上消化道鎳鈦合金支架移位后的回收和重置

1、<p>　　上消化道鎳鈦合金支架移位后的回收和重置</p><p>　　作者：魏寧　李國均　祖茂衡　徐浩　顧玉明　張慶橋　許偉　崔艷峰　劉洪濤</p><p>　　【摘要】 目的 探討如何安全有效的取出或重置移位的上消化道鎳鈦合金支架。方法 本組采用自行研制的上消化道鎳鈦合金支架取出器共進(jìn)行了17例，18例次移位的上消化道鎳鈦合金支架的回收或重置。結(jié)果 本組使用自行研制上消化道鎳

2、鈦合金支架取出器共重置食管上段支架4例次，取出支架2例次；重置中段支架3例次；重置食管下段支架5例次，取出支架2例次；重置十二指腸支架2例次。所有上消化道鎳鈦合金支架的取出或重置操作均未出現(xiàn)上消化道大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 采用自行研制的上消化道鎳鈦合金支架取出器對移位的上消化道鎳鈦合金支架進(jìn)行取出或重置是安全和有效的。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】支架 食管狹窄 介入放射學(xué) </p>&

3、lt;p>　　【Abstract】Objective To discuss how to retrieve/reset the displaced Nickel-Titanium alligation stent in upper gastrointestinal tract.Methods In this serial, the displaced upper gastrointestinal tract Nickel-Tita

4、nium alligation stent was retivere/reset in 17 cases, 18 times.Results A self produced Nickel-Titanium alligation stent reset instrument was used 4 times in displaced upper esophagus stent resetting and 2 times retrievin

5、g; It was used 3 times in displaced middle esophagus stent resetting, </p><p>　　【Key Words】Stent;Esophageal stenosis;Interventional radiology </p><p>　　上消化道狹窄是較為常見的臨床表現(xiàn)，造成這種臨床癥狀的常見原因包括食管癌、食管化學(xué)性燒

6、傷、食管手術(shù)和十二指腸梗阻性疾病等［1］。對惡性腫瘤和惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的上消化道狹窄最為有效的治療方法是植入支架進(jìn)行治療，極少數(shù)患者上消化道內(nèi)支架植入術(shù)后，支架穩(wěn)定性較差，發(fā)生了支架移位［2］。采用血管內(nèi)異物取出器械很難有效地將支架取出或重置。如何將移位的支架重新植入恰當(dāng)?shù)奈恢没蛘邔⒅Ъ馨踩〕龀蔀橐患值膯栴}。為此我研制了一套上消化道鎳鈦合金支架取出器，成功地解決了這一難題?，F(xiàn)將我們工作做一簡要的總結(jié)。 </p>

7、<p><b>　　1 材料和方法 </b></p><p>　　我們研制的上消化道鎳鈦合金支架取出器由Y閥、引導(dǎo)導(dǎo)管組、鎳鈦合金支架固定器等組成。Y閥用于鎖定固定器，并由其側(cè)臂經(jīng)引導(dǎo)導(dǎo)管向鎳鈦合金支架所在的局部注入冰鹽水冷卻鎳鈦合金支架。引導(dǎo)導(dǎo)管的作用是保護(hù)固定器，防止固定器在置入過程中造成消化道的損傷，并安全地將其送到移位的鎳鈦合金支架所在部位，并參與鎖定支架。在固定器將移位

8、的支架鎖定后，引導(dǎo)導(dǎo)管的作用是將冰鹽水輸送到移位支架所在局部。鎳鈦合金支架固定器的作用是鎖定移位的鎳鈦合金支架。 </p><p>　　上消化道鎳鈦合金支架取出器的使用與擴(kuò)張鞘的使用相類似。首先將單彎導(dǎo)管在超滑導(dǎo)絲的協(xié)助下，經(jīng)口腔插至移位的鎳鈦合金支架附近。經(jīng)導(dǎo)管插入加強(qiáng)導(dǎo)絲，退出單彎導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲插入引導(dǎo)導(dǎo)管組，退出引導(dǎo)導(dǎo)管內(nèi)芯和加強(qiáng)導(dǎo)絲，在引導(dǎo)導(dǎo)管的尾端接上Y閥，經(jīng)Y閥插入鎳鈦合金支架固定器。在固定器到達(dá)引導(dǎo)導(dǎo)

9、管頭端后，后撤引導(dǎo)導(dǎo)管，調(diào)整固定器頭端的方向，使其鉤住鎳鈦合金支架的頭端，推進(jìn)引導(dǎo)導(dǎo)管，使支架嵌頓于引導(dǎo)導(dǎo)管頭端。鎖定引導(dǎo)導(dǎo)管尾端的Y閥，經(jīng)Y閥側(cè)臂快速注入冰鹽水150ml－200ml，回撤固定器和引導(dǎo)導(dǎo)管，將移位的支架重新置于病變部位，或者經(jīng)口腔取出。 </p><p>　　本組共進(jìn)行了17例移位的上消化道鎳鈦合金支架的回收或重置。本組患者中男性11例，女性6例，平均年齡53.6歲。食管上段狹窄4例；中段狹窄3

