卵巢癌的診斷和治療

1、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院卵巢癌的診斷和治療婦產(chǎn)科黃惠芳卵巢癌發(fā)病率在女性生殖道惡性腫瘤中占第3位，但死亡率居首位。近20年來，在卵巢癌臨床處理方面有三大進(jìn)展，即手術(shù)病理分期、最大限度的減瘤手術(shù)及鉑類和紫杉醇配伍的聯(lián)合化療，使卵巢癌患者的5年生存率已由70年代的35%左右上升到90年代的50%。盡管如此，卵巢癌現(xiàn)仍無法作到早期診斷，70%80%就診時(shí)已屬晚期，傳統(tǒng)的手術(shù)，化療和放療常常難以治愈。即使暫時(shí)緩解和無進(jìn)展生存期延長(zhǎng)，但約60%

2、以上的患者最終將復(fù)發(fā)。卵巢癌仍然是婦科腫瘤醫(yī)師所面臨的最大挑戰(zhàn)。概述就世界范圍而言，卵巢癌在最為常見的惡性腫瘤中位于第七位。在美國(guó)，卵巢癌是婦女中第四個(gè)最為常見的惡性腫瘤，也是死于婦科惡性腫瘤的首要原因。在婦女的一生中發(fā)生卵巢癌的危險(xiǎn)機(jī)率約為170，或?yàn)?.4%。卵巢上皮癌在年輕的婦女中較為少見，但在40歲以后發(fā)病率開始上升，6065歲是發(fā)病的高峰，此后發(fā)病率又開始下降。卵巢上皮癌的發(fā)病也有地域性的特點(diǎn)，在北美是卵巢癌的高發(fā)區(qū)，而在日本

3、和一些發(fā)展中國(guó)家卵巢癌的發(fā)病則較低。1、發(fā)病率一、流行病學(xué)2危險(xiǎn)因素卵巢癌的發(fā)病原因目前仍不清楚，但下列一些因素可以增加或減少卵巢癌發(fā)病的危險(xiǎn)。增加卵巢癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素：年齡大于40歲，白種人，不育，有子宮內(nèi)膜癌或乳腺癌的歷史，或有卵巢癌的家族史。降低卵巢癌的發(fā)病危險(xiǎn)因素：分娩，口服避孕藥，哺乳，輸卵管結(jié)扎和子宮切除。3家族史卵巢癌家族史以及其他惡性腫瘤，例如乳腺癌，內(nèi)膜癌和結(jié)腸癌的家族史與卵巢癌發(fā)病的關(guān)系近來有很多研究報(bào)告。并發(fā)現(xiàn)卵巢

4、癌家族史，尤其是遺傳性卵巢癌綜合癥(HOCS)與卵巢癌的發(fā)病有密切的關(guān)系。在婦女的一生中發(fā)生卵巢癌的危險(xiǎn)機(jī)率約為170，或?yàn)?.4%。如果有一個(gè)一級(jí)親屬患有卵巢癌，發(fā)生卵巢癌的危險(xiǎn)機(jī)率將增加至5%，二個(gè)一級(jí)親屬患有卵巢癌，其危險(xiǎn)機(jī)率將增加至7%。如果是遺傳性卵巢癌綜合癥(HOCS)家族中的成員，其危險(xiǎn)機(jī)率將增加至20%一59%。最近的研究還發(fā)現(xiàn)，BRCAl基因表達(dá)與遺傳性卵巢癌綜合癥(HOCS)有密切的相關(guān)性。，而且BRCAI基因已用于

5、卵巢癌高危人群的篩查。二、組織病理學(xué)上皮性卵巢癌來自卵巢表面的生發(fā)上皮，該上皮與腹腔間皮連續(xù)，代表一種變異的間皮。由于卵巢生發(fā)上皮具有多極化分化的特點(diǎn)，因此卵巢上皮癌的組織病理學(xué)也較為復(fù)雜。卵巢上皮癌的組織病理學(xué)分類如下:1漿液性卵巢癌，5移行細(xì)胞癌2粘液性卵巢癌，6未分化癌3子宮內(nèi)膜樣癌，7混合性上皮癌4透明細(xì)胞癌根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度還應(yīng)將上皮性卵巢癌進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)，Gl為高分化，G2為中分化，G3為低分化或未分化。三、臨床表現(xiàn)1、

6、腹脹和盆腹部包塊：最常見癥狀。當(dāng)早期盆腹部包塊不大時(shí)，患者不易察覺。包塊較大或有腹水時(shí)，可有腹脹感，有時(shí)也會(huì)有腹痛。當(dāng)大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移嚴(yán)重而成餅塊狀時(shí)，可在上腹腔觸及浮球感或大包塊。當(dāng)盆腔或腹腔有種植轉(zhuǎn)移，或體位使包塊牽引周圍器官或腫瘤扭轉(zhuǎn)時(shí)，就會(huì)有腹痛。2、腹水：是卵巢癌較為常見的體征，不少患者是因?yàn)楦顾a(chǎn)生的一系列癥狀才來就診。晚期患者，尤堪是有大網(wǎng)膜餅的患者。腹水量很大，可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹脹。有時(shí)還伴有胸水，發(fā)生率約為10%，有一部分胸水可

7、能為梅格斯綜合征所至。3、晚期卵巢癌可有低燒，食欲不振，惡心，嘔吐，便秘和腹瀉等胃腸道癥狀，有時(shí)還伴有氣短和尿頻等壓迫癥狀。一部分患者還可出現(xiàn)消瘦，體重減輕甚至惡液質(zhì)。4、陰道不規(guī)則出血或月經(jīng)不調(diào)是偶見的癥狀，出血的原因有以下可能功能性腫瘤，上皮性腫瘤間質(zhì)組織產(chǎn)生雌激素使子宮內(nèi)膜增生同時(shí)合并子宮原發(fā)癌卵巢癌轉(zhuǎn)移至子宮，宮頸或陰道。四、診斷(一)診斷的依據(jù)1、年齡在5060歲的圍經(jīng)期婦女，不育史，及子宮內(nèi)膜癌或乳腺癌的歷史，或有卵巢癌的家

