傳染病朱巖

1、傳染病,南醫(yī)大一附院 朱巖,傳染病 概論 概念：由病原微生物通過一定的傳播途徑進入易感人群的個體所引起的一組疾病，并能在人群中引起流行。,1．基本環(huán)節(jié)：傳染源 → 傳染途徑 → 易感人群,2．發(fā)展階段：潛伏期 → 前驅(qū)期 → 發(fā)病期 → 愈合期,3．基本病變：炎癥,（1）．全身反應a. 單核巨噬細胞增生：肝、脾、淋巴結(jié)腫大b．實質(zhì)細胞變質(zhì)

2、c．皮疹 d．發(fā)熱，寒戰(zhàn),（2）局部反應：a. 病變定位 腦膜炎雙球菌 腦膜炎 痢疾桿菌 菌痢,,,,病原體：數(shù)量 、毒力,取決：,機體的免疫功能,,b．病變性質(zhì)：炎癥 ※ 彌漫性，局灶性 ※ 變質(zhì)、

3、 滲出、 增生 ※ 特異性、 非特異性,c．病變程度：,定義：由結(jié)核桿菌引起的一種慢性肉芽腫病。,病變特點：結(jié)核結(jié)節(jié)伴不同程度干酪樣壞死。,部位：全身各器官，肺結(jié)核 ↑,第一節(jié) 結(jié)核病,傳播途徑： 呼吸道 肺結(jié)核 消化道 胃腸結(jié)核

4、 皮膚 皮膚結(jié)核,一、 病因,,,,結(jié)核桿菌：人型 、牛型、鳥型 、鼠型,二、基本病理變化,1.滲出性病變：不穩(wěn)定(1)條件: 初期，免疫力低，變態(tài)反應強。(2)部位: 肺、漿膜、滑膜、腦膜。(3)病變: 滲出性積液(漿液或纖維素性炎) GROSS:組織充血、滲出。 LM:淋巴細胞 + 單核細胞 + 結(jié)核桿菌.,2.增生性病變:(1)條件:結(jié)核菌少,毒力低,免疫力

5、強,變態(tài)反應輕。(2)形態(tài):結(jié)核結(jié)節(jié)(結(jié)核性肉芽腫)，境界清楚， 粟粒大小，灰白半透明狀。,主要成分：上皮樣細胞 郎罕氏巨細胞 淋巴細胞,?上皮樣細胞（類上皮細胞）： ?巨噬細胞吞噬結(jié)核桿菌后在磷脂作用下轉(zhuǎn)變而來； ?體積大，菱形或多角形； ?胞漿豐富，淡染，界不清； ?細胞間通過胞漿突起相互連接。,?郎罕氏巨細

6、胞:,?上皮樣細胞融合而來；?體積大，胞漿豐富，淡染；?胞漿突起常與上皮樣細胞的胞漿突起連接；?多核，花環(huán)狀或馬蹄狀.,LM: 類上皮細胞形成肉芽腫 中間: 干酪樣壞死 周圍: 郎罕氏巨細胞，上皮樣細胞(放射狀排列) 邊緣: 淋巴細胞、單核細胞、纖維母細胞、漿細胞,GROSS: 灰白色、淡黃色粟粒狀結(jié)節(jié)，質(zhì)硬。,,,,成纖維細胞,類上皮細胞,Langhans giant cell,淋巴細胞,,,,Langhans

7、 giant cell,淋巴細胞,,,,類上皮細胞,成纖維細胞,,,,結(jié)核性肉芽腫,3. 變質(zhì)性病變:（1）條件:結(jié)核菌多,毒力強,免疫力低,變態(tài)反應強.（2）形態(tài):干酪樣壞死 GROSS: 淡黃干酪樣壞死物. LM: 壞死灶呈伊紅色.,（3）特點：?不易自溶、排出、吸收； ?液化利于排出，也利于擴散。,,,干酪樣壞死,結(jié)核性肉芽組織,結(jié)

