卵巢癌課件

1、卵巢癌,概述,卵巢惡性腫瘤的發(fā)病率,卵巢惡性腫瘤的發(fā)病率，在女性常見的惡性腫瘤中所占的百分率為2.4 ～5.6%。在女性生殖道癌瘤中占第三位，次于宮頸癌和宮體癌。1980年北京市8個醫(yī)院的統(tǒng)計材料中，卵巢惡性腫瘤占生殖道腫瘤的22.9%。 近年來，由于對宮頸癌及宮體癌的防治取得了一定的成效，而有關卵巢癌防治方面的收效相對比較小，所以在婦女生殖道癌瘤中，卵巢癌是死亡原因最高的一種腫瘤。卵巢惡性腫瘤中，各組織類型所占的比例不論是國內或是

2、國外的資料，均以上皮性卵巢癌最為多見。,卵巢惡性腫瘤的轉移,卵巢惡性腫瘤是易于轉移而廣泛播散的腫瘤，在就診時70%的病例已屬晚期。(一)卵巢惡性腫瘤的轉移1.盆、腹腔直接種植播散: 卵巢惡性腫瘤，特別是卵巢上皮癌脫落或游離的癌細胞常常出現(xiàn)在腹水或腹腔沖洗液中。在Ⅰ期及Ⅱ期病例中有近30 %的腹水或腹腔沖洗液陽性，有時外觀看去腫瘤包膜可能是完整的。這種游浮細胞還可通過橫隔的淋巴管道從腹腔進入胸腔。

3、 卵巢惡性腫瘤在盆、腹腔內種植播散和轉移相當廣 泛，所有的腹膜。腸系膜、腸漿膜以及其他臟器的腹面包膜都可受累。,卵巢惡性腫瘤的轉移,（1）子宮及附件： 在卵巢上皮性癌有16～18%伴有子宮轉移，而惡性生殖細胞腫瘤中，子宮受累的機會較少，甚至復發(fā)病例亦較少在盆腔和子宮。 上皮性癌特別是漿液性癌，雙側性達60%，即使在對側卵巢外觀正常時，也可有2～18%的陽性率。在惡性生殖細胞腫瘤中

4、，除無性細胞瘤外雙側性的機會不足5%。 卵巢癌的浸潤性生長，常造成子宮和雙附件形成渾然一體的局面，全子宮和雙附件切除是腫瘤減滅術的基本內容。 在早期病例，探查或行對側卵巢楔形切除（或冰凍病理檢查）是常規(guī)步驟。,卵巢惡性腫瘤的轉移,（2）腹膜： 廣大面積的盆、腹腔腹膜及臟器漿膜都可被轉移，特別是橫隔、結腸側溝、腸系膜腸漿膜、膀胱漿膜及子宮直腸窩。這種種植和播散的癌灶呈細小顆粒狀或結節(jié)狀，或

5、大小不等的團塊，亦有形成厚厚的“鎧甲狀”。廣泛的腹膜種植是腹水的主要來源。 卵巢惡性腫瘤有50%的橫隔轉移率，隨期別的上升而增加。橫隔轉移可于術中觸摸到，可及密布如麻的顆粒或結節(jié)，有時不如此明確，故有主張術前腹腔鏡檢查，或行橫隔涂片細胞學檢查以增加其陽性檢出率。,卵巢惡性腫瘤的轉移,3）腸道: 腸轉移常見且后果嚴重，腸轉移及繼發(fā)而至的腸梗阻是卵巢惡性腫瘤患者死亡的主要原因。 以大腸最為多見，多為

6、盆腔癌瘤的直接侵犯，尤以直腸、乙狀結腸為最，占95.2%。 腸梗阻是腸轉移最終也是最嚴重的結果，腸梗阻的發(fā)生主要與分期、手術腫瘤的殘留灶、彌漫性轉移形式有關。 小腸梗阻占51.9%大腸梗阻占33%。 闌尾:發(fā)生率報的差異較大，Ⅰ期及Ⅱ期病例無轉移，目前多主張Ⅰ期及Ⅱ期可以不切闌尾。,卵巢惡性腫瘤的轉移,（4）肝、脾： 肝、脾表面常用細小的種植結節(jié)，有時在橫結腸的肝曲和脾曲有癌瘤轉移塊并與肝脾粘連，或向肝脾侵入

