腦梗死 醫(yī)學(xué)課件

1、病史匯報患者與2016年3月16日15點51分由中醫(yī)院轉(zhuǎn)入我科，代訴車禍致傷頭部術(shù)后3天，來時測BP134／80mmHgP86次／分R17次／分神志昏迷雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3mm對光反射存在。即送入搶救室給予平臥位頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢，吸氧3L／min外帶氣管插管距門齒距離約23cm且固定良好，外帶胃管通暢，外帶導(dǎo)尿管通暢尿量約800ml色清澄淡黃色。給予病人家屬心理護(hù)理緩解其緊張情緒，加被給予保暖。請腦外科會診，向家屬交代病情后由

2、醫(yī)護(hù)共同護(hù)送腦外科。學(xué)習(xí)內(nèi)容1了解顱腦損傷的定義及原因2熟悉顱腦損傷的分類及評分重型的標(biāo)準(zhǔn)3掌握腦梗塞的預(yù)防和輕微腦梗塞的注意事項概述定義：是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損，又稱缺血性腦卒中。分類：依據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將腦梗死分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死。二、常見病因高血壓吸煙糖尿病基礎(chǔ)心臟疾病高血脂癥飲食不當(dāng)其他三、病理生理腦組織對缺血、缺氧性損害非常敏感。腦血流中斷30

3、秒即發(fā)生腦代謝改變，1分鐘后神經(jīng)元功能活動停止，超過5分鐘即可造成腦組織梗死。腦血流再通超過治療時間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷。四、臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)好發(fā)年齡：多發(fā)生于40～60歲及以上的中老年人男性多于女性，常伴有高血壓。起?。憾嘣诎滋旎顒又校］^突然。臨床表現(xiàn)多樣，可有20種以上的臨床綜合征。癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好。無頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識障礙等。四、臨床表現(xiàn)腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小

4、、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無其他疾病，以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷、死亡。如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。常見的癥狀有：四、臨床表現(xiàn)(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運動性和(或)感覺性失語，甚至

5、昏迷。(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。五、分期急性腦梗死分為超早期（16小時內(nèi)）、急性期（12周）、恢復(fù)期（2周6個月）、后遺癥期（6個月以后）四個階段要特別重視超早期和急性期的治療，注意全身綜合綜合治療與個體化相結(jié)合，根據(jù)不同病因、不同病情采取不同措施。六、輔助檢查頭顱CT是最常用的檢查對超早期

6、缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。多數(shù)梗死灶發(fā)病后24小時CT不顯示密度變化，2448小時后逐漸出現(xiàn)與閉塞血管一致的低密度陰影。六、輔助檢查.腦MRI檢查能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。T1和T2弛豫時間延長，加權(quán)圖像上T1在病灶區(qū)呈低信號，T2呈高信號，腦MRI檢查能發(fā)現(xiàn)較小的梗死病灶，腦MRI彌散成像能反映新的梗死病變。MRI在缺血性腦梗死早期診斷和鑒別診斷的評價中已顯示出優(yōu)

7、勢，近年來超導(dǎo)高檔磁共振設(shè)備投入臨床應(yīng)用，基于平面回波(EPI)技術(shù)的磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)及血流灌注加權(quán)成像(PWI)的應(yīng)用，對腦梗死的早期診斷，甚至在急性腦梗死區(qū)血流灌注變化以及病理生理過程的相關(guān)性研究，都取得了一定進(jìn)展。六、輔助檢查其他腦電圖、腦脊液及腦血管造影無肯定的陽性發(fā)現(xiàn)。PET和SPECT通常在早期即可發(fā)現(xiàn)腦組織缺血變化。頸動脈Doppler可發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化斑塊。危險因素檢查七、診斷中年以上的高血壓及動脈粥樣硬化

8、患者，靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病，一至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，并能用某一動脈供血區(qū)功能損傷來解釋，考慮急性腦梗死可能，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷。八、治療盡早恢復(fù)腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)防治缺血性腦水腫預(yù)防和治療并發(fā)癥早期給予系統(tǒng)化和個體化康復(fù)治療特殊治療—超早期溶栓1、如果時間窗在三小時之內(nèi)，篩選患者標(biāo)準(zhǔn)，有溶栓適應(yīng)癥，且患者同意，可行靜脈及動脈內(nèi)溶栓。常用藥物為尿激酶和組織性型纖溶酶原激活劑。2、發(fā)病36小時的急性缺

9、血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。3、超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。九、預(yù)后腦梗死比腦出血的病死率低而致殘率高。隨年齡增長病死率明顯上升，平均病死率為25%左右(10%～47%)。常見死因是腦疝、多臟器衰竭、繼發(fā)感染及心肺功能不全。幸存者中病殘率亦較高，20%的幸存者在1～2年內(nèi)再次復(fù)發(fā)。9預(yù)防1.預(yù)防性治療對有明確的缺血性卒中危險因素，

10、如高血壓、糖尿病、心房纖顫和頸動脈狹窄等應(yīng)盡早進(jìn)行預(yù)防性治療。抗血小板藥阿司匹林50～100mgd、噻氯匹定250mgd，對腦卒中二級預(yù)防有肯定效果，推薦應(yīng)用；長期用藥中要有間斷期，出血傾向者慎用。2.針對可能的病因積極預(yù)防(1)對于高血壓患者，應(yīng)將血壓控制在一個合理水平。因為血壓過高，易使腦內(nèi)微血管瘤及粥樣硬化的小動脈破裂出血；而血壓過低，腦供血不全，微循環(huán)淤滯時，易形成腦梗死。所以應(yīng)防止引起血壓急驟降低，腦血流緩慢，血黏度增加，以及

