pci術(shù)后阿司匹林劑量

1、PCI術(shù)后阿司匹林維持劑量：爭(zhēng)議與探討,從AHA ACS指南更新看PCI術(shù)后阿司匹林最佳維持劑量PCI術(shù)后阿司匹林最佳維持劑量新觀點(diǎn),備選：,L.CN.GM.10.2013.1189,,,,美國(guó)ACS指南更新：STEMI PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板阿司匹林維持劑量的更新,阿司匹林長(zhǎng)期維持劑量從支架置入后162~325 mg/d、終身維持75~162 mg/d更新為81~325 mg/d，且推薦81 mg為優(yōu)選劑量（IIa B）。針對(duì)替

2、格瑞洛，星號(hào)標(biāo)注聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板時(shí)阿司匹林的維持劑量為81 mg/d。注：未明確推薦級(jí)別,ACC AHA STEMI指南 2013,,ACC AHA STEMI指南 2004~2007,,,,美國(guó)ACS指南更新： NSTEMI/UA PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板阿司匹林維持劑量的更新,,,ACC AHA NSTEMI UA指南 2011,ACC AHA NSTEMI UA指南 2012 更新,阿司匹林長(zhǎng)期維持劑量從支架置入后1

3、62~325 mg/d、終身維持75~162 mg/d更新為推薦81 mg為PCI術(shù)后優(yōu)選劑量（IIa B）。針對(duì)替格瑞洛，星號(hào)標(biāo)注聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板時(shí)阿司匹林的維持劑量為81 mg/d，注：未明確推薦級(jí)別,美國(guó)ACS指南更新：更“精確”的阿司匹林PCI術(shù)后維持劑量？,AHA/ACC ACS指南更新打破了既往阿司匹林使用劑量范圍的推薦，“精確”指出PCI術(shù)后81 mg更優(yōu)，應(yīng)如何客觀看待這一更優(yōu)劑量？,阿司匹林PCI術(shù)后維

4、持劑量溯源：早期大部分PCI臨床研究使用大劑量阿司匹林,European Heart Journal (2009) 30, 882–884,前雙抗時(shí)代：大劑量阿司匹林是PCI遠(yuǎn)期成功的保證,Circulation.1995; 92: 3194-3200,治療失敗至術(shù)后死亡、心肌梗死或有臨床意義的再狹窄,M-HEART II研究,N=752例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)（PTCA），在術(shù)前隨機(jī)予阿司匹林325 mg/d、sulotroba

5、n(血栓烷A2/前列腺H2受體拮抗劑)或安慰劑治療，并持續(xù)至術(shù)后6個(gè)月,步入雙抗時(shí)代：PCI術(shù)后阿司匹林趨向減少維持劑量,JACC Cardiovasc Intery.2012.12:1231-1238,,出院后非CABG相關(guān)大出血（%）,隨訪（月）,阿司匹林≤200 mg/d,阿司匹林>200 mg/d,HORIZONS-AMI研究事后分析,HORIZON-AMI研究中，共2851例接受PCI治療的急性心肌梗死患者出院后繼續(xù)使

6、用阿司匹林（氯吡格雷至少使用6個(gè)月，推薦≥12個(gè)月），劑量75~325 mg不等，分為高劑量（>200 mg/d）和低劑量（≤200 mg/d），隨訪3年,出院后MACE事件發(fā)生率（%）,隨訪（月）,阿司匹林≤200 mg/d,阿司匹林>200 mg/d,新指南標(biāo)注阿司匹林81 mg的導(dǎo)火索:PLATO研究美國(guó)區(qū)亞組分析及FDA黑框警示,Circulation. 2011;124:544-554.,替格瑞洛在美國(guó)FDA批準(zhǔn)

7、用于ACS時(shí)，加以黑框警示：>100 mg可能降低替格瑞洛療效；因此美國(guó)ACS指南也做出了相應(yīng)更新，在阿司匹林PCI術(shù)后維持劑量推薦上標(biāo)注“當(dāng)聯(lián)合替格瑞洛是使用81 mg”,“81 mg/d”=“≤100 mg/d”？這只是一個(gè)歷史問(wèn)題,PLATO研究及FDA黑框警示顯示>100 mg可能降低替格瑞洛療效，即≤100 mg/d可能是聯(lián)合替格瑞洛的合理劑量，而指南卻星號(hào)標(biāo)注81 mg？100年前，拜耳研制出325 mg（相