7、。 北京協(xié)和醫(yī)院15年的回顧性研究證實，肝轉移占同期病例的6.9%。（5）大網(wǎng)膜： 卵巢惡性腫瘤特別是上皮癌有很高大網(wǎng)膜轉移率，約為23 ～71%,。有時大網(wǎng)膜外觀正常而鏡檢已有轉移癌。大網(wǎng)膜轉移還形成了腹腔轉移的“中間站”。大量癌瘤轉移至大網(wǎng)膜可形成巨大的團餅，有的可達10公斤，是腹水的重要來源，也使病人腹脹、腹痛及沉重感，并影響腹腔化療。,卵巢惡性腫瘤的轉移,2.腹腔外轉移：（1）腹膜后淋巴結轉移： 1

8、）引流途徑:淋巴轉移是卵巢惡性腫瘤的重要擴散途徑（三條）。a上行線路:從卵巢門走出4～10條集合淋巴管，沿卵巢蒂、骨盆漏斗韌帶上行，橫跨輸尿管、髂外或髂總血管，直至腎下級，注入腰淋巴結或腹主動脈旁淋巴結。b下行路線：即卵巢一部分集合淋巴管可沿闊韌帶走向盆壁，進入髂內、髂外、髂間及髂總淋巴結（上下行同時） c 沿圓韌帶引流至髂外尾部及腹股溝淋巴結。（少見）,卵巢惡性腫瘤的轉移,2）轉移規(guī)律： a淋巴轉移率高：卵巢癌總的淋巴轉移

9、率高達50 ～ 60%； b上下行轉移幾乎相當; c原發(fā)左側＞右側，約10:13）影響因素： 期別：隨期別上升而增加； 分化程度:未分化癌高達50%、 組織學類型: 漿液性最高（ 26 ～ 66% ），粘液性最低（ 3 ～ 33% ），其他位于其間； 腫瘤碩大、腹膜或橫隔有轉移； 惡性生殖細胞腫瘤，特別是無性細胞瘤有很高的、早期腹主動脈淋巴結轉移；,卵巢惡性腫瘤的轉移,淋巴結轉移與預后：有淋巴轉移的

10、預后不良，故表明手術時仔細探查并清除淋巴結的重要性；5）淋巴轉移的發(fā)現(xiàn)和確定;淋巴造影(準確率為83.3%)、放射免疫掃描顯像亦有很好的敏感性和定向性；最好的辦法是活檢，術中系統(tǒng)地進行盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除，可全面了解淋巴結的情況，做到確切的分期。,卵巢惡性腫瘤的轉移,（2）其他腹腔外轉移： 比較少見，多為血行播散所致。 卵巢癌合并胸水以漿液性癌多見，占82.4%。絕大部分伴有橫隔轉移，雙側胸水的瘤細胞陽

11、性率為90%，單側胸水絕大多數(shù)為右側，占85.7%，單側胸水不一定是胸腔轉移，瘤細胞陽性率只14.3%，胸水也并非均是肺轉移所致。 隨著卵巢癌患者生存期的延長，腦、肺甚至皮膚等部位少見轉移也有相繼報道。,卵巢惡性腫瘤的分期,（二）國際婦產(chǎn)科學會（FIGO）分期 2000年Ⅰ期 病變局限于卵巢 Ⅰa期 病變局限于一側卵巢，包膜完整，表面無腫瘤、無腹水 Ⅰb期 病變局

12、限于雙側卵巢，包膜完整，表面無腫瘤、無腹水 Ⅰc期 Ⅰa或Ⅰb病變已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔沖洗液中找到惡 性細胞Ⅱ期 病變累及一或雙側卵巢，伴盆腔轉移 Ⅱa期 病變擴展或轉移至子宮或卵管 Ⅱb期 病變擴展至其他盆腔組織 Ⅱc期 Ⅱa或Ⅱb期病變，腫瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔沖洗液 中找到惡性細胞Ⅲ期

