偏頭痛性眩暈概要

1、,,,,偏頭痛性眩暈,歐陽(yáng)慧,,歷史,早在1961年Bickerstaff提出的基底型偏頭痛（偏頭痛+眩暈）。近年來(lái)，學(xué)者們逐漸發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者眩暈的發(fā)病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，不符合IHS關(guān)于“偏頭痛先兆”的界定標(biāo)準(zhǔn)，難以用偏頭痛的“先兆癥狀”來(lái)解釋，由此提出了偏頭痛性眩暈（MV）這一病癥。,,定義,IHS分類中只有基底型偏頭痛和兒童良性陣發(fā)性眩暈兩個(gè)亞型中提到眩暈癥狀，大部分伴眩暈的偏頭痛患者不能滿足上述兩亞型的診斷。因此，有作者提出了偏頭痛

2、性眩暈的診斷，但目前缺乏偏頭痛性眩暈的明確定義。,Hannelore K. Neuhauser et al, Epidemiology of Vertigo. Current Opinion in Neurology 2007,20:40-46,流行病學(xué),若兩者毫無(wú)關(guān)聯(lián)，偏頭痛與眩暈共同發(fā)病的概率約為3%，但臨床所見(jiàn)的或流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)的偏頭痛與眩暈的共病率遠(yuǎn)高于此。在過(guò)去的工作中，頭痛方面的專家在采集病史時(shí)并未對(duì)眩暈加以關(guān)注，從而低估了M

3、V的發(fā)病。,Vlasta V,Davor P,Ivana G,et al.Prevalence of vertigo，dizziness and migrainous vertigo in patients with migrain. Headache,2007,47:1427-1435 Thakar A,Anjaneyulu C,Deka RC．Vertigo syndromes and mechanisms in migraine

4、．J Laryngol Otol,2001,115：782-787,26％-33％的偏頭痛患者有眩暈發(fā)作，27％-72％的偏頭痛患者有頭暈發(fā)作。 眩暈與偏頭痛相關(guān)遠(yuǎn)高于緊張型頭痛2007年Vlasta等比較324偏頭痛與327對(duì)照，發(fā)現(xiàn)51.7％的偏頭痛患者患有眩暈，其中23.2％屬于偏頭痛型眩暈,而正常對(duì)照人群的眩暈患病率僅為31.5％，有先兆發(fā)作的偏頭痛患者更易發(fā)生眩暈。,流行病學(xué),,流行病學(xué),偏頭痛與眩暈不僅僅是偶然重疊的相互

5、關(guān)系。但是很多學(xué)者認(rèn)為對(duì)于眩暈和偏頭痛兩者是否有直接的關(guān)系還存在爭(zhēng)議。目前還缺乏大樣本的多中心聯(lián)合研究。,,由于研究對(duì)象不同，MV的臨床表現(xiàn)似乎存在很大的變異，其中一個(gè)可能的原因是由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致在選擇患者時(shí)不一致，有很大的隨意性。這對(duì)偏頭痛和眩暈的流行病學(xué)相關(guān)調(diào)查造成了一定的困難和限制。,流行病學(xué),Breslau N, Schultz LR, Stewart WF, et al. Headache types and

6、panic disorder. Neurology 2001; 56:350–354.,臨床表現(xiàn),年齡：首次發(fā)作可見(jiàn)于一生中的任何時(shí)期，40歲左右發(fā)作達(dá)高峰。性別：女性是男性的5倍多,Bikhazi P，Jackson C，Ruckenstein MJ．Am J Otol，1997，18：350-354．Cass P，et al．Ann Otol Rhinol Laryngol，1997，106：182-189．Dieter

7、ich M，Brandt T．J Neurol，1999，246：883-892．,臨床表現(xiàn),前庭癥狀存在異質(zhì)性：自發(fā)性眩暈：21％-83％位置性眩暈：17％-65％頭暈和運(yùn)動(dòng)敏感發(fā)生率：31%-77%。,Dieterich M，Branxt T. Episodic vertigo related to migraine (90 Cases)：vestibular migraine? J Neurol，1999，246：883-

8、892．,眩暈持續(xù)時(shí)間多變：每次眩暈發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)周，最常見(jiàn)的持續(xù)時(shí)間是數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)。伴發(fā)時(shí)間1-48年（中位時(shí)間13年）。,臨床表現(xiàn),Neuhauser H, Leopold M, von Brevern, et al. The interrelations of migraine,vertigo,and migrainous vertigo. Neurology, 2001, 56: 436-441.,眩暈出現(xiàn)的