8、核病基本病變及其轉(zhuǎn)化規(guī)律 +：機體免疫力增強—：機體變態(tài)反應增強,增生（結(jié)核結(jié)節(jié)）,,變質(zhì) （干酪樣壞死）,滲出（病灶周圍炎）,,,,,,,+,—,—,+,—,—,三、發(fā)展與結(jié)局,吸收、消散 （吸收好轉(zhuǎn)期）,病灶擴大 （浸潤 進展期）,纖維化、包裹、鈣化（硬結(jié)鈣化期）,溶解播散 （溶解播散期）,結(jié)核病期,,,,,四、肺結(jié)核病前言：最常見的臟器結(jié)核病，活動型患病率： 523 /

9、10萬。,原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核,,（一）原發(fā)性肺結(jié)核病,原發(fā)綜合征,原發(fā)病灶,,結(jié)核性淋巴管炎,肺門淋巴結(jié)結(jié)核,,1、 病理變化：,A.原發(fā)灶,B.肺結(jié)核性淋巴管炎,C.肺門淋巴結(jié)結(jié)核,肺的上葉下部或下葉上部靠近胸膜處。 巨檢：1-2cm大小、灰白色、中央有干酪樣壞死。,X線：啞鈴狀陰影,,,Ranke (Ghon) Complex Frontal chest radiograph shows a calcif

10、ied right lung nodule with associated calcified hilar lymph nodes.,2、發(fā)展與結(jié)局,惡化,直接 蔓延,經(jīng)支氣管播散,淋巴管 播散,血行播散,好轉(zhuǎn)（95%）,吸收 消散,纖維化,鈣化,原發(fā)性肺結(jié)核,,,,,,,,,,,,,全身性粟粒性TB,肺粟粒性TB,肺外器官TB,（二）繼發(fā)性肺結(jié)核 前言：再次感染，多為成人，病變復雜。,病變特點：1、（右）肺尖多

11、見。2、反應強，多局限在肺內(nèi)，易發(fā)生干酪樣 壞死。3、病程長，病變復雜多樣。,臨床和病理分型,局灶性肺結(jié)核 浸潤型肺結(jié)核 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 干酪樣肺炎 結(jié)核球 結(jié)核性胸膜炎,1、局灶性肺結(jié)核（起始病變）,（ 2）病變： 巨檢：0.5~1cm ，界清，纖維包裹 鏡檢：增生 ，中央干酪樣壞死,（ 1）部位：肺尖下2~4cm ，右肺尖；,（ 3）臨床：無自覺癥狀（ 4）X線：肺尖單個或多個界清陰影

12、（ 5）結(jié)局：多痊愈，可進展為浸潤型。,2、浸潤性肺結(jié)核（最為多見）,（1）部位：肺尖部或鎖骨下，多于右肺。（2）來源：局灶性肺結(jié)核。,（3）病變：病灶周圍炎明顯，滲出 ，中央干酪樣壞死伴急性空洞。,（4）臨床：最常見，低熱，疲乏，盜汗，咳 嗽，咯血，痰菌（+）/（—） （5）X線：鎖骨下云霧狀陰影,（6）結(jié)局：,A、好轉(zhuǎn)：吸收、纖維化、鈣化B．惡化：

13、 排出形成急性空洞 壞死液化、擴大 支氣管播散   干酪性肺炎 慢性空洞,,,,

14、,,3、慢性纖維空洞性肺結(jié)核（1）細菌來源：浸潤性肺 結(jié)核病的急性空洞。（2）病變特征：A、肺內(nèi)1~多個厚壁空洞， 其壁分三層： 內(nèi)：干酪樣壞死； 中：結(jié)核性肉芽；  外：纖維結(jié)締組織 。B、空洞大小不等，新舊不 一 （上舊下新），肺 上葉多見。C、破壞與修復交替進行， 廣泛纖維化，胸膜增厚、

15、 粘連。,,,,排出物中有大量細菌，通過氣道向同側(cè)肺的其他部分或上氣道傳播；通過淋巴循環(huán)向?qū)?cè)肺播散,可引起一葉或多葉，甚至雙側(cè)肺的結(jié)核病變，包括獨立小結(jié)節(jié)，伴干酪樣壞死的結(jié)核結(jié)節(jié)，大片的干酪樣壞死,干酪樣壞死灶,引流支氣管,空洞,干酪樣壞死物,結(jié)核性肉芽組織,纖維結(jié)締組織,（3）肺內(nèi)支氣管播散為主， 痰含菌  