13、 病變累及一側或雙側卵巢，伴盆腔以外種植或腹膜后淋巴結或腹股溝淋巴結轉移，肝淺表轉移屬于Ⅲ期 Ⅲa期 病變大體所見局限于盆腔，淋巴結陰性，但腹腔腹膜面有鏡下種植 Ⅲb期 腹腔腹膜種植直徑＜2cm，淋巴結陰性； Ⅲc期 腹腔腹膜種植直徑＞2cm，或伴有腹膜后或腹股溝淋巴結轉移Ⅳ期 遠處轉移，胸水存在時需找到惡性細胞；肝轉移需累及肝實質；注Ⅰc或 Ⅱc，如細胞學陽性，應注明

14、是腹水還是腹腔沖洗液；如包膜破裂，應注明是自然破裂還是手術時操作破裂,卵巢惡性腫瘤的轉移和分期的重要性,（三）卵巢惡性腫瘤轉移及分期的重要性 腫瘤的分期是依照其生物學行為特點、病程進展規(guī)律、治療和預后諸因素而制定的。卵巢癌的FIGO 分期不但是評估病期和預后的依據(jù)，更重要的是合理地選擇治療方案、比較各種治療方法和效果的不可缺少、不可模糊的內容。治療對象要在同一分期，其結果才有可比性。,卵巢惡性腫瘤的轉移和分期的重要性

15、,手術時應進行全面細致的探查腹腔內轉移腫瘤的大小腹膜后淋巴結轉移及清除術,卵巢惡性腫瘤的診斷,診斷:一.癥狀：卵巢腫瘤早期無特異性癥狀，常于婦檢發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水，癥狀的輕重取決于1.腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度；2.腫瘤的組織學類型；3.有無并發(fā)癥；二.體征: 三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內硬結節(jié)，腫塊多為雙側，實性或半實性，表面凹凸不平，不活動，常伴有腹水。有時腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大

16、淋巴結。,卵巢惡性腫瘤的診斷,三.輔助檢查：1.影像學檢查:B超、腹部平片、CT檢查；2.腫瘤標記物:(1)CA125:80%卵巢上皮癌患者高于正常，90%以上患者CA125水平的高低對與病情緩解或惡化相一致，可用于病情監(jiān)測；（2）AFP:對卵巢內胚竇瘤有特異性價值，對未成熟畸胎瘤、混合性無性細胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義。（3）HCG:對于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。（4）性激素：顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激

17、素。漿液性、粘液性或勃勒納瘤有時也有一定量的雌激素。,卵巢惡性腫瘤的診斷,3.腹腔鏡檢查:4.細胞學檢查,卵巢惡性腫瘤的診斷,加強高危人群的監(jiān)測和篩查，提高早期診斷率高危人群:1.BRCA1和BRCA2突變攜帶著；2.乳腺癌/卵巢癌家族中的成員；3.或者只有乳腺癌家族史，但是乳腺癌發(fā)病早的婦女；推薦應用CA125和TVS進行篩查。,卵巢惡性腫瘤的治療,治療：手術是最主要的治療手段之一，手術目的有三大類1.診斷性手術:主要目

18、的是術中取得活檢獲得病理診斷，明確腫瘤分期，評價治療效果；2.治療性手術：其目的是盡量徹底切除腫瘤；3.姑息性手術：主要目的為解除患者癥狀，改善生活質量。對早期（臨床ⅠⅡ期）卵巢癌均應進行全面的分期探查術或再分期手術，主要目的是準確分期，這對判斷預后、指導術后治療均有重要意義。對卵巢生殖細胞惡性腫瘤，不論期別早晚均應行保留生育功能手術。腫瘤細胞減滅術主要適合于晚期卵巢癌。,卵巢惡性腫瘤的治療,初始治療:a.剖腹探查/全子宮

