卵巢癌一線化療

1、卵巢癌一線化療卵巢癌一線化療一，大家下午好，大會主席魏老師好，很高興能有這樣一個機會讓我來就卵巢癌一線化療的問題，和大家一起共同學習。實際上卵巢癌本身的一線化療可能大家都會，都知道，但是圍繞這個問題，實際上有很多的方面，今天因為時間還比較充裕，我們圍繞這些方面，做一些簡單的闡述。二，實際上在討論卵巢癌的一線化療之前，我們對卵巢種類的大概分類應(yīng)該做個復(fù)習，首先就是上皮性腫瘤。那么在上皮性腫瘤里，像漿液性、粘液性和子宮內(nèi)膜樣是比較常見的，比

2、較麻煩的就是透明細胞癌。那么在臨床中大家都有所體會，漿液性的腫瘤是最多見的。三，再一種腫瘤就是性腺間質(zhì)腫瘤，其中顆粒細胞瘤大家是很熟悉，也比較常見，老年人可能多一些，實際上比上皮性腫瘤還稍微少一點。四，再一種就是生殖細胞腫瘤，我們最常見的就是內(nèi)胚竇瘤，像無性細胞瘤、未成熟型畸胎瘤。那么在卵巢腫瘤有了具體分類以后，我們才能進一步的去闡述有關(guān)化療的問題。五，所以前面所講的就說卵巢腫瘤的分類我們做一個小小的總結(jié)，就說上皮性腫瘤最常見的就是漿液

3、性的、粘液性的、子宮內(nèi)膜樣的，最麻煩的就是透明細胞瘤。性腺間質(zhì)細胞最常見的是顆粒細胞瘤。生殖細胞腫瘤像我們講的內(nèi)胚竇瘤、無性細胞瘤、未成熟型畸胎瘤。六，那么我們先就上皮性腫瘤的問題做一些討論，首先大家對上皮性腫瘤的了解還是比較深的，它的發(fā)病率并不是最高的，但是它的病死率是首位，它可以說是臭名昭著，因為卵巢癌治療起來是很困難的。當然近期上皮性卵巢癌的治療已經(jīng)形成了一個具體的模式：手術(shù)病理分期、腫瘤細胞減滅術(shù)以及以鉑為基礎(chǔ)的全身的化療，三位

4、一體的治療，雖然這樣的治療模式的形成，但我們婦科腫瘤醫(yī)生目前面臨的困難依然是這個，經(jīng)常有婦科醫(yī)生講的三個70%，在我們面前擺著，首先是發(fā)現(xiàn)比較晚，70~80%的人發(fā)現(xiàn)的時候是晚期；再一個70~80%的人五年以后可能都會因為這個病去世，所以五年生存率一般是30~40%，當然有些醫(yī)院好一些50%，現(xiàn)在我們醫(yī)院最近統(tǒng)計是40%多，實際上還是沒有過半數(shù)；再一個就是晚期的卵巢癌的患者70~80%都要復(fù)發(fā)。這是一個非常困難的腫瘤。七，那么卵巢癌主要

5、的治療過程實際上晚期的患者是主要的治療群體，它以種植性轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移作為主要的轉(zhuǎn)移方式，在疾病工作的體現(xiàn)是很明顯的。大家可以回憶，在卵巢癌轉(zhuǎn)移過程中，真正上來肺轉(zhuǎn)移的并不是很多見，反而是盆腔種植轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移比較多見。八，所以我們現(xiàn)在卵巢癌的治療是以腫瘤細胞減滅術(shù)，盡量的去做，盡量我去做減瘤，以至于使我的化療負荷盡量的減低，更希望它能達到緩解根治的效果。那么在我們治療過程中就發(fā)現(xiàn)卵巢癌對于化療的敏感程度基本還是中度以上的敏感，而且近期可