8、族史等；青少年盆腔包塊與年齡關(guān)系:年齡20歲，60%生殖細(xì)胞腫瘤年齡15歲，25%為惡性生殖細(xì)胞腫瘤年齡10歲，84%為惡性生殖細(xì)胞腫瘤這些對(duì)診斷均是重要的線索。2、腹脹，腹痛及胃腸不適雖不特異，但它是卵巢癌最為常見的癥狀。早期卵巢癌患者也可無任何癥狀。3、盆腹腔包塊：尤其是襄實(shí)性或?qū)嵭?，不?guī)則，固定的腫塊，體積大于6CM，這是卵巢癌最重要的體征。在體檢時(shí)應(yīng)格外注意。4、子宮直腸窩結(jié)節(jié)：卵巢癌的轉(zhuǎn)移多發(fā)生在卵巢腫瘤附近的腹膜上，最為常見

9、的部位是子宮直腸窩，形成子宮直腸窩結(jié)節(jié)或包塊。這種結(jié)節(jié)或包塊，一般較硬，而且固定，邊界不規(guī)則。子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔結(jié)核有時(shí)也會(huì)有子宮直腸窩結(jié)節(jié)，臨床需要鑒別。5.腹水：腹水是診斷卵巢癌重要的線索之一。有些卵巢癌病例原發(fā)瘤不大時(shí)，即可產(chǎn)生大量腹水，腹水可為淡黃色，也可為血性。因腹水過多，不能一次放盡，使盆腹腔包塊不易摸清。由于腹水增長(zhǎng)較快，加之腫瘤不大，使盆腔檢查有可能漏診，結(jié)核性腹膜炎和子宮內(nèi)膜異位癥有時(shí)也可伴有腹水，這種情況臨床上很難

10、鑒別。(二)輔助診斷方法1、腫瘤標(biāo)記。CA125是目前認(rèn)為對(duì)卵巢上皮癌較為敏感的腫標(biāo)記，陽性率可達(dá)80%90%，但其特異性不夠強(qiáng)，某些良性婦科疾病或其他類型的腹腔內(nèi)惡性腫瘤也可使血清CAI25水平升高。例如。盆腔結(jié)核，子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔炎，卵巢生殖細(xì)胞腫瘤或卵巢轉(zhuǎn)移癌有時(shí)也可伴有血清CAI25升高，但是上述這些情況中，CAl25的值升高幅度較小。因此，血清CAI25用于卵巢癌的診斷，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，進(jìn)行綜合分析，CAl25對(duì)卵巢漿液

11、性癌較為敏感，但對(duì)卵巢粘液性癌敏感性較差，陽性率僅為50%一60%。這時(shí)需結(jié)合其他的腫瘤標(biāo)記：如Cal99CEA.AFPHCGNSELDH類固醇激素:E2、P、TMIS抑制素（inhibin）FRP等，進(jìn)行多種腫瘤標(biāo)記聯(lián)合檢測(cè)，這對(duì)卵巢癌的診斷很有意義。2、影像學(xué)檢查。超聲檢查在卵巢癌的診斷上具有重要的意義。超聲檢查對(duì)測(cè)定卵巢的外形，大小，輪廓及性質(zhì)均比較準(zhǔn)確，加上它使用方便，價(jià)格低廉，又可反復(fù)操作，不受放射線的威脅等優(yōu)點(diǎn)，格外倍受青睬

12、。近年來，隨著超聲技術(shù)和儀器設(shè)備不斷發(fā)展，陰道超聲和Doppler超聲逐步應(yīng)用于臨床，這樣便大大提高了超聲檢查在卵巢癌的診斷上的準(zhǔn)確性，CT和MRI檢查在卵巢癌的診斷上也很有價(jià)值。它們不但能提供清晰的圖像，而且還能顯示腫瘤與周圍器官的解剖關(guān)系，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)很有幫助。3、腹水細(xì)胞學(xué)檢查。腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)判斷腫瘤的良惡性和進(jìn)行分期均有重要的意義。卵巢癌的轉(zhuǎn)移途徑主要是腹腔內(nèi)播散，即使是早期卵巢癌，也可在腹水細(xì)胞學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，

13、卵巢癌細(xì)胞學(xué)陽性率可達(dá)60%。但是，腹水細(xì)胞學(xué)檢查陰性，不能除外卵巢癌。4、腹腔鏡檢查。對(duì)可疑的病例，腹腔鏡檢查在直視下可以立即明確診斷，同時(shí)還可進(jìn)行活檢。明確組織學(xué)診斷對(duì)鑒別原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌很有幫助，腹腔鏡檢查還可確定卵巢癌的轉(zhuǎn)移范圍，特別是橫膈部位的轉(zhuǎn)移，腹腔鏡檢查視診比開腹檢查更為清楚，對(duì)卵巢癌的正確分期很有幫助。手術(shù)是卵巢惡性腫瘤最主要的治療手段之。卵巢惡性腫瘤的手術(shù)目的有三大類:1、診斷性手術(shù):術(shù)中取活檢獲得病理診斷。明確腫瘤分

14、期。評(píng)價(jià)治療的效果。2、治療性手術(shù)，首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡量徹底切除腫瘤。3、姑息性手術(shù)，解除患者癥狀，改善生活質(zhì)量。五、卵巢癌的手術(shù)治療卵巢惡性腫瘤的手術(shù)目的、范圍和操作應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型、臨床分期以及病人之具體情況而有所不同。近年來，有關(guān)卵巢惡性腫瘤的手術(shù)治療研究主要集中在早期卵巢癌的手術(shù)，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的意義，間隙性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，保留生育功能手術(shù)和二次探查術(shù)等方面。出現(xiàn)了一些新觀點(diǎn)，新概念，便

15、卵巢惡性腫瘤的手術(shù)更加具體，更加明確。(一)全面確定分期探查手術(shù)(Comprehensivestaginglaparotomy)這個(gè)手術(shù)是早期卵巢癌的基本術(shù)式，包括:腹部縱切口(從恥骨聯(lián)合至臍上4橫指)，應(yīng)保證腹腔內(nèi)有足夠顯露和視野，上腹部器官和腹膜后淋巴結(jié)能仔細(xì)探查。全面盆腹腔探查。腹腔細(xì)胞學(xué)(腹水，或盆腔、結(jié)腸側(cè)溝、上腹部之沖洗液)。大網(wǎng)膜切除全子宮和雙附件切除(卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎)仔細(xì)探查及活檢(粘連、結(jié)扎及可疑部位，特別是結(jié)腸側(cè)