10、例；下段狹窄8例；十二指腸狹窄2例。 </p><p><b>　　2 結(jié)果 </b></p><p>　　本組使用自行研制的上消化道鎳鈦合金支架取出器共重置食管上段支架3例次，取出食管上段支架2例次；重置食管中段支架3例次；重置食管下段支架5例次，取出食管下段支架3例次；重置十二指腸支架2例次。所有支架均為鎳鈦合金絲編織支架。所有支架的重置或取出手術(shù)經(jīng)過順利，均未出

11、現(xiàn)上消化道大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。支架移位的原因包括：支架位于食管上口3例，4例次；強(qiáng)力吞咽固體食物1例；胃鏡下，狹窄位置計算錯誤3例；X線監(jiān)視下狹窄位置判斷錯誤1例；支架遠(yuǎn)端位于胃腔內(nèi)8例；支架移位原因不明1例。 </p><p><b>　　3 討論 </b></p><p>　　3.1 鎳鈦合金支架取出器的設(shè)計和制作 鎳鈦合金支架取出器的制作必須考慮到以下幾點

12、：①可與現(xiàn)有的介入器材配套使用，減少器械設(shè)計制作的難度；②能有效固定移位的鎳鈦合金支架，防止固定后支架滑脫，減少重復(fù)操作，減輕介入操作帶來的損傷；③在支架取出或重置時要能夠提供足夠的拉力，避免牽拉過程中支架脫落；④可向支架局部注入冰鹽水，確保支架取出前已經(jīng)冷卻到形狀記憶轉(zhuǎn)變溫度之下，強(qiáng)度已經(jīng)明顯下降，避免支架取出或重置過程中嚴(yán)重?fù)p傷上消化道管壁；⑤使用過程中必須有足夠的安全系數(shù)，確保支架取出或重置操作安全。 </p>&l

13、t;p>　　基于以上因素，我們采用氣管支架輸送器作為引導(dǎo)導(dǎo)管。氣管支架輸送器可以與現(xiàn)有的加強(qiáng)導(dǎo)絲相配套，并且有較大的硬度，在鎖定鎳鈦合金支架時可以提供較為有力的支撐，防止支架脫落；氣管支架輸送器尾端可與Y閥相連，而Y閥可以鎖定固定器，經(jīng)其側(cè)臂則可以注入冰鹽水，冷卻鎳鈦合金支架，降低支架的硬度，減少支架在消化管中移動造成的損傷。 </p><p>　　鎳鈦合金支架固定器的設(shè)計是整套器械制作的核心。上消化道鎳鈦

14、合金支架一般都有不覆膜頭端，鎖定鎳鈦合金支架最為簡單有效的方法就是使用鉤子鉤住鎳鈦合金絲，并將其穩(wěn)定的鎖定于鉤子當(dāng)中。為此，設(shè)計鎳鈦合金支架固定器的頭端有一個開口很小的鉤子，僅能容納兩根鎳鈦合金絲。這樣有兩個優(yōu)點：①容易通過較小直徑的引導(dǎo)導(dǎo)管和Y閥；②捕獲的鎳鈦合金絲不易脫落。鎳鈦合金支架固定器在消化管中移動要盡最大可能避免損傷消化道管壁，這是固定器設(shè)計需要面臨的另一個核心問題。固定器是由不銹鋼制作的，本身的硬度很大，因此設(shè)計了一個圓鈍

15、的頭端，鉤子的開口輕度內(nèi)收，有利于保障這套器械能在有效的影像監(jiān)視下安全工作。 </p><p>　　3.2 鎳鈦合金支架取出器使用技巧 鎳鈦合金支架取出器的導(dǎo)入和一般導(dǎo)管的使用基本相同：在超滑導(dǎo)絲的配合下將單彎導(dǎo)管頭端插到鎳鈦合金支架局部，更換加強(qiáng)導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，插入氣管支架輸送器；如果有可能，盡量將輸送器插入移位的鎳鈦合金支架內(nèi)。退出加強(qiáng)導(dǎo)絲和氣管支架輸送器內(nèi)芯，接上側(cè)臂裝有三通的Y閥，經(jīng)Y閥插入固定器。在到達(dá)

16、引導(dǎo)導(dǎo)管頭端時，后撤引導(dǎo)導(dǎo)管，在影像監(jiān)視下調(diào)整固定器與支架的相對位置，使固定器穿過支架頭端未覆膜部分。由于固定器的頭端是鈍性的，而且消化管本身有著較好的彈性，所以固定器自支架內(nèi)穿出不會造成消化管穿孔。這一步是調(diào)整支架位置的關(guān)鍵。在成功鉤住支架的鎳鈦合金絲后，推進(jìn)引導(dǎo)導(dǎo)管，擰緊Y閥的尾端，將支架鎖定于引導(dǎo)導(dǎo)管頭端。經(jīng)Y閥的側(cè)臂快速注入冰鹽水150ml－200ml，冷卻鎳鈦合金支架，使之低于形狀記憶轉(zhuǎn)變溫度，即可顯著降低支架的強(qiáng)度?；爻锋団?/p>