8、當(dāng)于5粒米重量）阿司匹林片劑，也是首個(gè)使用片劑的藥物當(dāng)時(shí)認(rèn)為兒童使用阿司匹林劑量應(yīng)為成人劑量的1/4，即81 mg是阿司匹林兒童劑量，后在美國(guó)衍生為小劑量阿司匹林的代名詞由于美國(guó)≤100 mg規(guī)格的阿司匹林臨床常用81 mg，100 mg劑量并不常見(jiàn)，因此做出了81 mg維持劑量的標(biāo)注，而非81 mg是最佳選擇,,,,European Heart Journal (2009) 30, 882–884,AHA STEMI指南推薦PCI

9、術(shù)后阿司匹林81 mg更優(yōu)的證據(jù)級(jí)別不高（B級(jí)證據(jù)）,76 N Engl J Med. 2010;363:930–42.77 BMJ. 2002;324:71–86.86 Am J Cardiol 2005;95:1218–122287 Ann Intern Med. 2009;150:379–86.,AHA NSTEMI/UA指南2012推薦PCI術(shù)后阿司匹林81 mg更優(yōu)的證據(jù)級(jí)別不高（B級(jí)證據(jù)）,,32 Lancet.

10、2010;376:1243.33 N Engl J Med. 2010;363:930–42. 90 BMJ. 2002;324:71–86.127 Eur Heart J. 2009;30:900 –7.128 Ann Intern Med. 2009;150:379–86.,ACC AHA NSTEMI UA指南 2012,客觀評(píng)價(jià)PCI術(shù)后阿司匹林81 mg“更優(yōu)”劑量,81 mg只是針對(duì)美國(guó)而言的更常用的小劑量，而非

11、“更優(yōu)”劑量81 mg證據(jù)多來(lái)自于非PCI研究，證據(jù)級(jí)別低（B），仍需進(jìn)一步明確,,那么，基于獲益與安全性權(quán)衡的阿司匹林PCI術(shù)后最佳劑量范圍是？,,精確的“81 mg”推薦可能并非“更優(yōu)”,新證據(jù)： 阿司匹林≤100 mg是ACS患者獲益風(fēng)險(xiǎn)比更佳的長(zhǎng)期維持劑量,大劑量 vs 低劑量 阿司匹林，p=0.23中等劑量 vs 低劑量 阿司匹林，p=0.85,European Heart Journal (2009) 30, 900–

12、907,大劑量 vs 低劑量 阿司匹林，p=0.0009中等劑量 vs 低劑量 阿司匹林，p=0.55,PCI-CURE研究事后分析，n=2658，ACS患者行PCI治療，按照阿司匹林劑量分為高中低三組，中位數(shù)隨訪8個(gè)月,,ACS患者使用不同劑量阿司匹林長(zhǎng)期獲益相似,,阿司匹林≥200 mg大出血風(fēng)險(xiǎn)增加,PCI-CURE研究事后分析,ATT META分析：阿司匹林劑量<75 mg 可能會(huì)降低預(yù)防CVD事件獲益,阿司匹林且大

13、劑量和小劑量之間療效無(wú)顯著差異，但75~150mg劑量組療效更優(yōu)，而小于75 mg則獲益最低。,,,BMJ 2002;324:71–86,ATT 2002 meta分析，共入選287項(xiàng)研究，累計(jì)135000例CVD高?；颊撸ㄒ患?jí)或二級(jí)預(yù)防患者），主要終點(diǎn)為嚴(yán)重血管事件（非致死性心肌梗死、非致死性卒中或血管性死亡）,,阿司匹林PCI術(shù)后維持劑量越低越安全？,低劑量（81mg/d）阿司匹林組出血事件高于高劑量組（162~325mg/d）。原

14、因可能是：高齡、腎功能不全、冠脈搭橋手術(shù)不佳、應(yīng)用華法林有關(guān)。因而不能認(rèn)為低劑量獲益較高劑量差。,J Interv Cardiol.2011.4:307-314,GHOST注冊(cè)研究,n=2820，穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性冠心病患者，接受冠脈置入支架治療的出院并使用阿司匹林患者，分為81 mg或162~325 mg兩個(gè)阿司匹林劑量組，隨訪1年,81 mg反而較162~325 mg阿司匹林組出血風(fēng)險(xiǎn)更高，可見(jiàn)阿司匹林劑量并非影響PCI術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)

15、的唯一因素,日本研究提示：長(zhǎng)期使用腸溶100 mg 較81 mg更安全,Risk of erosion was lower with enteric-coated aspirin than with buffered aspirin: odds ratio (OR) 0.47 (0.32–0.70, p = 0.0002).,*阿司匹林緩沖劑型（buffered aspirin）指將碳酸鈣或氧化鎂與阿司匹林混合，以中和（緩沖）胃內(nèi)酸性

