神經(jīng)外科重癥患者由于創(chuàng)傷或應(yīng)激等因素的影響,基礎(chǔ)代謝率

1、<p>　　自20世紀(jì)50年代以來(lái)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有了顯著的進(jìn)展。目前在發(fā)達(dá)國(guó)家，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用率已占全部營(yíng)養(yǎng)支持的80%左右。在國(guó)內(nèi)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療也已日漸受到關(guān)注。原則上，只要病人胃腸道功能存在，就應(yīng)該首先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能使消化道保持適當(dāng)負(fù)荷，維持消化道功能，避免腸道粘膜廢用性萎縮對(duì)全身免疫及營(yíng)養(yǎng)代謝功能造成的損害。</p><p>　　根據(jù)供給方式，可將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分為口服營(yíng)養(yǎng)和管飼營(yíng)養(yǎng)。<

2、/p><p>　　管飼營(yíng)養(yǎng)中根據(jù)供給次數(shù)可分為一次性推注、間歇性重力滴注和連續(xù)性泵輸入；</p><p>　　管飼營(yíng)養(yǎng)是指對(duì)于上消化道通過(guò)障礙者，經(jīng)鼻-胃、鼻-十二指腸、鼻-空腸置管，或經(jīng)頸食管、胃、空腸造瘺置管，輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的營(yíng)養(yǎng)支持方法。 </p><p>　　管飼營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)一般包括喂養(yǎng)管、連接器、輸注設(shè)備和儲(chǔ)液器。喂養(yǎng)管有鼻-胃管、鼻-腸管、瘺管等等。<

3、;/p><p>　　連接器可用普通輸液器，或使用與輸液泵配套的專用輸液器。</p><p>　　輸注設(shè)備包括注射器和輸液泵。輸液泵的優(yōu)點(diǎn)是可以準(zhǔn)確計(jì)量輸注速度和輸液量，且有安全報(bào)警裝置。配制好的營(yíng)養(yǎng)液可抽入注射器中直接推入喂養(yǎng)管，也可裝入儲(chǔ)液器中經(jīng)輸液器與喂養(yǎng)管連接。</p><p><b>　　儲(chǔ)液器為輸液袋。</b></p>&l

4、t;p>　　1. 一次性推注 將配制的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液置于注射器（≥50ml）中，緩慢推注入鼻飼管（推注速度宜≤30ml/min），每次250～400ml，每日4～6次。 </p><p>　　2. 間歇性重力滴注 將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液置于塑料袋或其它容器中，營(yíng)養(yǎng)液在重力作用下經(jīng)鼻飼管緩慢注入胃內(nèi)。每次250～400ml，每日4～6次，滴速一般為30ml/min。</p><p>　　3. 連續(xù)性

5、泵輸入 </p><p>　　一般每天可持續(xù)輸注16～24小時(shí)。適用于危重病人及十二指腸或空腸近端喂養(yǎng)者。輸注速度可根據(jù)病情控制，初期宜緩慢，以使病人適應(yīng)，一般需要3～4日的適應(yīng)期。若腸道曠置2周以上，則適應(yīng)期還應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。 </p><p>　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥:</p><p>　　(1)胃腸道并發(fā)癥: 是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹瀉（30%），惡

6、心、嘔吐（20%）。由于營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高，高滲營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入腸腔后，腸粘膜吸收水分障礙，反向腸腔內(nèi)分泌水分而引起腹瀉，如水樣便。</p><p>　　(2)代謝并發(fā)癥:營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高可引起高血糖，其發(fā)生率可達(dá)10%～30%。若既往無(wú)高血糖的病人，或血糖控制較穩(wěn)定的病人，在已適應(yīng)某種營(yíng)養(yǎng)液和輸入量后突發(fā)高血糖，則可能是由于過(guò)快和/或過(guò)量輸入營(yíng)養(yǎng)物所致。</p><p>　　(3)感染并發(fā)癥:吸入性

7、肺炎主要原因在于胃排空不良，胃潴留物過(guò)多導(dǎo)致胃液連同胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液呃逆反流，引起誤吸。</p><p>　　(4)置管并發(fā)癥:胃和空腸造口管周圍滲漏、梗阻所致。</p><p>　　為了減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上通過(guò)使用連續(xù)性泵輸入，減慢營(yíng)養(yǎng)液輸注速度，最大限度的減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分吸收；但缺點(diǎn)是病人不易離床活動(dòng)，可能加重病人焦慮、煩躁的情緒。 </p>&l

8、t;p>　　日本國(guó)在經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)管理這一領(lǐng)域走在了世界前列。在上世紀(jì)90年代，日本的科研人員發(fā)明了將液體流質(zhì)食物粘度增加，使其半固態(tài)化這一方法（下面簡(jiǎn)稱半固態(tài)化法），從而大大改善了臨床的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用，十分實(shí)用有效。</p><p>　　半固態(tài)化的方法及其優(yōu)缺點(diǎn)</p><p>　　以上各半固化方法各具特點(diǎn)，不可或缺，但在日本臨床中使用最多，最方便，經(jīng)濟(jì)，實(shí)用的無(wú)疑是果膠法。</p&