16、溝、膈肌和腸系膜等)盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除(腸系膜下動(dòng)脈水平)全面分期探查術(shù)是近年來提出的新的手術(shù)名稱，適合于早期(臨床Ⅰ期，Ⅱ期)卵巢癌，主要的目的是準(zhǔn)確分期。眾所周知，卵巢癌的FIGO分期是建立在手術(shù)探查和病理診斷基礎(chǔ)上的手術(shù)分期，是全世界統(tǒng)一的判斷病理早晚和估價(jià)預(yù)后的指標(biāo)。分期不同，治療效果和預(yù)后有極大的差別。FIGOI期卵巢癌患者5年存活率為60%90%，而Ⅲ，Ⅳ期患者5年存活率為2.423%。另外，在尋找有效治療方法和方案

17、時(shí)，其治療對(duì)象必須是同一FIGO期別治療效果才有可比性。否則，將嚴(yán)重影響對(duì)卵巢癌有效治療方案的探索。由此可見，獲得準(zhǔn)確的FIGO分期是治療卵巢癌最關(guān)鍵的一環(huán)。然而，卵巢癌準(zhǔn)確分期的重要意義。并未得到普遍的重視，往往只是根據(jù)開腹后粗略的探查結(jié)果進(jìn)行分期，這樣就可能會(huì)遺留一些亞臨床的轉(zhuǎn)移。近20年來的大量臨床資料表明，一些術(shù)中大體檢查腫瘤局限在卵巢的卵巢惡性腫瘤，已有卵巢外的隱性轉(zhuǎn)移。McGowan等分析了291卵巢原發(fā)癌，發(fā)現(xiàn)46%的分期

18、是不準(zhǔn)確的，常偏低。美國(guó)婦科腫瘤協(xié)作組(GOG)曾對(duì)100例第一次手術(shù)診斷為Ⅰ期和Ⅱ期早期卵巢癌的患者再行第二次分期探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)需要期別提高者竟達(dá)31%，在這些患者中，約75%實(shí)際上是Ⅲ期卵巢癌。北京協(xié)和醫(yī)院等人的研究也表明，對(duì)術(shù)中大體檢查腫瘤局限在卵巢的卵巢上皮癌患者施行全面分期探查術(shù)，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為13.5%，這些患者也屬FIGOⅢ期。由此可見，對(duì)早期卵巢癌患者，應(yīng)按照FIGO的分期標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行手術(shù)及病理的全面細(xì)致檢查，才能得到準(zhǔn)

19、確的分期結(jié)果。全面分期探查術(shù)的另一個(gè)重要意義是指導(dǎo)術(shù)后的治療。這不僅對(duì)需要化療的患者有利，而且對(duì)不需要化療的患者更是重要。美國(guó)GOG對(duì)81例FIGOIA或IB高中分化的卵巢癌進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明:化療組5年生存率為94%，觀察組5年生存率為98%，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論為:對(duì)于預(yù)后好的早期卵巢癌患者，全面分期的手術(shù)已是較為充分的治療，術(shù)后不必再用化療。早期卵巢癌的術(shù)后化療僅用于具有高危因素，預(yù)后不良的患者。全

20、面分期探查術(shù)應(yīng)注意的問題:1、腹膜后淋巴結(jié)的探查和切除。腹膜后淋巴結(jié)是卵巢癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，即便探查時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤局限在卵巢，也可有10.7%18%的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9%，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.8%。此外，僅靠徒手觸診或選擇性的淋巴結(jié)活檢都可能會(huì)有遺漏，系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除術(shù)更為準(zhǔn)確，可靠。所以，包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)在內(nèi)的腹膜后淋巴結(jié)的探查和切除應(yīng)作為全面分期探查術(shù)的重要內(nèi)容。2、橫膈部位的探查。橫膈也是卵巢癌常見

21、的轉(zhuǎn)移部位，臨床Ⅰ期的卵巢癌也可有11%的橫膈轉(zhuǎn)移。由于早期卵巢癌橫膈轉(zhuǎn)移灶較小，大多為亞臨床狀態(tài)，加上橫膈位于腹腔的較深部位，探查很困難，只能靠徒手觸診，常不夠完全，準(zhǔn)確。如能補(bǔ)充細(xì)胞學(xué)刮片檢查，或術(shù)中使用腹腔鏡放大檢查，可能會(huì)提高橫膈探查的準(zhǔn)確性。3、腹腔液細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)中留取腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查是進(jìn)行全面分期探查術(shù)的重要內(nèi)容之一。Ⅰ期卵巢癌可有20%30%的腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽性。但是，也有一些研究的陽性率較低。充分沖

22、洗腹腔后，盡量收集較多的標(biāo)本，先加抗凝劑，再用固定液固定，離心后收集沉渣進(jìn)行檢查，有可能會(huì)提高陽性率。4、保留生育功能的手術(shù)。對(duì)于上皮性卵巢癌施行保留生育功能(保留子宮和對(duì)側(cè)附件)的手術(shù)仍有一些爭(zhēng)論，但是，對(duì)未生育的年輕婦女發(fā)生卵巢癌后，尤其是早期卵巢癌，確實(shí)應(yīng)考慮保留生育功能，般認(rèn)為，對(duì)于上皮性卵巢癌施行保留生育功能(保留于宮和對(duì)側(cè)附件)的手術(shù)應(yīng)是謹(jǐn)慎和嚴(yán)格選擇的，必須具備以下條件方可施行:(1)患者年輕，渴望生育(2)Ia期(3)細(xì)

23、胞分化好(G1)或交界性瘤(4)對(duì)側(cè)卵巢外觀正常、活檢陰性(5)腹水細(xì)胞學(xué)陰性(6)高危區(qū)域(子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)探查及活檢均陰性)(7)有隨診條件(8)完成生育后視情況再行手術(shù)切除子宮及對(duì)側(cè)附件但對(duì)卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，不論期別早晚，只要對(duì)側(cè)卵巢和子宮無腫瘤侵及，均應(yīng)施行保留生育功能的手術(shù)。對(duì)交界性腫瘤和惡性程度較低的性索間質(zhì)腫瘤，保留生育功能的手術(shù)也是安全可行的。(二)再分期手術(shù)(restaginglap