19、/雙側附件切除術，同時進行全面分期；或單側附件切除術（如患者要求生育，經(jīng)全面分期術后適用于所有分化程度的腫瘤局限于一側卵巢Ⅰ期患者）b.如果是臨床Ⅱ Ⅲ 或Ⅳ期，行腫瘤細胞減滅術。 腫瘤細胞減滅術是指盡最大努力切除原發(fā)灶及一切轉移瘤，使殘余病灶＜1cm。c.不適合手術的大塊腫瘤型Ⅲ /Ⅳ期患者經(jīng)細針穿刺等方法取得活檢組織病理學診斷（或在臨床高度懷疑卵巢癌時，腹水穿刺細胞學病理診斷陽性）后，可考慮先行新輔助化療，再行

20、初始的間歇性細胞減滅術。,卵巢惡性腫瘤的治療,新輔助化療:是指明確卵巢癌在施行手術之前給予患者一定療程的化療，使腫瘤縮小，提高手術徹底性，并改善患者的一般情況，減少手術所致并發(fā)癥的機會。間隔性（中間性）細胞減滅術：是指對于某些估計難以切凈或基本切凈的晚期卵巢癌病例，先用３－５個療程化療，再進行腫瘤細胞減滅術。,卵巢惡性腫瘤的治療,既往手術切除充分且分期全面：ⅠＡ或ⅠＢ：Ｇ１ｇ觀察，監(jiān)測隨訪；　　　　　　 Ｇ２ 觀察或靜脈用

21、紫衫類／卡鉑３－６個周期，監(jiān)測隨訪；　　　　　 ?。牵?靜脈用紫衫類／卡鉑３－６個周期，監(jiān)測隨訪；既往手術不徹底和/或分期不全面（1.存留子宮、2.存留附件3.大網(wǎng)膜未切除、4分期記錄不全面、5有可能切除的殘留腫瘤病灶）疑為ⅠＡ或ⅠＢ期，Ｇ１：分期手術；疑為ⅠＡ或ⅠＢ期，Ｇ2：如考慮觀察，分期手術； 疑似有殘余病

22、灶，完成手術分期； 疑似無殘余病灶，6個周期化療或完成手術分期；疑為ⅠＡ或ⅠＢ期，Ｇ3 Ⅰ C期：疑似有殘余病灶，完成手術分期；

23、 疑似無殘余病灶，6個周期化療或完成手術分期； Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期 疑似殘余病灶仍可切除，細胞減滅術； 疑似殘余病灶無法切除，總共化療6-8個周期，3-6個周期化療后考

24、 慮完成手術，術后再予化療。,卵巢惡性腫瘤的治療,病理分期 初始化療/初始輔助治療ⅠＡ或ⅠＢ：Ｇ１ 觀察，監(jiān)測隨訪；　　　　?。牵?觀察或靜脈用紫衫類／卡鉑３－６個周期，監(jiān)測隨訪；　　　　?。牵?靜脈用紫衫類／卡鉑３－６個周期，監(jiān)測隨訪；ⅠC期，Ｇ1Ｇ２或Ｇ3 靜脈用紫衫類／卡鉑３－６個周期，監(jiān)測隨訪；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期: 對于細胞減滅術后無大塊殘留病灶的患者

25、給予腹腔化療或靜脈用紫衫類／卡鉑３－６個周期（Ⅰ類），根據(jù)治療反應和可切除性有選擇地在一些病例中完成手術?！姷诙屋o助治療,第二次輔助治療,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期初始治療后: 臨床完全緩解（無疾病的客觀證據(jù)，即體格檢查陰性、CA125檢測陰性、CT檢查陰性且淋巴結小于1cm）：觀察或臨床試驗或緩解后紫杉醇治療（2B類）→監(jiān)測隨訪； 部分緩解或進展 →見持續(xù)腫瘤或復發(fā)的治療。,完全緩解的Ⅰ～Ⅳ期監(jiān)測/隨訪,每2～4個月隨訪一