6、以迅速達到緩解，我們經(jīng)常在臨床中看到一些病人，他在經(jīng)過一兩次化療以后，他就非常高興，其實這個時候，我們醫(yī)生還懸著半顆心，知道后期的路并不好走，但是當時給他的感覺是效果非常好，從腹水、到盆腹腔的包塊，在化療以后甚至做減瘤，很好，但是實際上它的結(jié)局可能是耐藥。當然在臨床中發(fā)現(xiàn)有原發(fā)耐藥的，因為在過程中6個、8個都擋下去了，所以耐藥是很容易發(fā)生的，耐藥機制目前并不是很清楚。九，所以卵巢癌的上皮性腫瘤的治療主要的難點是早期發(fā)現(xiàn)，剛才廖教授也講到

7、這個早期診斷，實際上早期診斷，預(yù)防是疾病的最高境界，那么早期診斷是我們最好的治療，就是說也是比較好的一個方式，當然在最后不得已而為之的晚期的情況。所以早期診斷是我們所有人、所有醫(yī)生所渴望的，但是就是因為卵巢癌的病因和發(fā)病過程不能很好的去掌握，所以早期診斷非常困難。再者就是缺乏敏感的腫瘤標記物，包括現(xiàn)在的CAA藥物，包括我們現(xiàn)在生殖細胞的腫瘤，它并不是對腫瘤的狀態(tài)有一個百分百的體現(xiàn)，因為有時候困難50%左右早期都不可能去表現(xiàn)的，所以以至于

8、造成早期診斷是很困難的。那么再者就是晚期患者，我們講Ⅲ期以后的卵巢患者復(fù)發(fā)率是很高的，70~80%。它復(fù)發(fā)以后就牽扯到以后化療的問題，所以在不斷的化療、不斷的出現(xiàn)耐藥，可能到最后病人所有的藥都不管用，而最后引起死亡，是這樣一個狀況，這樣治療起來是非常困難的，所以往往卵巢癌病人很高興謝謝你的時候，你心里可能不是像他那樣開心，你知道可能后面等著他的是什么。十，那么卵巢癌上皮癌整個的指征實際上很好理解，就是我們講ⅠC期以后，所有的患者都是適合

9、化療問題，脂質(zhì)體紫杉醇的說明書也講到如果你是紫杉醇過敏的話，是禁忌的，可是很多醫(yī)院對于過敏的紫杉醇用脂質(zhì)體的可以用，那么這個病人可能是蓖麻油過敏，但是這個就很難判斷，這個是我們臨床比較困難的一件事情。十八，助溶劑實際上也是一個革命化的進展，由此使紫杉醇可以用在臨床中，它一個提高紫杉醇的穩(wěn)定性，再一個降低肝的損害，但是帶來很多別的問題就是我們講的紫杉醇過敏問題的出現(xiàn)。實際上就紫杉醇這個藥來講，大家可能都有體會，每個醫(yī)院有每個醫(yī)院的不同，種

10、類、廠家都不同，但是無外乎是兩大類，你可以看到它的說明書，一個是人工萃取的，一個是人工半合成的，人工萃取的是完全取自于自然，它的很多雜質(zhì)是不可以控制的，人工半合成可以說是比較環(huán)保的，它的質(zhì)量和純度都可以受到保證，所以我們在用藥之前可以仔細去閱讀它的說明書，那就知道我用的紫杉醇是哪一類的，這樣做的心中有數(shù)。十九，紫杉醇真正嚴重的、我們比較怕的反應(yīng)是過敏問題，就是說我們講紫杉醇在進去的那一刻，造成的嚴重過敏，我們需要搶救。前不久我們醫(yī)院還搶

11、救過這樣的病人，這樣的話實際上在第一次應(yīng)用紫杉醇的時候我們所有醫(yī)生都有一個責任，可能都要旁邊候診，就要避免他出現(xiàn)問題、出現(xiàn)意外。再者實際上比較明顯除了骨髓抑制、肝腎功能、包括消化道癥狀以外，就是神經(jīng)毒的問題，我們講肢端麻木，病人講我像穿了靴子一樣，如果我們在化療過程中，以前我們大夫很忙，不太注重這些東西，但是現(xiàn)在病人，我們比較注重愛傷的觀點，就主張給一些止疼藥，尤其是首次化療的時候，他突然出現(xiàn)肌肉疼痛，那是非常難受的，要給些止疼藥幫他緩