16、 吸入 吞入 咳出 肺內(nèi)播散 腸結(jié)核 傳染他人 （4）臨床： 持續(xù)多年，反復發(fā)作，慢性消 耗，痰菌（+），可并發(fā)咯血、

17、 氣胸、膿氣胸、肺心病、腸結(jié)核。 （5）結(jié)局：小空洞—機化； 大空洞—排凈壞死物 ，支氣管上皮 覆蓋空洞內(nèi)壁 呈開放性愈合。,,,,,,,4、干酪性肺炎（1）來源：浸潤型、急性與慢性空洞播散。,（2）病變：,肺葉腫大實變，切面呈黃色干酪樣，常見多個薄壁空洞，可互相融合

18、。,Tuberculous pneumonia: This lobe is extensively consolidated, due to widespread infection of air spaces (bronchioles and alveoli) by Mycobacterium tuberculosis. This type of spread is more likely when host defenses ar

19、e compromised. Histologically, alveoli contain necrotic material, macrophages and neutrophils, as well as mycobacteria.,LM：肺泡內(nèi)漿液纖維素滲出，廣泛干酪樣壞死，其中有大量的結(jié)核桿菌。,（4）X線：大片狀、致密陰影 。,（3）臨床：中毒癥狀明顯，發(fā)展迅猛， 死亡率高（奔

20、馬癆）。,5、結(jié)核球（結(jié)核瘤）,（1）定義：有纖維包裹、孤立、境界分明的 球形干酪樣壞死灶，直徑2~5cm。,（2）來源：浸潤型， 空洞引流管塞， 多個干酪樣壞死灶。,（3）GROSS： 常位于肺上葉，多為單個。切面灰白色，質(zhì)松軟，常呈同心圓狀結(jié)構(gòu)，并可見點狀鈣化灶。,結(jié)核球

21、 Caseating granuloma : A well-circumscribed yellow nodule with a necrotic center lies in the lung tissue.,（4）臨床：多無癥狀，可切除； 惡化；空洞形成，支氣管播散。,（3）X線：球形陰影（區(qū)別腫瘤）。,6、結(jié)核性胸膜炎 類型 滲出性（

22、常見） 增生性（少見）  病變 漿液纖維性炎 結(jié)核性肉芽腫 臨床 胸痛，胸膜摩擦 胸膜厚、粘連， 胸水（可血性）結(jié)局 吸收或粘連 纖維化、增厚,At the apex of the lung, there is a pleural plaque associated with a zone of con

23、solidation in the underlying lung.,原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較表 原發(fā)性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核  結(jié)核桿菌感染 初次 再次 發(fā)病人群 兒童

24、 成人 免疫力 低 一般較高 病理特征 原發(fā)綜合征 病變多樣，新舊病

25、 灶并存，較局限 起始病灶 上葉下部、 肺尖部 下葉上部近胸膜 主要播散途徑 多為淋巴道或血道 多為支氣管 病程

26、短、大多自愈 長，波動性、需治療,,,,（三）肺結(jié)核病血源播散所致病變,1、急性全身粟粒性結(jié)核病,（1）機制：結(jié)核桿菌一次、多量入肺靜脈并播 散全身器官——肺、肝、脾、腦等,（2）病變： 巨檢：各器官內(nèi)密布大小一致、分布均勻、 黃白色、圓形、境界清楚的結(jié)節(jié)  鏡檢：多為增生，

27、少為滲出、壞死,（3）臨床：起病急，病情重，高熱、衰竭、食 欲不振、煩躁不安等。,（4）預后：多數(shù)良好，少數(shù)死于結(jié)核性腦膜炎。,2、慢性全身粟粒性結(jié)核病,（1）機制：急性遷延3周或結(jié)核桿菌多次、少量反復入肺靜脈。,（2）病變： 各器官內(nèi)分布不均、 大小不等、 新老不一、 粟粒大病灶。,（3）臨床：成人多，病程長。,3、急性肺粟粒性結(jié)核病,（1

