臨床營養(yǎng)學(xué)腸內(nèi)營養(yǎng)

1、教學(xué)目的與要求,1. 掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的概念、適應(yīng)癥、禁忌癥、補給營養(yǎng)的途徑和選擇原則，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)缺點。2. 熟悉胃腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測和并發(fā)癥。3.了解腸道營養(yǎng)劑制劑的特點及其應(yīng)用。重點及難點：補給營養(yǎng)的途徑和選擇原則。,營養(yǎng)支持：在臨床疾病治療過程中，因疾病影響或治療要求，通過口服、消化道置管或靜脈將特殊制備的營養(yǎng)物質(zhì)送入體內(nèi)，以滿足機體營養(yǎng)需要的治療方法稱為營養(yǎng)支持（nutritional support）。包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)

2、。營養(yǎng)治療：是通過膳食營養(yǎng)措施對疾病進行治療的方法，是對疾病進行綜合治療的一個組成部分。,營養(yǎng)支持的概念,營養(yǎng)支持途徑“金標準”的改變,當病人需要營養(yǎng)支持時，首選靜脈營養(yǎng),,20世紀70年代,,20世紀80年代,,20世紀90年代,,當前,當病人需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng),當腸道有功能，且能安全使用時，使用它,,,應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用,,20世紀80年代對腸道功能的新認識,Wilmore稱“

3、腸道是機體應(yīng)激時的中心器官之一”，McFie更稱“胃腸道是多器官功能障礙的發(fā)動機”一反以往認為應(yīng)激時腸道是處于靜息狀態(tài)的觀點，保護胃腸功能，維護腸屏障功能成為危重病人治療的重要措施之一,營養(yǎng)狀態(tài)的評定 住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評價,1.人體測量2.臨床檢查3.實驗室檢查4.綜合評價,營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法 NRS,主要內(nèi)容如下：（一）疾病有關(guān)評分,營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法 NRS,,營養(yǎng)風(fēng)

4、險篩查方法 NRS,,9,營養(yǎng)支持應(yīng)用流程圖,,10,營養(yǎng)支持最關(guān)鍵和最重要的應(yīng)用原則,嚴格控制適應(yīng)癥、合理選擇營養(yǎng)支持的途徑、精確計算給與的量和持續(xù)時間,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),營養(yǎng)支持原則,患者合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，且短時間不能恢復(fù)經(jīng)口攝食的（＞7天），需給予營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始，早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局。但危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學(xué)、呼吸

5、功能穩(wěn)定－包括藥物、呼吸機等治療措施控制下）情況下才能進行。重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),營養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN),腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN),中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),,腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）,定義：經(jīng)胃腸

6、道用口服或管飼等方法，為機體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。原則：If the gut works, use it. 當胃腸道功能允許時, 應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)：“當腸道有功能且能安全使用時就應(yīng)用它”。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)－外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實用外科雜志。2003：,長達10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告,“If the gut functio

7、n, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！?Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support

8、 in A surgery ICU:1986--1995Nutrition 13;1997(10):870-877,,腸內(nèi)營養(yǎng)的最大優(yōu)點,保護腸粘膜屏障,腸內(nèi)營養(yǎng)的其它優(yōu)點,符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面,價格低安全方法簡便并發(fā)癥少,腸內(nèi)營養(yǎng)的缺點：,營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收，至少要100cm以上吸收功能良好的小腸。受消化吸收功能狀態(tài)的影響，營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收可能不完善。計算的營養(yǎng)不一定完全利用。,,如何實施腸內(nèi)營

9、養(yǎng)？？,腸內(nèi)營養(yǎng)的供給方式,口服管飼,管飼途徑,鼻胃管。鼻十二指腸管。鼻空腸管。胃造瘺口。空腸造瘺口。,,管飼喂養(yǎng)途徑選擇,,,,,,,,,,,,,,,鼻胃管飼,,否,,,鼻腸管飼,,是,,高度肺吸入風(fēng)險,,鼻胃(腸)管飼,,否,,,,,,,,,,胃造口術(shù),,否,,,空腸造口術(shù),,是,,高度肺吸入風(fēng)險,,胃腸造口術(shù),,是,,預(yù)測時間>6周?,,管飼喂養(yǎng),,腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑,經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)

10、短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),鼻胃（腸）管置管,鼻飼管的插管方法,1、患者取坐位或半臥位，向患者解釋插管的目的和步驟。2、測量應(yīng)插管長，+耳后到鼻尖的距離（45-55 cm）。3、選擇通氣較好