24、arotomy)這是在充分理解全面分期探查術(shù)的意義后提出的一個(gè)新的手術(shù)名稱，是指首次手術(shù)未進(jìn)行確定分期，未做腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，亦未用藥，而施行的全面探查和完成準(zhǔn)確分期的手術(shù)。通常是在急診手術(shù)(如卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn))，或由于認(rèn)識(shí)和技術(shù)原因，只做了腫瘤切除或附件切除之后，再次進(jìn)行的手術(shù)，手術(shù)的內(nèi)容和步驟與全面分期探查術(shù)完全一樣。如已經(jīng)給予了化療，則不能稱為再分期，而屬于第二次剖腹手術(shù)。(三)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cyteductivesurgeryDeb

25、ulking）盡管幾十年來，婦科腫瘤學(xué)家堅(jiān)持不懈的努力尋找早期診斷卵巢癌的方法，但是大部分患者在診斷時(shí)已是FlGOⅢ期或Ⅳ期卵巢癌，這些患者常伴有大量腹水和盆腹腔包塊。在剖腹探查時(shí)，要想完全切除肉眼所見的腫瘤常常相當(dāng)困難。對(duì)于這樣的患者，分期是顯而易見的，己不再是重要的問題，外科大夫面臨的問題，我能將腫瘤切除多少手術(shù)的徹底性會(huì)怎樣腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是指盡量大努力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移瘤，使殘余癌灶〈2cm。主要適合于晚期卵巢上皮性癌，晚期性索

26、間質(zhì)腫瘤等。其手術(shù)方法和(或)范圍是:足夠大的直切口腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查全子宮雙附件或盆腔腫物切除，卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎從橫結(jié)腸下緣切除大網(wǎng)膜，注意肝、脾區(qū)轉(zhuǎn)移并切除隔肌、結(jié)腸側(cè)溝、盆壁腹膜、腸系膜及子宮直腸陷凹轉(zhuǎn)移灶切除及多點(diǎn)活檢肝、脾轉(zhuǎn)移處理腹主動(dòng)脈旁及盆腔淋巴結(jié)切除闌尾切除及腸道轉(zhuǎn)移處理對(duì)于絕大多數(shù)人類實(shí)體瘤來說，只有將所有的腫瘤徹底切盡，手術(shù)才有意義。但是對(duì)卵巢癌來說，即使腫瘤不能被徹底切除，只要將腫瘤體積盡可能縮減，手術(shù)就

27、有意義。這點(diǎn)已被理論和實(shí)踐充分證明。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)在理論上的意義Griffiths等人已做了很好的解釋，主要是對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)和細(xì)胞毒性化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷的影響。目前認(rèn)為，人類實(shí)體性腫瘤的生長(zhǎng)和退化是遵循岡伯茲(Gompertzian)的模型進(jìn)行的，也就是說，腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)速率隨著腫瘤本身體積的增大而下降，這主要是由于血供和營(yíng)養(yǎng)的相對(duì)缺乏所導(dǎo)致。此外，大塊狀的腫瘤中含有較多的靜止期或非增殖期的細(xì)胞，這對(duì)化療很不利。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)在理

28、論上最重要的意義直接反映在殘余腫瘤結(jié)節(jié)對(duì)化療的敏感性上。大塊的腫瘤切除去除了血供差的腫瘤，這些腫瘤對(duì)化療是不敏感的。另外，根據(jù)岡伯茲的模型，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可導(dǎo)致大量的靜止期細(xì)胞轉(zhuǎn)向活躍的分裂期，以此來增加化療的敏感性。Griffiths等人的研究還表明，體積在0.lmg一5mg之間的小的腫瘤種植結(jié)節(jié)中100%的腫瘤細(xì)胞處在活躍的分裂期。近期的研究發(fā)現(xiàn)，化療耐受的產(chǎn)生是由于腫瘤細(xì)胞自發(fā)突變轉(zhuǎn)向藥物耐受型細(xì)胞所導(dǎo)致。隨著腫瘤體積和細(xì)胞數(shù)量的

29、增加，突變和藥物耐受細(xì)胞集落形成的機(jī)率也隨之增加。因此，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)在理論上另一個(gè)重要意義是它可去除己經(jīng)形成的耐藥細(xì)胞集落，同時(shí)還可以減少新的耐藥細(xì)胞產(chǎn)生。一些研究還揭示，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)主要的意義在于手術(shù)切除了大塊腫瘤，剩下較小的腫瘤依靠術(shù)后化療來消滅。如果手術(shù)能將lkg的腫瘤縮減為1g，這就代表著將腫瘤細(xì)胞數(shù)從109減至106。當(dāng)然，這樣徹底的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)常常很難達(dá)到。即使能做到，腫瘤細(xì)胞在化療期間也還會(huì)再次生長(zhǎng)。從這一點(diǎn)來看，腫

30、瘤細(xì)胞減滅術(shù)僅對(duì)手術(shù)將肉眼所見的腫瘤全部切盡，殘余瘤小于1克的患者才有意義。在臨床上，卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的意義是不言而喻的。但是，訖今為止還未見與此相關(guān)的前瞻性臨床隨機(jī)化研究報(bào)告。美國(guó)的GOG曾經(jīng)想做這項(xiàng)工作，但后來因?yàn)閷?duì)照組的病例較少未能實(shí)現(xiàn)。這從另一方面也反映了腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)于卵巢癌來說是多么重要。卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的臨床意義主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1解除患者的癥狀，改善生活質(zhì)量。對(duì)于晚期卵巢癌患者，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)切除了大塊腫

31、瘤，解除了大量腹水產(chǎn)生的來源，不僅改善了患者的癥狀，而且還去除了腸梗阻的潛在危險(xiǎn)，同時(shí)也減少了因腫瘤生長(zhǎng)對(duì)代謝造成的影響，有助于患者維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。2增強(qiáng)術(shù)后化療的效果。在理論上，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)術(shù)后化療的影響已得到很好的闡述。臨床上Matthew等人的研究也對(duì)此進(jìn)行了很好的論證，他們分析了近10年來的有關(guān)文章12篇，發(fā)現(xiàn)滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后患者對(duì)化療的完全緩解率達(dá)43%，而不滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后患者對(duì)化療的完全緩解率僅為24%