9、gt;<p>　　使用果膠的半固態(tài)化法，以具有代表性的日本丘比株式會(huì)社發(fā)明和生產(chǎn)的粘度調(diào)節(jié)食品——果膠水溶液（蕊福平）為例進(jìn)行說(shuō)明。蕊福平目前在日本特殊醫(yī)學(xué)食品“果膠”市場(chǎng)獨(dú)居鰲頭。</p><p><b>　　什么是蕊福平？</b></p><p>　　果膠，是以半乳糖醛酸為主體的復(fù)合多糖類，是植物細(xì)胞壁與細(xì)胞壁間的中層（胞間層）的主要成分，可以從水果

10、及蔬菜等植物組織中提取。大體上可分為原果膠、果膠酯酸（通常稱為果膠）、果膠酸。果膠分類如表2所示。</p><p><b>　　表2果膠的分類</b></p><p>　　果膠的甲氧基含量在7%以上稱為HM果膠，7%以下稱為L(zhǎng)M果膠。</p><p>　　蕊福平是將果膠在水中溶解并殺菌后的商品，屬LM果膠（低甲氧基果膠）。</p>

11、<p>　　蕊福平半固化作用機(jī)理</p><p>　　相鄰的鏈狀果膠分子上的游離羧基在鈣離子（Ca2+）作用下進(jìn)行橋接，編織成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，形成泡腔，在這些泡腔內(nèi)填充有小液滴，最終形成非流動(dòng)性半固體。蕊福平和含有鈣離子的各種各樣的流質(zhì)食物反應(yīng)，增加其粘度。整個(gè)過(guò)程屬物理作用，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的化學(xué)性狀沒(méi)有受到絲毫影響。</p><p>　　蕊福平半固化時(shí)有離子結(jié)合及配位結(jié)合兩種結(jié)合方式存

12、在。</p><p>　　圖5 LM果膠通過(guò)Ca2+進(jìn)行凝膠化的模式圖16）</p><p>　　a：Ca2+導(dǎo)致的離子結(jié)合</p><p>　　b：卵箱模型，具有孤對(duì)電子對(duì)的官能團(tuán)與Ca2+的配位結(jié)合18）</p><p>　　蕊福平使流質(zhì)食物半固態(tài)化的意義</p><p>　　對(duì)于預(yù)防胃食管反流以及由此引起的肺炎

13、、腹瀉、瘺孔泄露等各種各樣的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題具有良好效果，能夠安全地服用流質(zhì)食物。優(yōu)點(diǎn)如下：</p><p>　　降低賁門通過(guò)性 </p><p><b>　　降低幽門通過(guò)性 </b></p><p><b>　　降低瘺孔通過(guò)性</b></p><p>　　減少胃食管反流 </p&g

14、t;<p>　　延長(zhǎng)流質(zhì)食物在胃內(nèi)的滯留時(shí)間</p><p><b>　　預(yù)防吸入性肺炎</b></p><p><b>　　預(yù)防傾倒癥狀 </b></p><p>　　改善流質(zhì)食物從瘺口的泄露 </p><p>　　預(yù)防腹瀉，惡心，嘔吐</p><p&g

15、t;<b>　　預(yù)防餐后高血糖</b></p><p>　　實(shí)現(xiàn)短期給藥 ，減輕患者、看護(hù)人員的負(fù)擔(dān)</p><p>　　導(dǎo)入期 由7天縮短至3天，使ICU患者及時(shí)獲取生命營(yíng)養(yǎng)。 </p><p><b>　　蕊福平的臨床應(yīng)用</b></p><p>　　用法：胃管-

16、--每天使用3-4次，每次100-400ML腸營(yíng)養(yǎng)劑，每次在1小時(shí)內(nèi)給予</p><p>　　腸管--每天使用3-4次，每次100-400ML腸營(yíng)養(yǎng)劑，每次在30分鐘內(nèi)給予</p><p>　　連續(xù)使用最長(zhǎng)時(shí)間：9個(gè)月</p><p><b>　　日本文獻(xiàn)匯總</b></p><p><b>　　例數(shù)：200&

17、lt;/b></p><p>　　年齡：43天---90.2歲</p><p>　　病種：各科疾病使用腸營(yíng)養(yǎng)劑的患者</p><p><b>　　結(jié)果：</b></p><p>　　1）腸營(yíng)養(yǎng)劑輸注時(shí)間大大縮短至原來(lái)的三分之一（1次平均給予時(shí)間為60分鐘，每100kcal的平均給予時(shí)間16.8分鐘，1天平均給予時(shí)間

18、為170分鐘，分別相應(yīng)明顯縮短于沒(méi)有使用蕊福平以前的198分鐘， 47分鐘和415分鐘），且安全。</p><p>　　2）1例吸入性肺炎使用蕊福平后，肺炎消除。其余199例無(wú)一例發(fā)生誤吸性肺炎。</p><p><b>　　其中</b></p><p>　　3）79例腹瀉患者，68例得到改善。</p><p>　　4）