12、解這個癥狀，骨髓抑制這些都是可控的，關(guān)鍵是過敏反應(yīng)，再一個突出的就是神經(jīng)毒和肌肉痛的問題。二十，那么剛才講的是我們常用的紫杉醇，多西紫杉醇實際上我們婦科不是常用，它實際上在消化道腫瘤比較多見，在我們中國賣的多西紫杉醇的說明書里，卵巢癌不是作為適應(yīng)癥的，所以在北京地區(qū)多西紫杉醇治療卵巢癌是自費，那么在很多外地的地方是公費，是可以報銷的，這是一個國家政策問題，它也來源于說明書，但大家只要記住一點，它也有紫杉醇過敏的問題，它實際上比較特異的問

13、題就是體液潴留，那就是說如果這個病人在你檢查過程中，做了一個腸吻合，如果我首選多西紫杉醇作為化療，它很可能造成一個吻合口瘺，所以這是大家一定要注意的問題，那就是體液潴留以后吻合口瘺愈合可能就差，水腫比較明顯，這是它比較獨特的一個問題，其他的差不多，副反應(yīng)都是差不多的。二十一，再一個就我們剛才提到的脂質(zhì)體紫杉醇，就是我們講的力撲素，現(xiàn)在有些醫(yī)院都在用，而且它進入了醫(yī)保。它實際上主要問題是脂質(zhì)體包裹紫杉醇，目的在于減少紫杉醇的副反應(yīng)，提高它

14、的靶向性，延長它的血藥濃度。但是它的禁忌就是說，如果你紫杉醇過敏也是禁忌癥，所以我看有些醫(yī)院也在用，如果上次紫杉醇過敏，我現(xiàn)在用脂質(zhì)體紫杉醇，實際上也在冒一個風險，假如他真正是紫杉醇過敏，他依然要過敏的，他要是因為蓖麻油過敏，那可能就闖過這一關(guān)，這是一個問題。再一個脂質(zhì)體紫杉醇有一個問題，就是很多人對脂質(zhì)體紫杉醇的不適來自于脂質(zhì)體本身，不是紫杉醇，然而這個在臨床中大家也可以觀察一下，病人有時候可能不適應(yīng)。但是總的來說，還是很不錯的，它又

15、多了一種劑型，我們臨床大夫又多了一種選擇，它用法用量都是相同的。二十二，還有一種，可以說是我們現(xiàn)在頂級的，叫白蛋白結(jié)合型，這種紫杉醇幾乎是不過敏的，除非你對白蛋白過敏，但是有關(guān)圍繞卵巢癌的文章不是太多，外國人用的也是剛剛上手，實際上它就是我們中國人的問題—昂貴，現(xiàn)在市面上也有，也有些人在用，藥量是可以很大，260mg／㎡。二十三，那么我們說除紫杉醇是一線的主打藥以外，還有就是鉑類，鉑類有好多種。自從鉑出現(xiàn)以后，我們婦科腫瘤就有了很多的希

16、望，很多腫瘤我們離不開鉑，鉑類的出現(xiàn)，實際上在我們婦科腫瘤，不光是卵巢癌，就占了一個非常重要的角色。二十四，它從六十年代發(fā)現(xiàn)，也經(jīng)歷了一個很長的時間，實際上我國在化療過程中，很多疾病也是以鉑為基礎(chǔ)主打的一個角色。二十五，首先我們講順鉑。順鉑雖然非常便宜，也非常好用，但是實際上它也有很多的問題，問題是它對于DNA的合成作用是非特異性的，實際上說出俗話它是一個雙刃劍，它不分好壞，它都有一個很強的殺傷的作用。二十六，所以在鉑類我們講順鉑過程中