32、。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的徹底性直接影響術(shù)后化療的效果。3改善患者的預(yù)后，這是卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)最重要的臨床意義。有關(guān)這方面的研究很多，Matthew等人分析了近10年來的有關(guān)文章，得出的結(jié)論是，經(jīng)過滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，患者的疾病緩解期(progression一freeinterval)平均可達(dá)31個(gè)月，生存期可達(dá)36個(gè)月而不滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，患者的疾病緩解期僅平均為13個(gè)月，生存期也僅為16個(gè)月。最有說服力的研究是最近Hoskin

33、s等人報(bào)告的GOG二項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，對(duì)于FIGOⅢ期卵巢癌，在腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，無肉眼可見殘余瘤者，4年生存率為60%殘余瘤2cm，4年生存率小于20%。結(jié)論是，滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(殘余瘤2cm，無論手術(shù)多大，均不能改善患者的預(yù)后。在這個(gè)研究的基礎(chǔ)上，美國(guó)國(guó)立健康研究院(NIH)發(fā)表了有關(guān)卵巢癌合理治療的聲明，文中指出最大限度的腫瘤細(xì)胞減滅是非常重要的，因?yàn)槲⑿〉臍堄嗔雠c改善患者的預(yù)后密切相關(guān)。(四)中間性(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

34、（Intervalcytedution）對(duì)于絕大部分卵巢癌患者，要想進(jìn)行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，將殘余瘤縮減為2cm的患者預(yù)后差，怎樣對(duì)他們進(jìn)行合理的治療是婦科腫瘤醫(yī)生面臨的又一個(gè)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為了解決這一間題，對(duì)于某些估計(jì)難以切凈或基本切凈的晚期卵巢癌病例，先用3一5個(gè)療程化療，然后再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，這就是所謂的“中間性”(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。這種手術(shù)能否促使減滅術(shù)之成功能否對(duì)治療有利能否改善患者的預(yù)后這些都是近年來大家比較關(guān)心，而

35、且引起很多爭(zhēng)議的問題。歐洲癌癥治療研究協(xié)作組(ETC)最近對(duì)中間性(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)在晚期卵巢癌中的治療價(jià)值進(jìn)行了大規(guī)模的前瞻性臨床隨機(jī)化對(duì)照研究。他們對(duì)晚期卵巢癌先用3個(gè)療程的順鉑十環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療，然后一組病人進(jìn)行中間性(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，另一組病人不做手術(shù)，然后再繼續(xù)完成另外3個(gè)療程的順鉑十環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，做過中間性(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者預(yù)后較好，疾病緩解期為18個(gè)月(對(duì)照組為1

36、3個(gè)月)總生存期為26個(gè)月(對(duì)照組為20個(gè)月)。北京協(xié)和醫(yī)院也對(duì)中間性(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)進(jìn)行了初步研究，結(jié)果提示這種手術(shù)可促使減滅術(shù)之成功，提高腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的質(zhì)量，但并不改善患者的預(yù)后，也有一些研究顯示中間性(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)日后化療不利，患者容易產(chǎn)生耐藥，仍應(yīng)力爭(zhēng)盡早完成腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)?？傊?，中間性(或間歇性)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)卵巢癌的治療價(jià)值目前還不十分清楚，還需要進(jìn)行更深入的研究。(五)二次探查手術(shù)(Second

37、lookLaparotomy)定義：是指經(jīng)過滿意的、成功的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)一年內(nèi)，又施行了至少6個(gè)療程的化療，通過臨床物理學(xué)檢查及輔助或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)(包括CAl25等腫瘤標(biāo)記物檢測(cè))均無腫瘤復(fù)發(fā)跡象，而施行的再次剖腹探查術(shù)。目的：在于了解盆腹腔有無復(fù)發(fā)癌灶，作為進(jìn)一步監(jiān)測(cè)和治療之依據(jù)1.切除所見癌灶2.陰性發(fā)現(xiàn)，鞏固化療或停止化療。3.陽性發(fā)現(xiàn)，改變化療或治療方案?！岸健钡膬?nèi)容包括全面細(xì)致的探查與活檢，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)，多點(diǎn)活檢。這適于原

38、來晚期的卵巢上皮癌病例。對(duì)于交界性瘤、Ⅰ期上皮性癌、惡性生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤等可不作“二探”，這些腫瘤如在監(jiān)測(cè)下有復(fù)發(fā)可再行手術(shù)切除。價(jià)值：對(duì)“二探”的臨床價(jià)值，近年來也有較多的爭(zhēng)論。盡管普遍認(rèn)為，對(duì)晚期卵巢癌，“二探”的結(jié)果可用來指導(dǎo)今后的治療。但是，至今還沒有有關(guān)“二探”手術(shù)本身是否具有治療價(jià)值的前瞻性研究?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果支持二探和再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可改善卵巢癌患者總的生存率。雖然早先的資料提示二探并不提高卵巢癌患者的生存率，

39、但是這些研究并沒有使用新的二線化療藥物，例如Topotecan，Liposomaldoxubicin，Taxotere等。最近美國(guó)GOG的研究表明，對(duì)二探發(fā)現(xiàn)微小殘余瘤的患者給予腹腔泰素化療，可獲得65%的手術(shù)完全緩解。盡管緩解期還沒有最后確定，但這些研究提示對(duì)于某些患者，二探可能會(huì)有治療作用。尤其對(duì)于二探陰性隨后鞏固治療和二探發(fā)現(xiàn)微小殘余瘤隨后腹腔化療的患者，二探術(shù)的意義可能會(huì)更大些。另外，毫無疑問二探是評(píng)價(jià)化療效果最精確，最有效的方

40、法。二探的結(jié)果可有助于研究者在較短時(shí)間內(nèi)制定出新的有效化療方案，不需要等待到研究后的57年才能做出決策。獲得二探陰性的機(jī)率與首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的徹底性有關(guān)。不滿意的細(xì)胞減滅術(shù)后，二探陰性率為23%，而滿意的細(xì)胞減滅術(shù)后，二探陰性率可達(dá)50%。Ⅲ期卵巢癌患者首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)如能切除所有肉眼可見的腫瘤，二探陰性率可達(dá)70%以上。然而，二探陰性并不意味著治愈了卵巢癌。因?yàn)榧词乖僮屑?xì)的二探也會(huì)遺漏隱形的微小病變，有時(shí)卵巢癌也會(huì)轉(zhuǎn)移到腹腔以外的