28、）機制：結(jié)核桿菌一次、多量入 肺動脈。,（2）病變： 巨檢：肺內(nèi)密布大小、均勻一 致粟粒結(jié)節(jié)。 鏡檢：結(jié)核結(jié)節(jié)。,（3）X線：兩肺散在分布、密度均勻、 粟粒大小細點狀陰影。,4、慢性肺粟粒性結(jié)核?。?）機制：結(jié)核桿菌多次、少量入

29、 肺動脈。（2）病變：肺內(nèi)密布大小不一、 分布不均粟粒結(jié)節(jié)，增生病變?yōu)橹鳌＃?）X線：兩肺散在分布、密度不 均、大小不一陰影。,三、肺外器官結(jié)核（一）腸結(jié)核病:常因咽下含菌的痰液引起 1、類型 （1）原發(fā)性：少見，小孩多見，常由含菌 、 （牛型）奶或乳制品而

30、感染。   結(jié)核性潰瘍  病變特征：腸原發(fā)綜合征 結(jié)核性淋巴管炎 

31、 腸系膜淋巴結(jié)炎,,（2）繼發(fā)性： 成人多見，菌來源于自身開放性肺結(jié)核。,部位：回盲部多見：腸內(nèi)物留久，菌易形成病變。,病變： A、潰瘍型：環(huán)狀（潰瘍長徑與腸管長軸垂直） B、增生型：壁厚、硬、腔窄伴息肉形成。,臨床： A、潰瘍型：結(jié)核性腹膜炎；腸狹窄，腸梗阻，

32、 腸出血、穿孔少見 。 B、增生型：腸梗阻，易誤為腫瘤。,腸腔縮窄,,潰瘍形成,,(二) 腎結(jié)核,細菌來源: 肺結(jié)核等血路播散。,病變部位: 單側(cè)多,皮髓交界,錐體乳頭。,病變特點: 結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，破入腎乳頭形成結(jié)核性空洞，多個空洞致腎呈空殼,功能喪失。,臨床特點: 20~40歲男性多, 血尿,膿尿,膀胱刺激癥,腎衰(晚期),(三) 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核  1.骨結(jié)核:

33、 （1）細菌來源: 肺結(jié)核等:血路播散。  （2）好發(fā)部位: 椎骨(10胸椎至2腰椎)、指 骨、長骨骨骺 。  （3）病變特點: A.干酪壞死型： 多見, 干酪樣壞死導致死骨形成,

34、 壞死物液化形成冷膿腫。  B.增生型： 少見， 結(jié)核肉芽腫 。,2.關(guān)節(jié)結(jié)核： （1）細菌來源：骨結(jié)核直接蔓延。  （2）好發(fā)部位：髖、踝、肘等關(guān)節(jié)。  （3）病變特點：始于骨骺、干骺端 干酪

35、 樣壞死關(guān)節(jié)軟骨破壞、滑膜 增厚、纖維蛋白滲出、凝固。 （4） 臨床特點：關(guān)節(jié)鼠、關(guān)節(jié)強直、竇道形成,,（四）結(jié)核性腦膜炎 1.細菌來源：肺結(jié)核等血路播散或腦結(jié)核球破潰。2.病變部位：腦底最明顯，以橋腦、腳間池、視 交叉及大腦外側(cè)等處的蛛網(wǎng)膜下腔

36、 積聚物最多。3.病變特點： 巨檢：腦膜增厚，滲出物呈灰黃、混濁、 膠凍狀。 光鏡：滲出物中有纖維蛋白、巨噬細胞、 淋巴細胞，偶見結(jié)核結(jié)節(jié)。4.臨床特點：顱內(nèi)高壓癥，腦膜刺激癥，腦積水， 血管閉塞可致多發(fā)腦軟化。,

37、第二節(jié)傷 寒,病變特征：全身單核巨噬系統(tǒng)細胞增生。,定 義：由傷寒桿菌引起的急性傳 染病。,病變部位：回腸末端淋巴組織,臨床表現(xiàn)：持續(xù)高熱、相對緩脈、脾腫大、 皮膚玫瑰疹和嗜中或嗜酸粒細胞減少。,1．傷寒小結(jié)形成： 傷寒桿菌、紅細胞、淋巴細胞等被巨嗜細胞吞嗜 傷寒細胞，聚集成團，形成傷寒小結(jié)（傷寒肉芽腫）， 為特征性病變。 2．壞死