11、的一側(cè)鼻腔，頭稍后仰，輕插入鼻腔。4、插至咽喉部，讓患者喝水或做吞咽動作，并向前屈頸。5、達正確位置后，拔除導(dǎo)絲。6、檢查位置方法：注氣，抽胃液pH<7， x線透視檢查。7、每次喂養(yǎng)后，至少50 ml水沖洗管道。 不能將藥物加入營養(yǎng)液中給藥。,圖 2. 將鼻胃管的頭部浸入無菌生理鹽水或滅菌水中。 將引導(dǎo)鋼絲的“手柄”完全推入鼻胃（腸）管內(nèi) 以使整根引導(dǎo)鋼絲完全進入鼻胃（腸）管中。圖 3

12、. 使病人頭部向后微仰，插入管道。,鼻胃（腸）管置入（1）,如何確認管道位置圖 4. 管壁上有刻度圖 5. 通過測胃內(nèi)容物pH值 判斷管道插入的深度,鼻胃（腸）管置入（2）,圖 6. 如果測得的pH值高于7，應(yīng)用X線檢查明確管道放 置的合適位置。如果測得的pH值低于7，證明管道頭端已被置于胃中。圖 7. 管道的頭端置于胃中時，通過引導(dǎo)鋼絲的手柄向管道內(nèi)注入25-50ml生理鹽水或滅菌水。這可避免管飼營養(yǎng)液在管道中的酸化，進而避

13、免鼻胃（腸）管阻塞.,鼻胃（腸）管置入（3）,圖 8. 沖洗管道后立即抽出引導(dǎo)鋼絲。圖 9. 用膠帶將鼻胃（腸）管固定在病人鼻部， 避免將管道擠壓到鼻腔壁上,鼻胃（腸）管置入（4）,腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管 PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者,中國重癥加強治

14、療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),就是這么容易,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺(PEG,Percutaneous Endoscopic Gastrostomy),,管飼途徑的選擇原則,,應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要 置管方式應(yīng)盡量簡單、方便 盡量減少對病人損害 病人舒適 有利于病人長期帶管,管飼喂養(yǎng)的動力方式,1.一次性推

15、注2.間歇性重力滴注3.連續(xù)性輸入,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較,優(yōu)點,缺點,適應(yīng)證,一次性輸注,操作簡單，最多的活動時間,胃腸道并發(fā)癥多,僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者,間歇性重力滴注,操作簡單患者有較多的活動時間,胃腸道并發(fā)癥仍較多,適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者,連續(xù)輸注,胃腸道并發(fā)癥最少,營養(yǎng)吸收最好,活動時間少,危重病人、鼻腸管及空腸造口的患者,,腸內(nèi)營養(yǎng)種類,非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制劑：能

16、全素、能全力、安素等勻漿飲食要素膳（elemental diet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短 肽 類：百普素組件膳(module diet)特殊應(yīng)用膳食,40,（一）非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,又稱多聚膳；以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，以整蛋白、甘油三酯、多聚糖等洪量營養(yǎng)素為基礎(chǔ)的配方。特點：營養(yǎng)均衡，需要消化才能吸收優(yōu)點：滲透壓接近等滲（300～400mOsm/L）；口感較好，適于口服，也可管飼；使用方

17、便，耐受性強等適用對象：適用于胃腸功能正常的病人,41,非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類,混合奶勻漿制劑商品勻漿制劑自制勻漿制劑整蛋白為氮源的非要素制劑含牛奶的配方不含乳糖配方含膳食纖維配方,原料：鮮牛奶600ml，濃米湯350ml，雞蛋2個，白糖50g，植物油10g，鹽3g配制方法：1.將雞蛋打入容器，加白糖、鹽、油，用筷子攪勻；2.將鮮牛奶和米湯混合，煮沸；3.將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的米湯和牛奶中，邊倒邊用筷子攪拌，

18、在煮沸即成。營養(yǎng)含量：1000ml混合奶中含蛋白質(zhì)40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量1000kcal,混合奶舉例：,立適康勻漿,能量分布（4.29kcal/g）：蛋白質(zhì)        17% 脂    肪          25% 碳水化合物  

19、;58%配料：麥芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、胡蘿卜、番茄、菠菜、Gln、MCT沖調(diào)方法：每40g勻漿粉劑+135ml溫水（60℃左右），配制成170ml營養(yǎng)液，能量密度1.00kcal/ml,43,商品勻漿制劑的優(yōu)點,1、配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。 2、低滲透壓，可不含乳糖。 3、粘稠度低，不易堵管。 4、調(diào)制簡單，滅菌處理，不易污染。,45,定義：是一種以游離氨基酸或蛋白

20、質(zhì)水解物、短肽為氮源，以不需要消化或極易消化的糖類、脂肪為能源，配以礦物質(zhì)、維生素而成的完全制劑它由單體物質(zhì)組成，所以又叫單體膳。,（二）要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,46,要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點,營養(yǎng)全面無需消化直接或接近直接吸收成分明確不含殘渣或極少殘渣不含乳糖適口性差,47,常見商品營養(yǎng)制劑,小百肽百普素百普力力衡全立適康（短肽）,48,百普素 Pepti-2000,氮源：優(yōu)質(zhì)酪蛋白，85％為短肽，15％游離氨基酸，