41、部位，這些部位二探手術(shù)是無法發(fā)現(xiàn)的。大量的研究己證實(shí)，二探陰性的卵巢癌還會(huì)有50%的復(fù)發(fā)。與復(fù)發(fā)有關(guān)的因素是分期，組織學(xué)分級(jí)，首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘余瘤的大小等。一旦腫瘤復(fù)發(fā)，預(yù)后都很差，很少病人能夠治愈，在二探術(shù)中發(fā)現(xiàn)較大的殘余瘤，約80%的患者在術(shù)后36個(gè)月內(nèi)死亡。而二探為鏡下陽性者，預(yù)后都很好，5年生存可達(dá)70%。對(duì)于這一組病人，應(yīng)該格外重視，給予積極的治療。(六)各種類型和期別卵巢惡性腫瘤的手術(shù)選擇1、交界性瘤手術(shù)范圍視病人年齡

42、(包括生育狀況)及臨床分期而定。Ⅰa期：年輕有生育要求者，在子宮和對(duì)側(cè)卵巢無腫瘤侵犯同時(shí)無其他不育因素的情況下，可施行保留生育功能的手術(shù)：患側(cè)附件切除對(duì)側(cè)卵巢剖探腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查及多點(diǎn)活檢。、年齡大，或無生育要求，不論臨床期別如何，行全子宮雙附件切除大網(wǎng)膜闌尾切除腹膜后淋巴結(jié)切除。2、早期卵巢上皮性癌全面確定分期的剖腹手術(shù)，高度選擇的保留子宮及對(duì)側(cè)附件，如前述。3、晚期卵巢上皮癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。4、惡性生殖細(xì)胞腫瘤這類腫瘤多發(fā)于年輕

43、女性，主要有未成熟畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤和無性細(xì)胞瘤等，雖為惡性，但對(duì)化療敏感，且未成熟畸胎瘤可向良性逆轉(zhuǎn)，故治療結(jié)果有明顯改善。此外，這類腫瘤除無性細(xì)胞瘤(惡性程度較低)，其他多呈單側(cè)性。而復(fù)發(fā)多不在盆腔。鑒于上述特點(diǎn)，切除單側(cè)附件幾乎成為幼年、青年及有生育愿望患者的常規(guī)術(shù)式。保密生育功能的手術(shù)適應(yīng)證可不受期別的限制，對(duì)Ⅰ期患者只切除患者附件、大網(wǎng)膜及腹膜后淋巴結(jié)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者，如子宮和對(duì)側(cè)附件正常，可行患側(cè)附件切除、轉(zhuǎn)移灶切除、大網(wǎng)膜

44、及腹膜后淋巴結(jié)切除，保留子宮及對(duì)側(cè)卵巢。5、性索間質(zhì)腫瘤Ia期、年輕患者可行單側(cè)附件切除或確定分期手術(shù)。Ia、Ib及己完成生育計(jì)劃者行確定分期手術(shù)。lc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。6、復(fù)發(fā)瘤再次手術(shù)或再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)只對(duì)化療敏感的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的病例和孤立灶切除的病例有一定的療效。但對(duì)復(fù)發(fā)合并腸梗阻者，多數(shù)只能緩解癥狀(如解除腸梗阻)，不提高生存率。對(duì)于交界性瘤、惡性生殖細(xì)胞腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤之復(fù)發(fā)，應(yīng)積極再次手術(shù)切除，?？色@得良好結(jié)

45、果。六、卵巢癌手術(shù)的具體問題:1、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)者應(yīng)明確切除腫瘤或細(xì)胞減滅是卵巢惡性腫瘤治療首選的基本治療，樹立信心，不要輕易放棄手術(shù)機(jī)會(huì)。術(shù)者應(yīng)有熟練的婦科手術(shù)基礎(chǔ)，并應(yīng)掌握腹部外科和泌尿外科的處理原則和技術(shù)，或應(yīng)有有關(guān)科室協(xié)助?；颊叱嫔眢w檢查和化驗(yàn)外，特別注意胃腸道、泌尿系統(tǒng)檢查，以了解轉(zhuǎn)移情況。腸轉(zhuǎn)移頗為常見，要有腸道準(zhǔn)備，向家屬及本人交待病情和計(jì)劃，對(duì)腸切除或可能施行之造瘺術(shù)有足夠的理解和同意。卵巢癌手術(shù)大、情況復(fù)雜，應(yīng)配備20

46、00～3000ml或更多的血液。2、麻醉可用硬膜外麻醉，為了滿足上腹和盆腔平面的手術(shù)，以上、下兩點(diǎn)穿刺及置管為宜。也可用全麻。術(shù)中最好進(jìn)行中心靜脈壓及心、肺功能監(jiān)護(hù)。3、手術(shù)順序卵巢惡性腫瘤由于廣泛的盆腹腔轉(zhuǎn)移、種植和粘連，很難像子宮頸癌手術(shù)那樣經(jīng)典有序，有時(shí)只能由簡(jiǎn)即繁、從易至難。但大致的順序是:切開、探查→腹水、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查→上腹部處理、大網(wǎng)膜切除→盆腔腫物切除→腹膜后淋巴結(jié)清除→闌尾切除、腸道轉(zhuǎn)移處理→清理、清洗、放置引流

47、、關(guān)腹。4、盆腔腫塊切除這是手術(shù)的主要部分，也是難度大、出血多、費(fèi)時(shí)長(zhǎng)的一部分。若腫物與盆壁有空隙，可如通常的腹膜內(nèi)進(jìn)行解剖手術(shù):若腫物粘連固定與盆壁無空隙，則從骨盆漏斗韌帶或圓韌帶處打開腹膜，從腹膜外進(jìn)入，形如“卷地毯”樣游離腫物。兩側(cè)注意輸尿管和子宮血管；前面小心剝離膀胱漿膜后面注意直腸。要非常熟悉盆腔解剖，掌握手術(shù)步驟和操作技巧，避免副損傷。5大網(wǎng)膜切除網(wǎng)膜是卵巢癌擴(kuò)散的最常見部位，有時(shí)肉眼看似正常，病檢時(shí)仍能發(fā)現(xiàn)鏡下病灶，故應(yīng)切