38、：,一、病理變化,,二、各臟器病變及臨床特征 病變可波及全身各個器官，以腸壁淋巴組織、腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓病變較為典型。,（一） 腸道病變部位： 回腸末段集合淋巴小結(jié)和孤立淋巴小結(jié)。,病變分四期，每期約持續(xù)一周：1、髓樣腫脹期巨檢： 圓形、橢圓形隆起，呈腦回狀。,鏡下： 傷寒小結(jié)形成、傷寒細胞增生、淋巴細胞減少、粘膜隆起。,,,2、壞死期（起病第二周）,鏡檢: 紅染

39、、無結(jié)構(gòu)壞死物邊緣有增生的傷寒細胞殘留 。,巨檢： 腫脹處壞死、呈臍陷，表面粗糙，污穢色。,3、潰瘍期（起病第三周）巨檢： 呈圓形或橢圓性潰瘍，其長軸與腸管長軸呈平行。,鏡檢：潰瘍深度達粘膜下，重者達漿膜，甚至穿孔 。,4、愈合期（發(fā)病第四周）肉芽組織增生及上皮組織再生,傷寒桿菌,回腸下段 淋巴小結(jié),口咽鼻咽 淋巴組織,病機,腸系膜淋巴結(jié),頸淋巴結(jié),病程,病變,臨床,菌培養(yǎng),血凝集

40、反應,菌繁殖,菌血癥,全身MPS,敗血癥 、 毒血癥,全身中毒多器官病變,膽囊內(nèi)菌繁殖,菌再入小腸回腸淋巴小結(jié)變態(tài)反應,菌被消滅,機體免疫力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,潛伏期10~18天,發(fā)病第一周,發(fā)病第二周,發(fā)病第三周,發(fā)病第四周,腸下段淋巴小結(jié)病變,髓樣腫脹,壞死,潰瘍,潰瘍愈合,發(fā)熱（梯形體溫）乏力、頭痛等,稽留熱、玫瑰疹緩脈、PMN 脾大,弛張熱、中毒癥,,,,,血,,,糞,,尿,,骨髓,80%,30%

41、,20%~60%,25%,,,（+）,數(shù)月,五周,,其他臟器病變膽囊：輕度炎，傷寒桿菌大量繁殖，為本病傳 染源。心肌：細胞水腫、炎癥，毒素或迷走神經(jīng)興奮 緩脈、重脈。皮膚：毛細血管小灶性炎及擴張 玫瑰疹：胸、 腹、背部多，含菌。,,,,三、結(jié)局及并發(fā)癥 4~5周痊愈，獲得免疫力，少數(shù)有并發(fā)癥：

42、 腸出血、腸穿孔：為本病主要死因， 出血重者引起出血 性休克，穿孔引起 腹膜炎多在潰瘍期 其他：支氣管肺炎：兒童 ，腎功衰,,第三節(jié) 細菌性痢疾（

43、菌?。┒x：菌痢是由痢疾桿菌引起的腸道 傳染病。病變特點：假膜性腸炎臨床特點：兒童 ，夏、秋季多見，腹 痛，腹瀉，粘液膿血便，里 急后重及全身中毒癥狀等。,,一．病因及發(fā)病機理,病原：,痢疾桿菌,福氏菌,宋氏菌,鮑氏菌,志賀菌,內(nèi)毒素,內(nèi)毒素 +外毒素,,,,,,,,,,,,痢疾病人和帶菌者為主要傳染源,發(fā)病機理：

44、痢疾桿菌 胃 機體抵抗力弱 腸道    機體抵抗力增強 上皮細胞 內(nèi)繁殖   大部分被胃酸

45、 釋放內(nèi)毒素 殺滅、不致病  炎癥反應,,,,,,,,,病變及臨床病變聯(lián)系,急性菌痢,病變,臨床,卡他炎期,粘液 分泌亢進，充血，炎細胞,輕瀉、粘液便,假膜炎期,,粘膜表層壞死與滲出大量纖維蛋白、PMN、RWC和細菌凝固成灰白色膜,（乙狀結(jié)腸、 直腸）,潰瘍期,假膜脫落形成淺的、地圖