16、環(huán)境，起到胃保護(hù)的作用,胃十二指腸粘膜糜爛風(fēng)險(xiǎn),腸溶阿司匹林100 mg 較緩沖劑型阿司匹林81 mg,53%,p = 0.0002,日本全國(guó)范圍內(nèi)多中心注冊(cè)研究，入選1454例使用阿司匹林≥1個(gè)月的CVD高?；颊撸ń?0%有心腦血管病史），89.4%的患者使用阿司匹林腸溶劑型，其中92.%使用100 mg，10.6%的患者使用阿司匹林緩沖劑型，其中96.2%使用81 mg，阿司匹林平均療程為4.6年。所有患者均行胃鏡檢查有無(wú)胃十二指

17、腸潰瘍和糜爛。,MAGIC（ 阿司匹林致胃腸道并發(fā)癥治療）研究,J Gastroenterol. 6月在線版.DOI 10.1007/s00535-013-0839-5,歐洲及中國(guó)ACS指南仍推薦75~100 mg阿司匹林PCI術(shù)后維持劑量,ESC UA/NSTEMI 2011指南,中國(guó)非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛指南 2007,中國(guó)急性ST段抬高心肌梗死指南2010,,,AHA STEMI 2013 指南,ESC STEM

18、I 2012指南,阿司匹林PCI術(shù)后最佳劑量范圍,阿司匹林PCI術(shù)后最佳范圍是相對(duì)的PCI-CURE研究提示≤100 mg阿司匹林預(yù)防血管事件與更高劑量相似，出血風(fēng)險(xiǎn)低于大劑量越來(lái)越多的證據(jù)提示，無(wú)論安全性和療效，阿司匹林劑量并非越低越好就目前的證據(jù)而言，75~100 mg可能是獲益與安全相權(quán)衡的更佳PCI術(shù)后維持劑量;腸溶100 mg 可能更安全,小結(jié),隨著雙抗的使用，PCI術(shù)后阿司匹林用量逐漸減低，但仍是PCI長(zhǎng)期成功的基礎(chǔ)

19、權(quán)威的AHA/ACC STEMI指南(2013)及UA/NSTEMI指南(2012)更新 指出PCI術(shù)后81 mg更優(yōu)并不具有普適性阿司匹林PCI術(shù)后最佳范圍是相對(duì)的根據(jù)最新及既往證據(jù)，75~100 mg可能是獲益與安全相權(quán)衡的更佳PCI術(shù)后維持劑量；其中，腸溶100 mg 可能更安全,阿司匹林腸溶片簡(jiǎn)要處方,詳細(xì)處方資料請(qǐng)參閱藥品說(shuō)明書(shū)。本簡(jiǎn)要處方資料僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀。,【藥品名稱(chēng)】通用名：阿司匹林腸溶片【成份】主要成分

20、：阿司匹林【性狀】本品為白色腸溶包衣片，除去包衣后顯白色。【規(guī)格】100mg【適應(yīng)癥】 降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)，中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng) 險(xiǎn)，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞，降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)?！居梅?/p>

21、用量】預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)、中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防、降低TIA及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)、降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、動(dòng)脈外科或介入手術(shù)后：每天100-300mg；降低心血管危險(xiǎn)因素者心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)：每天100mg?！静涣挤磻?yīng)】上下胃腸道不適，罕見(jiàn)的胃腸道炎癥、胃十二指腸潰瘍。非常罕見(jiàn)的可能出現(xiàn)胃腸道出血和穿孔；過(guò)敏反應(yīng)包括哮喘癥狀，輕度至中度的皮膚反應(yīng)；極罕見(jiàn)的一過(guò)性肝損害伴肝轉(zhuǎn)氨酶升高。【禁忌癥】對(duì)阿司匹林或其它水楊酸鹽，或藥品

22、的任何其它成份過(guò)敏；水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的歷史；急性胃腸道潰瘍；出血體質(zhì)；嚴(yán)重的腎、肝、心功能衰竭；與氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三個(gè)月?！咀⒁馐马?xiàng)】下列情況時(shí)使用阿司匹林應(yīng)謹(jǐn)慎：對(duì)止痛藥/抗炎藥/抗風(fēng)濕藥過(guò)敏，或存在其它過(guò)敏反應(yīng)；胃十二指腸潰瘍史，包括慢性潰瘍、復(fù)發(fā)性潰瘍、胃腸道出血史；與抗凝藥合用；對(duì)于腎功能或心血管循環(huán)受損的患者，乙酰水楊酸可能進(jìn)一步增加腎臟受損和急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；肝功能損害；阿司匹林可能導(dǎo)致