21、提供16%能量碳水化合物以麥芽糖糊精為主，不含乳糖，提供75%能量50％植物油，50%中鏈脂肪酸，提供9％能量，保證病人獲得足夠的必需脂肪酸維生素、礦物質(zhì)和微量元素：2升中所包含的量完全符合RDA標準滲透壓：410mOsm/L (低)熱能密度：1kcal/ml（標準溶液）,49,小百肽 Peptamen,短肽蛋白質(zhì)12.0％脂肪34.5％碳水化合物52.8％無乳糖,50,（三）組件制劑,營養(yǎng)素組件（nutrient m

22、odule），也稱不完全制劑，是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可以用兩種或兩種以上的組件構(gòu)成組件配方（modular formula）,51,組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件維生素組件礦物質(zhì)組件,52,（四）特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,嬰兒用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑肝功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腎功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑肺病用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑創(chuàng)傷用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑先天性氨基酸代謝缺陷癥用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時應(yīng)考慮,

23、1、年齡因素 嬰幼兒應(yīng)采用母乳或接近母乳的配方,由于其腸道耐受性 較差,因此腸內(nèi)營養(yǎng)的滲透壓不能過高,最好采用等滲液體。2、胃腸道功能 正常：采用整蛋白為氮源的制劑，避免腸粘膜萎縮、價廉； 低下：(如胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸道疾病等) 采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用較弱。,選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時應(yīng)考慮,3、脂肪吸收狀況 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸

24、收長鏈脂肪酸的能力下 降,應(yīng)以中鏈甘油三酯代替部分長鏈甘油三酯。4、糖的耐受情況 不能耐受乳糖、蔗糖、單糖或雙糖,則應(yīng)避免。5、疾病情況 有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷,應(yīng)選擇相 應(yīng)的組件膳食,以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。,EN 適應(yīng)證,1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。①口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；②營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤及其化療或放

25、療時、畏食、抑郁癥；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。,EN 適應(yīng)證,2、胃腸道疾病。①胃腸道瘺：②炎性腸道疾病(潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);③短腸綜合征;④消化道憩室疾病。,EN 適應(yīng)證,3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準備及手術(shù)前后營養(yǎng)補充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持；,EN 適應(yīng)證,

26、9、 小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒(應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營養(yǎng)不良。11、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝缺陷病。,EN 禁忌證,1、 急性重癥胰腺炎急性期；2、處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期；3、小腸廣泛切除后早期(1 個月內(nèi)) 和空腸瘺

27、；4、年齡< 3 個月的嬰兒5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢；6、胃大部切除后易出現(xiàn)傾倒綜合癥的患者EN的絕對禁忌：腸道完全梗阻。,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,機械并發(fā)癥置管損傷導(dǎo)管堵塞或位置改變,醫(yī)療性并發(fā)癥胃腸道：腹瀉和腹脹、胃滁留/惡心嘔吐、便秘代謝性：高血糖、水和電解質(zhì)紊亂、肝功能異常感染：吸入性肺炎，輸送系統(tǒng)污染所至感染,腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān)),,,,,,,原因,預(yù)防和治療,1.快速灌注2.冷的配方3

28、.濃度太高配方4.污染輸注系統(tǒng)使用太久衛(wèi)生措施不夠粉狀藥物制備不衛(wèi)生冰箱取出的瓶子，開蓋后時間太長管道未定期沖洗營養(yǎng)液懸掛太久,1.灌注速度由低到高，使用泵2.將配方稍加溫3.用水稀釋配方;灌注速度由低到高4.每24小時更換泵管檢查操作步驟（如洗手，容器消毒）改用液體藥物或保證操作過程的衛(wèi)生盡可能在瓶蓋打開后立即使用，否則應(yīng)將其置于冰箱內(nèi)，并不得超過24小時。喂養(yǎng)前后沖洗管道玻璃瓶最多懸掛8小時，滅

29、菌瓶24小時,,,,,,,,,,,,,,,,,原因,預(yù)防和治療,5. 營養(yǎng)液配方不耐受乳糖纖維素不足脂肪吸收不良,5.應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用含纖維配方應(yīng)用低脂配方,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān)),,,,,,,,,,,原因,預(yù)防和治療,1.胃滁留體位不當迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空,1.a.頭部抬高，定時檢查胃滁留量b.放置空腸管,考慮胃或空

30、腸造口術(shù)c.灌注速度由低到高改用胃動力藥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,惡心嘔吐/胃潴流,惡心,嘔吐,,原因,預(yù)防和治療,2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味,2.灌注速度由低到高3.用低脂配方,脂肪 熱量<30-40%4.改用無乳糖配方5.盡可能用整蛋白配方,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血糖控制與強化胰島素治療,應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的