11、血凝固性增高的各種因素。9預(yù)防(2)積極治療短暫性腦缺血發(fā)作。(3)講究精神心理衛(wèi)生，許多腦梗死的發(fā)作，都與情緒激動有關(guān)。(4)注意改變不良生活習(xí)慣，適度的體育活動有益健康。避免不良嗜好如吸煙、酗酒、暴飲、暴食。要以低脂肪低熱量，低鹽飲食為主，并要有足夠優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、維生素、纖維素及微量元素。飲食過飽不利于健康，霉變的食品、咸魚、冷食品，均不符合食品衛(wèi)生的要求，要禁食。(5)當(dāng)氣溫驟變，氣壓、溫度明顯變化時，由于中老年人特別是體弱多病者

12、，多半不適應(yīng)而患病，尤其是嚴(yán)寒和盛夏時老年人適應(yīng)能力差，免疫能力降低，發(fā)病率及死亡率均比平時高，所以要特別小心。(6)及時注意腦血管病的先兆，如突發(fā)的一側(cè)面部或上、下肢突然感到麻木，軟弱乏力，嘴歪，流口水；突然感到眩暈，搖晃不定；短暫的意識不清或嗜睡等。輕微腦梗塞的注意事項堅持用藥治療就是在一個較長的時間內(nèi)堅持可靠的中西藥合理并用的多靶點防治，因為腦梗塞復(fù)發(fā)率高，而且復(fù)發(fā)遠(yuǎn)重于初發(fā)，我國由于二級預(yù)防（改善癥狀，防止復(fù)發(fā)）工作做的不好，腦

13、梗塞復(fù)發(fā)率是國際平均水平10%的3倍，目前我國也針對于此特意撥款研發(fā)了我國首個著眼二級預(yù)防二次研發(fā)了一個現(xiàn)代中藥（天欣泰血栓心脈寧片），它是臨床主要應(yīng)用于治療腦梗塞（輕重度腦梗塞）的長效中藥，具有對腦梗塞形成主因血液和血管病變持續(xù)防治的作用，能夠為輕度腦梗塞患者創(chuàng)造一個良好的腦內(nèi)環(huán)境，能夠有效的防止動脈硬化粥樣斑塊形成，進(jìn)而防止血栓再次產(chǎn)生；并且能夠?qū)σ寻l(fā)生的病癥進(jìn)行多靶點治療，改善腦組織血氧供應(yīng)，防止病變發(fā)生以及進(jìn)展，是臨床治療腦梗塞

14、安全可靠的主要中成藥物之一。輕微腦梗塞的注意事項良好的飲食習(xí)慣過多食用高糖食物，可使血液粘稠度加重；飲食過咸可導(dǎo)致血液凝滯；吸煙、飲水過少、不吃早餐等生活習(xí)慣也可使血液粘稠度增高而誘發(fā)血栓形成。日常生活中應(yīng)保證足量飲水，睡前一杯水，起床一杯水。如有必要，半夜加一杯。（1）要增加膳食纖維和維生素C的食物，其中包括粗糧，蔬菜和水果。有些食物如洋蔥、大蒜、香菇、木耳、海帶、山楂、紫菜、淡茶、魔芋等食品有降脂作用。（2）平時宜吃清淡、細(xì)軟、含豐

15、富膳食纖維的食物，宜采用蒸、燉、熬、清炒、氽、熘、溫拌等烹調(diào)方法，不適宜煎、炸、爆炒、油淋、烤等方法。輕微腦梗塞的注意事項適當(dāng)參加體育鍛煉如慢跑，散步，柔軟體操，太極拳等體育鍛煉可增加血液中的高密度脂蛋白，對動脈粥樣硬化有極重要的防治作用。應(yīng)注意在體育鍛煉過程中防止意外，如摔跤、骨折、扭傷等。鍛煉時間及程度應(yīng)以不感到疲勞為度。保持情緒穩(wěn)定情緒過于緊張，可引起血管痙攣，血壓驟升，血液變稠，從而影響人體正常血液循環(huán)，誘發(fā)血栓形成或血管破裂。

16、而且健康的心態(tài)更利于腦梗塞病癥的恢復(fù)。輕微腦梗塞的注意事項1沉著冷靜狂喜暴怒憂郁悲哀恐懼和受驚都會誘發(fā)腦梗塞.穩(wěn)定情緒沉著冷靜保持心情平靜.不看場面緊張的電視電影也不宜參加喪事活動.因為在這樣的情景下會使中老年人心情緊張腎上腺素分泌增加血管收縮血壓升高誘發(fā)腦梗塞.2保持大便暢通大便干結(jié)排便用力使腹壓增高血管阻力增強(qiáng)血壓驟升可造成腦動脈破裂而發(fā)生腦梗塞.男性前列腺肥大時排尿困難既可引起患者緊張又可升高腹壓誘發(fā)腦梗塞.避免使用誘發(fā)或加重排尿

17、困難的藥物如鎮(zhèn)靜劑乙酷膽堿括抗劑(如阿托品山蓖旁堿）等多吃粗糧與多纖維的蔬菜水果多喝水以保持大便通暢.輕微腦梗塞的注意事項3兩低飲食即低脂低鹽飲食.攝人動物脂肪使血脂升高引起動脈粥樣硬化增加腦梗塞的可能性食鹽過多可引起水鈉儲留血壓升高長時間血壓升高可引起腦梗塞.4動靜結(jié)合堅持適度的鍛煉而不過量如散步做體操或打太極拳以增強(qiáng)體質(zhì)但不能進(jìn)行需要爆發(fā)力的活動如舉重引體向上搬運重物等以免發(fā)生腦梗塞.不宜過靜如長時期靜坐看書看電視缺少活動時間過久血