46、狀潰瘍,毒血癥、腹痛頻瀉、里急后重、膿血便、便血,愈合期,,,,一周,,菌痢光鏡：示假膜形成（ ）由纖維素、炎細胞、壞死組織凝固所形成，粘膜充血、出血。,,慢性菌?。翰〕蹋憨?月，數(shù)月至數(shù)年來源：多由急性菌痢遷延而來病變：潰瘍形成與組織修復交替進行 潰瘍、瘢痕、息肉。臨床：間隙性腹瀉、腹脹、腹痛、膿 血便。,中毒性菌?。翰∽儯壕植坎∽冚p（卡他性腸炎

47、 濾泡性腸炎）全身嚴重中毒癥狀：高熱、實質(zhì)細胞 變質(zhì)、休克（兒童多見）。,,三種腸道潰瘍性疾病的鑒別 腸傷寒 菌痢 腸結(jié)核部位 回腸末端 乙狀結(jié)腸、直腸 回盲部性質(zhì) 增生性炎 假膜性炎 變質(zhì)性炎潰瘍形狀

48、 與腸軸平行 不規(guī)則 與腸軸垂直結(jié)局 穿孔、出血 穿孔、出血 腸腔狹窄,,,第四節(jié) 流行性乙型腦炎定義：由乙型腦炎病毒感染所引起的急性傳染病臨床：夏秋流行，< 10歲多見，高熱，頭痛， 嘔吐，瞻望，嗜睡，昏迷等 病理特點：腦實質(zhì)的變質(zhì)性炎,一、病因及傳染途徑：

49、 病毒血癥、隱性感染乙型腦炎 蚊傳播 人體的血液 免疫力 病毒 7、8、9月 循環(huán) 免疫力

50、 CNS 炎癥,,,,,,,,,,,循環(huán)規(guī)律 動 物 蚊

51、 動物,,,,病變部位：腦脊髓實質(zhì)：大腦皮質(zhì)、基底核、間腦、 中腦 小腦皮質(zhì)、延髓及橋腦 脊髓,,,切面： 可見點狀出血及粟粒大小軟化灶，境界清楚，彌漫分布或聚集成群。,巨檢： 腦膜充血、水腫 、腦回變寬、腦溝變淺。,鏡下： 1.血管變化和炎癥反

52、應 2.神經(jīng)細胞變性、壞死 3.軟化灶形成 4.膠質(zhì)細胞增生,1 血管變化及炎癥反應：充血、出血、水腫、血管淋巴套,,,2神經(jīng)細胞變質(zhì),噬神經(jīng)細胞現(xiàn)象：增生的小膠質(zhì)細胞包裹神經(jīng)元﹝ ﹞,衛(wèi)星現(xiàn)象；>5個少突膠質(zhì)細胞圍繞壞死神經(jīng)元 ﹝ ﹞,,,,,,3軟化灶形成：灶性神經(jīng)組織壞死液化形成鏤空篩網(wǎng)狀軟化灶﹝ ﹞ 部位：大腦灰質(zhì)，神經(jīng)核，或灰白質(zhì)交界處。

53、機制：局部血液循環(huán)障礙：淤滯，透明血栓病毒，免 疫反應。,,,,4膠質(zhì)細胞增生 急性：小膠質(zhì)細胞增生形成膠質(zhì)結(jié)節(jié) ﹝ ﹞ 亞急性、慢性：星形細胞增生形成膠質(zhì)瘢痕,,,結(jié)局,,,少數(shù)死亡死于呼衰或并發(fā)小葉肺炎,多數(shù)痊愈,少數(shù)留有后遺癥；失語，中樞性面癱，癡呆,,,第五節(jié)

54、流行性腦脊髓膜炎定義；由腦膜炎雙球菌引起急性化膿性 腦脊髓膜炎臨床；多為散發(fā) ，<10歲 ，腦膜刺激癥病因：腦膜雙球菌：有夾膜，抗WBC， 產(chǎn)內(nèi)毒素,巨檢：腦脊髓膜高度充血 ，蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色膿液 ，覆蓋腦溝回，致結(jié)構(gòu)模糊不清。以大腦額葉和頂葉處最明顯。,,,,,,,鏡檢： 蛛網(wǎng)膜下腔增寬，內(nèi)有大量膿細胞，少量淋巴細 胞，單核