48、除以減少腫瘤負(fù)荷，防止腹水發(fā)生。切除時(shí)應(yīng)從橫結(jié)腸下緣離斷，注意肝曲和脾曲，此處易于受累，手術(shù)困難，應(yīng)盡力切除。小網(wǎng)膜如無轉(zhuǎn)移，可不予處理。6，肝、脾及隔肌轉(zhuǎn)移肝、脾表面之細(xì)小種植結(jié)節(jié)，一般不需切除，賴以術(shù)后化療消滅之?？拷砻娴膶?shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移，如有可能可酌情手術(shù)，或待日后動(dòng)脈插管化療。膈肌上的細(xì)小結(jié)節(jié)也有賴于以后化療，切除大的轉(zhuǎn)移瘤要注意膈肌損傷，預(yù)防氣胸。7、腸轉(zhuǎn)移及闌尾處理晚期病例闌尾應(yīng)常規(guī)切除。腸轉(zhuǎn)移頗為常見，轉(zhuǎn)移灶一應(yīng)切除，二應(yīng)注意腸

49、損傷，但切除腸轉(zhuǎn)移是首要的，否則日后腸梗阻更為棘手。小的損傷可行修補(bǔ)，大的損傷或大塊腸轉(zhuǎn)移則只能行部分腸段切除吻合術(shù)，必要時(shí)作腸造瘺。8、腹膜后淋巴結(jié)清除卵巢癌有高達(dá)50%以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又是Ⅲ期的重要指標(biāo)，無論是分期手術(shù)抑或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，都強(qiáng)調(diào)腹膜后淋巴結(jié)清除。它包括盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除，后者要達(dá)到腹主動(dòng)脈分叉處上3∽4cm，即腸系膜下動(dòng)脈分支水平。9引流關(guān)腹前從陰道殘端放置引流很重要，一則可以于術(shù)后觀察出

50、血情況，二則可以減少液體潴留，減少感染、預(yù)防淋巴囊腫之發(fā)生。術(shù)后3天左右，引流量很少時(shí)即可拔出。先前常于術(shù)中放置腹腔導(dǎo)管，以備術(shù)后化療用，現(xiàn)多主張單針穿刺而不留置導(dǎo)管。10術(shù)后處理原則上與一般盆腔大手術(shù)相同，卵巢癌手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意生命體征。引流是重要的指標(biāo)，要保持其通暢。如行腸道手術(shù)，術(shù)后應(yīng)予禁食及胃腸減壓。結(jié)腸造瘺者應(yīng)減壓至瘺口開放，腸吻合者亦應(yīng)持續(xù)至腸蠕動(dòng)恢復(fù)和排氣正常，一般需5一7天。有膀恍修補(bǔ)者，膀恍引流

51、要到2周以后方可撤除。抗生素可酌情給予。當(dāng)減壓管和引流管全部取走后，即應(yīng)鼓勵(lì)患者離床活動(dòng)，促進(jìn)身體恢復(fù)。七、卵巢癌的化療(一)早期卵巢癌的化療早期卵巢癌是指FIGOⅠ，Ⅱ期卵巢癌。大量的臨床資料表明，Ⅰa期分化好的早期卵巢癌患者，90%以上可長(zhǎng)期無瘤存活，而且不需要輔助化療。但是有高危因素的患者，3040%有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，2530%在首次手術(shù)后5年內(nèi)死亡?！邦A(yù)后好”的早期卵巢癌是指FIGOⅠa期，高分化的卵巢癌。與復(fù)發(fā)有關(guān)的高危因素包括:

52、(1)包膜破裂（5）透明細(xì)胞癌；(2)腫瘤表面生長(zhǎng)(6)腹腔沖洗液陽性(3)低分化(G3)(7)卵巢癌外轉(zhuǎn)移。(4)與周圍組織粘連；因此，目前將早期卵巢癌分為兩大類，一類為低度危險(xiǎn)的早期卵巢癌(IA、ⅠB期，高、中度分化)，另一類高度危險(xiǎn)的早期卵巢癌:(ⅠA2、ⅠB2、IC和Ⅱ期，低度分化透明細(xì)胞癌)。早期卵巢癌化療的隨機(jī)研究有:1.OvarianCancerStudyGroupGynecologicOncologyGroupStudi

53、es:19761986.2.OvarianCancerStudyGroupGynecologicOncologyGroupprotocol7601.3.OvarianCancerStudyGroupGynecologicOncologyGroupprotocol7602卵巢癌研究組和婦科腫瘤研究組(OCSGGOGprotocol)7601號(hào)研究:將Ⅰ期低度危險(xiǎn)卵巢癌81例隨機(jī)分為兩組：OCSG和GOG另一項(xiàng)研究(7602號(hào))：將高度危險(xiǎn)

54、Ⅰ期，Ⅱ期卵巢癌141例隨機(jī)分為兩組:1.分期探查術(shù)可明確哪類病人需要化療，哪類病人不需要化療。2.預(yù)后好的早期卵巢癌，經(jīng)過全面分期探查術(shù)后，可不用輔助化療。3.高?；颊?，馬法蘭和P32治療可獲得相同的治療效果，P32使用簡(jiǎn)單，毒性較少。4.透明細(xì)胞癌患者預(yù)后差，40%的復(fù)發(fā)為透明細(xì)胞癌。OSCGGOG7601和7602的研究結(jié)果提示:在這些早期研究的基礎(chǔ)上，GOG又進(jìn)行了進(jìn)一步的研究（GOG95）。該研究將204例經(jīng)過全面分期探查術(shù)(

55、Comprehensivestaginglaparotomy)具有高危因素的早期卵巢癌分為兩組:盡管在生存率方面，兩組并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，但是PC組具有較好的疾病緩解期，而且使用方便，并發(fā)癥少。GOG推薦PC方案應(yīng)作為早期卵巢癌化療的首選方案。最近，美國(guó)又進(jìn)行了GOG#175研究。該研究目的是比較泰素(175mgm2)與卡鉑(AUC7.5)聯(lián)合化療與PC方案治療早期卵巢癌的價(jià)值，研究正在進(jìn)行中。除了GOG的研究外，歐洲很多腫瘤中心也對(duì)早