26、次，共2年，然后每3-6個月隨訪1次，共3年；5年后每年隨訪1次。如首次確診是CA125或其他腫瘤標記物有升高，則每次隨訪時復查。如有指征，行血常規(guī)和生化檢查包括盆腔檢查在內的體格檢查根據(jù)臨床指征行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET(2B類)如有指征，行胸片檢查對未曾進行家族史評價者，考慮實施評價；,臨床完全緩解的Ⅰ～Ⅳ,CA125上升，

27、 既往未化療或臨床復發(fā)， ↘ ↗ 見初始治療既往未化療 影像學檢查: 根據(jù)臨床指征， 行胸部/腹部/臨床復發(fā)，→ 盆腔CT、MRI、 →見持續(xù)腫瘤或復發(fā)的治療既

28、往化療過 PET-CT或PET CA125持續(xù)升高，↗ ↘延遲治療直至臨床 ↑既往未化療 復發(fā)（2B類）或立即按 復發(fā) 腫瘤治療或臨床試驗,持續(xù)或復發(fā)腫瘤的治療,重視卵巢癌的病情

29、監(jiān)測，正確處理卵巢癌的復發(fā),持續(xù)或復發(fā)腫瘤的治療,初始化療中疾病進展穩(wěn)定或持續(xù) →臨床試驗或僅支持治療或復發(fā)治療o,q完全緩解，但停止化療后＜6個月復發(fā)部分緩解的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期→ 臨床試驗或復發(fā)治療o,q或觀察（2B類）完全緩解，且停止化療后＞6個月復發(fā)→病灶可切除或局灶復發(fā)→考 慮再次細胞減滅術→臨床試驗或初次復發(fā)首選鉑類為基礎的聯(lián)合化療o,q （ 1類）或復發(fā)治療。o：患者如接受連續(xù)2種治療方案，疾病仍繼續(xù)

30、進展，無臨床受益證據(jù)，則從追加治療中獲益的可能性減小，此時應主要根據(jù)個人情況考慮給予臨床試驗、僅支持治療或追加治療。q:可以接受的復發(fā)治療方案,初次手術原則,通常，對于懷疑有惡性腫瘤的患者行腹部縱切口（從恥骨聯(lián)合至臍上4橫指）。通過冰凍切片進行的術中病理評估可能有助于患者的處理。需對原發(fā)和殘余病灶的范圍進行量化，并載入手術記錄。腫瘤明顯局限于單側卵巢或盆腔的卵巢癌1.進腹后，吸取腹水或腹腔沖洗液送腹腔細胞學檢查；2.檢視全部腹

31、膜表面，任何疑有腫瘤轉移灶的腹膜表面或粘連處均需行選擇性切除或活檢。如無可疑區(qū)域，需對盆腔、結腸側溝、膈下腹膜面進行隨機腹膜活檢（膈下腹膜面巴氏涂片染色也是一個可以接受的替代方法）；3.術中應行全子宮和雙附件切除，并盡最大努力保證切除時腫瘤包膜的完整性。4.有保留生育要求者，在經(jīng)選擇的患者中可考慮僅行患側附件切除術。全面分期手術仍需進行，以排除可能存在的隱匿性晚期疾病。5.大網(wǎng)膜切除；6.腹主動脈旁淋巴結切：自下腔靜脈和腹主動脈

32、兩側剝除淋巴組織至少到腸系膜下動脈水平，最好達腎血管水平。7.應切除盆腔淋巴結，尤其是切除覆蓋髂外血管和髂內血管及其間的淋巴組織，從前閉孔區(qū)域到閉孔神經(jīng)，和覆蓋髂總血管表面及前側面的淋巴組織。,初次手術原則,腫瘤累及上腹部的卵巢癌患者 應進行以下步驟的手術，以期實現(xiàn)最大程度的腫瘤細胞減滅術。殘留腫瘤直徑＜1cm.定義為滿意的細胞減滅術；應盡最大努力切除所有可見病灶。1.進腹后，吸取腹水或腹腔沖洗液送腹腔細胞學檢查；對

