上消化道穿孔病人的個案護理查房

1、上消化道穿孔病人的個案 護理查房 查房流程護士長主持并作案例簡介責任護士報告病案匯報個案護理計劃床邊查看病人互動護士長做查房小結 病案匯報 病例報告： 患者肖勇清23床，男性，36歲，住院號 201223571，于2012年11月25日入院，診斷上消化 道穿孔。一、現(xiàn)病史： 患者于2012年11月25日15時57分因“突發(fā)上腹劇痛”急診入院?；颊呶玳g飽食，約兩小時前突然出現(xiàn)上腹部疼痛不適，疼痛劇烈，不能忍受，后腹痛轉至全腹，腹痛較前加劇

2、，難以忍受。于我院急診診治，查腹部CT示：上消化道穿孔可能，擬“上消化道穿孔”收入院。 患者入院時，神志清楚，急性痛苦面容，腹痛不能平臥，自主體位，呼吸音粗。 四、生命體 征 三、個人史 二、即往史 生命體征：體溫 出生原籍，無外 37.0度，脈搏：無肺炎、結核、 75次/分，呼吸： 地久居史。無毒菌痢等傳染病史， 20次/分 血壓： 物、放射、特殊 130/80mmHg否認藥物、食物 化學接觸史，無過敏史，否認外 疫區(qū)、疫水、牧傷

3、史，否認手術 區(qū)接觸史。已婚史。 。 六、輔助檢查 五、一般狀況 2012.11.25 腹部CT:腹腔內游離氣體，十二指腸區(qū) 較多積液。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情痛苦。皮膚粘膜：未見黃染、瘀斑。胸部：叩診為清音，聽診呼吸音粗，雙肺未聞及干濕羅音。心臟：心尖搏動正常，心率齊。腹部：平坦，呈板狀腹，全腹壓痛、反跳痛均明顯。 簡要病情11-25患者于2012年11月25日予術前準備，擬急診手術。患者于17:15在全麻下行“十二指腸球部潰瘍穿孔修

4、補術”。術后安返病房予補液、抗炎、心電監(jiān)護、鼻導管吸氧、測BP、P、Rq2h，切口敷料清潔干燥，包扎完整，腹腔皮管、胃腸減壓、保留導尿引流通暢，遵醫(yī)囑予二級、禁食處理。患者無頭暈頭痛、惡心嘔吐、胸悶氣促、腹部脹痛情況，無腰背部酸痛，四肢活動利，聽診腸鳴音未恢復?；颊咝g后P:99次/分 ，R:19次/BP:165/91mmHg ，SPO2100。 簡要病情 11-26 患者病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予停止吸氧，停心電監(jiān)護，停測 BP、P、Rq2h，

5、切口敷料外觀干燥，鼓勵患者床上活動。 11-28 15:30患者全身出現(xiàn)寒顫，匯報值班醫(yī)生遵醫(yī)囑予非那根 25mg肌注后寒顫停止。16：20測體溫38.3°C遵醫(yī)囑予 物理降溫后復測體溫37.3°C。予停保留導尿。 11-29 患者腸鳴音恢復，肛門排氣后予停止胃腸減壓。 11-30 遵醫(yī)囑改禁食為流食，停腹腔皮管引流。 … 護理評估（一）術前評估1.健康史和相關因素：病人平時健康狀況一般，飲食尚可。 2.身體狀況：病

6、人腹部有壓痛、反跳痛，腹肌緊張，脾肋下能觸及。3.心理狀況：病人有焦慮、恐懼心理，擔心預后以及家庭經(jīng)濟承受能力。（二）術后評估1.一般情況：病人麻醉清醒后，意識清楚，生命體征平穩(wěn)，切口敷料滲血不多，腹腔引流管妥善固定，引流通暢。2.并發(fā)癥：未出現(xiàn)術后出血、感染、吻合口瘺等并發(fā)癥。3.了解病人術后各種不適的心理反應。 主要護理診斷 1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激以及術 后切口疼痛有關。 條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于

7、消化③定時定量：要做到每餐食量適度，每日3餐定時，到了規(guī) 定時間，不管肚子餓不餓，都應主動進食，避免過饑或過 飽。 ④溫度適宜：飲食的溫度應以“不燙不涼”為度。 健康教育 ⑤細嚼慢咽：以減輕胃腸負擔。對食物充分咀嚼次數(shù)愈多， 隨之分泌的唾液也愈多，對胃黏膜有保護作用。 ⑥飲水擇時：最佳的飲水時間是晨起空腹時及每次進餐前1 小時，餐后立即飲水會稀釋胃液，用湯泡飯也會影響食物 的消化。 ⑦避免刺激：不吸煙，因為吸煙使胃部血管收縮，影響胃 壁