56、期卵巢癌的化療進(jìn)行了研究。其中較有影響的是意大利婦科腫瘤協(xié)作組的研究。共有278例早期卵巢癌患者進(jìn)入該項(xiàng)研究，研究分兩部分進(jìn)行。第一部分第二部分Nwegian　RadiumInstiute也對(duì)早期卵巢癌化療隨機(jī)研究研究結(jié)論:順鉑化療應(yīng)作為早期卵巢癌術(shù)后首選的治療。根據(jù)上述的研究結(jié)果，可對(duì)早期卵巢癌的化療小結(jié)如下：全面分期探查術(shù)是早期卵巢癌首選的基本治療，以此來確定哪些患者需要化療，哪些患者不需要化療。盡管放療，32P腹腔灌注，烷化劑等均

57、可用于術(shù)后化療，但以鉑類為主的聯(lián)合化療是首選的輔助治療。聯(lián)合化療是否比單獨(dú)使用順鉑或卡鉑好輔助治療是否能明顯提高生存率仍沒有明確結(jié)論。歐洲正在進(jìn)行的全面分期探查術(shù)術(shù)后不用任何治療的觀察，及美國(guó)GOG的DDPTaxol的研究結(jié)果將會(huì)對(duì)早期卵巢癌的化療作出明確的結(jié)論。(二)晚期卵巢癌的化療卵巢癌對(duì)化療屬中度敏感，對(duì)鉑類藥物聯(lián)合化療有70－80％的反應(yīng)率。但大部分腫瘤都會(huì)產(chǎn)生耐藥，20－30％的患者對(duì)化療無反應(yīng)。三十年來卵巢癌的化療經(jīng)歷了三個(gè)

58、里程碑的時(shí)代，即70年代的烷化劑，80年代的順鉑類藥物和90年代的紫杉醇。卵巢癌的一線治療:目前國(guó)內(nèi)仍以順鉑十環(huán)磷酰胺(PC)和順鉑阿霉素環(huán)磷酰胺(PAC)為主要的一線方案。但在國(guó)外，則以泰素＋順鉑，泰素十卡鉑或泰素每周療法為主要的一線方案。美國(guó)GOG111研究結(jié)果表明:泰素順鉑與泰素環(huán)磷酰胺比較使復(fù)發(fā)率下降28％死亡率下降３４％。而歐洲OV10研究結(jié)果也表明:泰素順鉑化療使卵巢癌的復(fù)發(fā)率下降34％。因此，泰素順鉑聯(lián)合化療推薦為卵巢癌首

59、選的一線化療方案。但是，泰素順鉑方案比順鉑環(huán)磷酰胺毒性反應(yīng)大，主要為腎毒性，神經(jīng)毒性，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛。為了解決這個(gè)問題，GOG又進(jìn)行了158#研究。該研究目的是比較卡鉑泰素與順鉑泰素的療效及毒性作用。GOG158#研究結(jié)論:卡鉑泰素與順鉑泰素具有相同的療效。泰素3小時(shí)滴注與24小時(shí)滴注具有相同的效果。對(duì)手術(shù)滿意的Ⅲ期卵巢癌二探手術(shù)(SLS)不影響無瘤生存(RFS)?？ㄣK泰素優(yōu)于順鉑泰素，因?yàn)樗子诮o藥，毒副作用輕，病人易接受。在GOG1

60、58#研究的基礎(chǔ)上，卡鉑的應(yīng)用得到廣泛的支持，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)及Advanced　OvarianCancerTrialGroup都支持卡鉑用于卵巢癌。卡鉑副反應(yīng)低，可用于門診化療，提高病人的生活質(zhì)量。泰素加卡鉑己成為卵巢癌化療的基礎(chǔ)方案。紫杉醇(泰素)是90年代出現(xiàn)的卵巢癌有效化療藥物。新近的藥代動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，紫杉醇的藥代動(dòng)力學(xué)模型是非線型的，藥物的血漿濃度并不一定與投藥劑量相關(guān)。延長(zhǎng)或反復(fù)的泰素治療可增加其療效。Fenn

61、elly等人的研究表明，使用較低劑量的泰素進(jìn)行每周化療，可維持泰素血漿濃度高于0.OlumolL，但又低于0.05umolL，這樣的血藥濃度既能維持有效的抗腫瘤作用，又不會(huì)引起太重的骨髓抑制，較為理想。泰素的每周化療。泰素每周化療的理論基礎(chǔ):1泰素每周方案能在血中保持有效的濃度但低于骨髓抑制的濃度(0.Ol0.05umolL)。2最新的研究發(fā)現(xiàn)泰素有獨(dú)立于其微管作用的細(xì)胞凋亡及抗血管形成作用，此作用與藥物的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。3增加藥物強(qiáng)度減

62、少間隙期可能增加腫瘤細(xì)胞的殺滅作用。有關(guān)泰素周療的臨床研究近年來十分活躍，在1999年10月意大利羅馬的國(guó)際婦科腫瘤雙年會(huì)上，北歐SwedishFinnishOvarianCancerStudyGroup比較了泰素周療與泰素3周療法作為卵巢癌二線化療的療效及毒副作用，該研究將200例患者隨機(jī)分為二組:A組:泰素67mgm23hrswB組:泰素2OOmgm23hrsq3w。預(yù)后危險(xiǎn)因素在二組間很好匹配，平均觀察期限27個(gè)月。208例資料可

63、用來評(píng)價(jià)療效，205例資料可用來評(píng)價(jià)毒副作用。結(jié)果表明，泰素周療與泰素3周療法作為卵巢癌二線化療均有相似的療效，但周療的毒副作用明顯減輕。中國(guó)婦科腫瘤協(xié)作組最近也在進(jìn)行著泰素十卡鉑每周化療與泰素十卡鉑3周化療治療卵巢癌的臨床隨機(jī)化對(duì)照研究，明年將會(huì)有一個(gè)明確的結(jié)果。(三)復(fù)發(fā)卵巢癌的化療卵巢癌是實(shí)體瘤中對(duì)化療較為敏感的腫瘤之一，如果接受正規(guī)的以鉑類藥物和紫杉醇為基礎(chǔ)的化療，80%以上的患者有可能產(chǎn)生有效反應(yīng)。然而，絕大多數(shù)晚期卵巢癌容易