17、合金支架取出器重置或取出移位的鎳鈦合金支架。在消化管內(nèi)解脫支架的過程是支架固定的逆過程。松解Y閥，回撤引導(dǎo)導(dǎo)管，將固定器向前推進(jìn)1mm－2mm，使鎳鈦合金絲脫離固定器的小鉤，旋轉(zhuǎn)固定器40度－60度，回撤，即可將鎳鈦合金支架解脫。 </p><p>　　3.3 對上消化道鎳鈦合金支架植入的反思 </p><p>　　3.3.1 支架的選擇 相同的鎳鈦合金絲采用不同的編織方式生產(chǎn)的鎳鈦合金支

18、架具有不同的支撐力和不同的柔順性。普通鎳鈦合金支架支撐力較低，柔順性較差，覆膜后支架強(qiáng)度有了明顯增加，但是它的柔順性明顯下降，而且支架在覆膜后與組織之間的摩擦系數(shù)的減小，使得覆膜支架與具有相同支撐力的裸支架相比，覆膜后的支架在消化管中的附著力有所下降，而且覆膜支架在消化道中的附著力主要來源于支架兩端膨大的未覆膜部分。因此，如果選用這種結(jié)構(gòu)的支架，支架的直徑必須足夠大，并使其兩端緊密附著于正常消化道壁，以獲取足夠的附著力，防止支架植入后出

19、現(xiàn)移位。賁門狹窄和食管胃吻合口狹窄的患者采用普通覆膜支架會出現(xiàn)支架遠(yuǎn)端懸空的現(xiàn)象，導(dǎo)致支架附著力下降，易于出現(xiàn)支架移位。本組有8例患者由于這種原因出現(xiàn)了支架移位。機(jī)織鎳鈦合金支架支撐力較強(qiáng)，裸支架就可以產(chǎn)生足夠的支撐力，加上裸支架與軟組織自家的摩擦系數(shù)較大，所以附著力較好，植入后不易發(fā)生移位。而且機(jī)織支架柔順性好，能較好地適應(yīng)胃腸道的彎曲變化。賁門狹窄、食管胃吻合口狹窄、十二指腸狹窄和胃十二指腸吻合口狹窄的患者以選用機(jī)織裸支架為宜。本組

20、3例食管下段狹窄的患者普通支架植入后脫落到胃腔</p><p>　　3.3.2 支架植入的影像監(jiān)視方式的選擇 植入上消化道鎳鈦合金支架的過程中通常采用X線設(shè)備作為支架位置和狀態(tài)的檢測手段，以保障支架植入位置正確并且展開良好。部分醫(yī)院進(jìn)行上消化道鎳鈦合金支架置入操作的醫(yī)生來自于消化科。他們對X線影像的熟悉程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于胃鏡影像，因此選擇在胃鏡監(jiān)視下進(jìn)行上消化道鎳鈦合金支架置入操作。胃鏡在植入上消化道鎳鈦合金支架的作用

21、包括兩方面：① 確定病變食管近段和遠(yuǎn)端距門齒的距離；② 支架置入后，復(fù)查支架再病變段食管的覆蓋情況。鎳鈦合金支架釋放過程中，胃鏡不能觀察到支架展開過程。一旦支架位置錯誤，支架釋放過程中不能及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行補(bǔ)救。本組1例患者在胃鏡監(jiān)視下進(jìn)行鎳鈦合金支架植入，由于位置計算錯誤導(dǎo)致支架放置于食管病變段以下，滑入胃腔。采用上消化道鎳鈦合金支架取出器將其從胃腔內(nèi)取出。X線影像對支架置入的全過程進(jìn)行監(jiān)視的優(yōu)點是顯然的：①X線影像監(jiān)視的范圍廣，操作簡便

22、。支架植入術(shù)中改變X線影像監(jiān)視部位，只要移動檢查床就可以輕松獲得不同部位的實時影像。②X線影像包含了支架和臨近組織結(jié)構(gòu)的信息，便于全面掌握患者術(shù)中改變的全面情況。因而在X線影像監(jiān)視下進(jìn)行上消化道鎳鈦合金支架植入操</p><p><b>　　參 考 文 獻(xiàn) </b></p><p>　　1 Morgan R,Adam A.Use of metallic stents

23、and balloons in the esophagus and gastrointestinal tract ［J］. J Vasc Interv Radiol,2001,12(3):283-297 </p><p>　　2 Han YM,Song HY,Lee JM,et al.Esophagorespiratory fistulae due to esophageal carcinoma:palliati