上消化道大量出血護理查房

1、上消化道大量出血護理查房,肝膽外科12區(qū)2010年12月,,,,提 綱,簡要病史與護理病程疾病相關知識介紹：（病因、臨床表現、輔助檢查、診斷及治療要點）護理計劃提問與討論,,上消化道出血,一、簡要病史與護理病程,簡要病史： 患者，XXX，男，52歲，以“‘原發(fā)性肝癌’術后4年，嘔血6小時”為主訴入院于2010年12月12日。 入院6小時前因進食白棗后，出現嘔吐鮮血，共嘔血2次，量約1000ml，伴頭暈、乏力

2、，無畏冷、發(fā)熱，無腹痛、腹瀉等。遂急診我院，門診予止血、制酸、降低門脈壓力、保肝等治療，擬“食道胃底靜脈曲張伴破裂出血，出血性休克，乙肝后肝硬化，肝癌術后，二次TACE術后”收治入院。,護理病程： 2010.12.12 患者以診斷“消化道出血、右肝癌切除術后”車送急診入院,入院查體：T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：92/58mmHg,神志清楚，面色稍蒼白，皮膚鞏膜輕度黃染，腹部可見一陳舊性手術疤痕，

3、遵囑予Ⅰ級護理，禁食，書面病重通知，持續(xù)鼻導管吸氧，床邊心電監(jiān)護示竇性心律、律齊，并予輸血、止血、擴容、制酸、降低門脈壓、保肝等治療，并行入院介紹、安全防護措施指導及相關知識宣教。,一、簡要病史與護理病程,護理病程： 2010.12.13 患者昨夜里排黑便2次，總量約300g，嘔血1次，量 約50ml，報告醫(yī)生，予留置胃管，持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約200ml,色紅。查體：T：36.7℃，P：78次/分，R：19次/分

4、，BP：95/66mmHg,今遵囑予輸懸浮紅細胞2 單位及血漿600ml,并予預防性抗感染治療，記24小時尿量，余續(xù)予禁食，Ⅰ級護理，吸氧，心電監(jiān)護及止血、 制酸、降低門脈壓、保肝等治療。,一、簡要病史與護理病程,護理病程：2010.12.14 患者今無訴特殊不適，查體：T：36.7℃，P：92次/分，R：19次/分，BP：95/60mmHg, 持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約50ml,色淡紅。今遵囑予輸血漿400ml，

5、余治療同前，續(xù)觀病情變化。2010.12.15 患者今無訴特殊不適，查體：T：36.8℃，P：98次/分，R：18次/分，BP：98/63mmHg, 持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約15ml,色淡黃。今遵囑予停吸氧、心電監(jiān)護，予測BP、P每4小時一次。余治療同前，續(xù)觀病情變化。,一、簡要病史與護理病程,護理病程：2010.12.16 患者訴偶有咳嗽、咳痰，查體：T：36.4℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：

6、100/60mmHg, 持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約100ml,色淡黃。今遵囑予霧化吸入化痰及輸白蛋白治療，余治療同前，續(xù)觀病情變化。2010.12.17 患者訴偶有咳嗽、咳痰，查體：T：36.8℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg, 持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約100ml,色淡黃。遵囑予停Ⅰ級護理改為Ⅱ級護理，測BP、P每6小時一次。余治療同前，續(xù)觀病情變化。,一、簡要病史與護理病程,護理病程：

7、 2010.12.18至今 續(xù)遵囑予止血、補液、降低門脈壓力、制酸、保肝、補液等治療，密切觀察病情變化。,一、簡要病史與護理病程,二、疾病相關知識介紹,,上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。,上消化道大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍

8、循環(huán)衰竭，嚴重者導致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達8-13.7%。,（一）病因： 1、胃十二指腸潰瘍 2、急性糜爛出血性胃炎 3、門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂 4、胃癌 5、其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。,（二）臨床表現： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質血癥 4、發(fā)熱

9、5、血象,1、是上消化道出血的特征性表現2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,嘔血多呈咖啡色,血紅素 正鐵血紅素,黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮,血紅蛋白的鐵 硫化鐵,胃酸,,腸內硫化物,,,注意：出血后常有便意，,上廁所時常發(fā)生暈厥。,（二）臨床表現： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)

10、衰竭 3、氮質血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現2、程度隨出血量多少而異3、表現：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高,（二）臨床表現： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥2、出血后數小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～

11、4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,（二）臨床表現： 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、大量出血后，24小時內常出現低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。,（二）臨床表現： 1、嘔血

12、、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現貧血；3、出血24小時內網織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢復正常；,（三）輔助檢查1、實驗室檢查 血象變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果。2、內鏡檢查 是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法

13、，應盡早在出血后24-48h內進行急診內鏡檢查。3、X線鋇劑造影檢查　在出血停止且病情基本穩(wěn)定數天后進行為宜。,診 斷 思 路,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,,,,,（四）診斷要點：,上消化道出血的確立診斷：1、根據嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現；2、嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性、血紅蛋白濃度、紅細胞計數及血細胞比容下降可作出診斷。3、排除消化道以外的出血

14、因素，排除口、鼻、咽喉部出血。4、咯血與嘔血的鑒別診斷；5、排除進食引起的黑糞　動物血、炭粉、含鐵劑的治療貧血、含鉍劑的治療胃病藥物等。,失血量估計,,失血量估計,,出血是否停止的判斷,1、反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色；2、黑便次數增多，糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴有腸鳴音亢進；3、外周循環(huán)衰竭經補液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網織紅計數持續(xù)升高；5、在補液與尿量足

15、夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止。,提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止,出血的病因診斷,1、病史、體格檢查、實驗室檢查2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進行 4、其他:選擇性動脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查,黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門

16、脈高壓性胃病出血；反復規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥厭食、貧血、惡病質者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血,出血的病因診斷,,（五）治療要點：1、一般急救措施2、補充血容量3、止 血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病,,1、一般急救措施,1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢

17、，吸氧，吸引器等5、嚴密監(jiān)測： Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、 Hb、RBC、BUN等。,,立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征： （1）體位改變出血暈厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP<90 mmHg（或較基礎壓下降25%） （3）Hb<70g/L或血細胞比容低于25%。,2、補充血容量,——放在一切治療措施之首。,,1）藥物治療2）內鏡直視下治

18、療3）手術及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血,3、止血,止血藥物,一、常規(guī)止血藥1、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內鏡下注入。3、凝血酶：使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內鏡下注入。4、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用

19、；,止血藥物,二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_）2、質子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑,pH對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應正常 pH 6.8 以下 止血反應異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血pH 4.0

20、 以下 纖維蛋白血栓溶解,止血藥物,三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25％）,氣囊壓迫止血,三腔二囊管,,,食管囊(35~45mmHg),胃囊(50~70mmHg),優(yōu)點:止血確實,缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高,不推薦作為首選

21、治療措施,三腔二囊管的應用,三腔二囊管的應用,三腔二囊管的應用,內鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎,優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段,并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等,時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定,經頸靜脈肝內門體分流（TIPS） 食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點，因此現在有人提出了“