33、于有明顯卵巢外病灶的患者，腹水和/或腹腔沖洗液標本的細胞學檢測結果不能改變分期或者處理；2.全子宮和雙附件切除；3.所有受累網(wǎng)膜切除；4.如有可能，所有可疑和/或增大的淋巴結均應切除。5.盆腔外轉移結節(jié)≤2cm(估計ⅢB期)的患者應當行如前述的雙側盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術。6.為了達到滿意的細胞減滅術（各期），可考慮下列手術: 根治性盆腔臟器切除術、 腸切除術、 膈面或其他腹膜表面剝除、脾臟切除術、 肝臟部分切除術、

34、膽囊切除術、胃部分切除術、膀胱部分切除術、 輸尿管膀胱吻合術、 胰體尾切除術,初次手術原則,特殊情況:1.對于Ⅰ期腫瘤，可以考慮使用微創(chuàng)技術，由有經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)生在些有選擇的病例中進行，特別是對于在預防性卵巢切除術中偶然發(fā)現(xiàn)卵巢癌的病例。2.某些明顯為早期和/或低危腫瘤（ 惡性生殖細胞腫瘤、低度惡性潛能的卵巢腫瘤，早期浸潤性上皮腫瘤或性索間質腫瘤）的患者，如果希望保留生育功能，可以考慮患側附件切除。3.原發(fā)性浸潤性粘液性

35、卵巢腫瘤很少見，所以要很仔細地行上、下消化道檢查，以排除原發(fā)于消化道的隱匿腫瘤轉移至卵巢的情況；4.對所有粘液性卵巢腫瘤患者均需行闌尾切除術，對所有上皮性惡性腫瘤可疑闌尾轉移受累的患者均應考慮行闌尾切除術。5. 浸潤性上皮性卵巢癌或腹膜癌患者，如細胞減滅術后殘瘤負荷減小，應該考慮行腹腔化療。,初次手術原則,輔助的姑息性手術治療：以下方法可能適用于一些有選擇的病例：腹腔穿刺引流術胸腔穿刺術/胸膜粘連術輸尿管內支架/腎造口術

36、解除腸梗阻的手術治療胃造口置管血管通路裝置腹腔/胸腔留置導管小腸支架電視輔助胸腔鏡,卵巢上皮性癌,發(fā)病特點：發(fā)病率高，占卵巢原發(fā)性惡性腫瘤的85～90%。病因:一.家族史及遺傳因素：高危因素：1.乳腺癌-卵巢癌綜合征，此綜合征與抑癌基因BRCA1和BRCA2突變有關。2.LynchⅡ型綜合征：該綜合征是由于DNA錯配修復基因的遺傳突變所引起。,卵巢上皮性癌,二.初潮和絕經(jīng)年齡三.生殖及內分泌因素:妊娠次數(shù)、口服避孕藥

37、飲食：高蛋白、高動物脂肪？有待證實電離輻射,卵巢上皮性癌,病理類型: 漿液性癌、黏液性癌、子宮內膜樣癌、透明細胞樣癌、移行細胞癌、混合型上皮細胞癌、鱗狀細胞癌、未分化癌及不能分類腺癌等。 上皮性癌的篩查：普通人群患卵巢癌的終身危險度為2%，而高危人群則高達11-65%對高危人群應定期篩查，推薦陰道超聲和CA125檢測。,卵巢上皮性癌,診斷: 病史、年齡（60-64歲）、癥狀、體征 腫瘤標記物：CA125，CA199、CE

38、A，后兩個對黏液性腺癌表達高。 病理學證據(jù)：腹腔鏡檢查及活檢、腹水或腹腔沖洗液,卵巢上皮性癌,鑒別診斷： 1. 結核性腹膜炎 2. 轉移性卵巢癌 3. 子宮內膜異位癥 4.盆腔結締組織炎 5.生殖道以外腫瘤,卵巢上皮性癌,治療：手術為主，化療為輔，必要時輔以放療和生物治療。一.全面分期探查手術,卵巢惡性腫瘤的治療,接受初始化療的患者應進行如下監(jiān)測隨訪：1.至少每1-2個周期行1次盆腔檢查2.如