9、時(shí)間多變：眩暈可以發(fā)生在偏頭痛發(fā)作之前，也可以發(fā)生在頭痛發(fā)作之后或與頭痛同時(shí)發(fā)生；或者眩暈發(fā)作時(shí)根本不伴有頭痛，有一些患者則從來(lái)沒(méi)有頭痛、眩暈兩種癥狀同時(shí)發(fā)作過(guò)。,臨床表現(xiàn),Chawla N，Olshaker JS．Diagnosis and management of dizziness and vertigo．Med Clin North Am，2006，90：291．304．,檢查,神經(jīng)系統(tǒng)查體、腰穿檢查耳蝸檢查---純音測(cè)聽(tīng)

10、前庭功能檢查---變位試驗(yàn)CT／MRI、TCD、彩超誘發(fā)電位 EEG、ENG副鼻竇X線平片血壓、血常規(guī)和血糖，ECG,,診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷的尷尬境地CASS標(biāo)準(zhǔn)Johnson標(biāo)準(zhǔn)Crevits標(biāo)準(zhǔn)Neuhauser標(biāo)準(zhǔn),Neuhauser H，Leopold M，Von Brevern M，et al．The interrelations of migraine，vertigo and migrainous vertig

11、o．Neurology，2001，6: 436-441．,Neuhauser標(biāo)準(zhǔn),中度以上的發(fā)作性眩暈；符合IHS的關(guān)于偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；至少2次眩暈發(fā)作有下列之一的偏頭痛癥狀：偏頭痛性頭痛、畏光、畏聲、視覺(jué)或其他方面的先兆；排除其他病因。,Neuhauser H，Leopold M，Von Brevern M，et al．The interrelations of migraine，vertigo and migrainous

12、vertigo．Neurology，2001，6: 436-441．,可能的MV診斷依據(jù),至少1次中度以上的發(fā)作性前庭癥狀。至少滿足下列條件之一：按照IHS關(guān)于偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)符合偏頭痛；眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)偏頭痛；偏頭痛加重的因素可以加重眩暈;特定的食物、睡眠差、激素改變；抗偏頭痛治療有效并除外其他疾病。,．,診斷釋疑,在部分研究中，并未要求必須存在偏頭痛病史或要求頭痛與眩暈相伴隨，但此時(shí)須有其他表現(xiàn)證明眩暈與偏頭痛存在關(guān)系，如偏頭痛家族史

13、、眩暈發(fā)作時(shí)伴有恐光畏聲、偏頭痛特異性藥物治療有效等。,MV可能是偏頭痛不同時(shí)期/不同階段的不同表現(xiàn)形式MV診斷標(biāo)準(zhǔn)較基底型偏頭痛范圍寬泛,,偏頭痛,偏頭痛性眩暈,前庭性偏頭痛,良性復(fù)發(fā)性眩暈,梅尼埃病,突發(fā)性耳聾,偏頭痛伴頭暈,遲發(fā)型膜迷路積水,頭痛-------------------眩暈------------------耳聾譜,★,★,★,,MV是獨(dú)立疾病嗎？,,,,鑒別診斷,良性發(fā)作性位置性旋暈（BPP

14、V）Meniere’s 病基底型偏頭痛VBI-TIA伴有偏頭痛和前庭癥狀的遺傳性疾病，如家族性發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)，家族性偏癱型偏頭痛運(yùn)動(dòng)病,,鑒別診斷,內(nèi)耳疾病癲癇型眩暈 多發(fā)性硬化 頸椎病體位性低血壓焦慮、抑郁,眩暈的時(shí)程,,,Vertigo,von Brevern M，Radtke A，Clarke AH，et a1．Migrainous vertigo presenting as episodic position

15、al vertigo．Neurology，2004，62：469～472．,BPPV,如果不治療，BPPV經(jīng)常持續(xù)數(shù)周到數(shù)月,BPPV患者只有15％的患者在1年內(nèi)有復(fù)發(fā)，BPPV很少發(fā)生在年輕人。管石解脫法效果較好。,,Battista RA．Audiometric findings of patients with migraine-associated dizziness．Otol Neurotol，2004,25：987～992．

16、,梅尼埃病,大部分MV患者的聽(tīng)力檢查是正常的，即使存在聽(tīng)力下降，也經(jīng)常是輕到中度的單側(cè)或雙側(cè)的低頻感覺(jué)性耳聾，MV患者的聽(tīng)力下降通常不進(jìn)展。,Battista RA．Audiometric findings of patients with migraine-associated dizziness．Otol Neurotol，2004,25：987～992．,基底型偏頭痛,基底型偏頭痛之眩暈先兆出現(xiàn)在頭痛發(fā)作前5～60分鐘內(nèi)發(fā)生，必須

17、伴有可完全恢復(fù)的至少2個(gè)后循環(huán)區(qū)域的先兆癥狀（眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、視覺(jué)異常、復(fù)視、感覺(jué)異常、意識(shí)能力下降等）。MV則很少能滿足基底型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),Battista RA．Audiometric findings of patients with migraine-associated dizziness．Otol Neurotol，2004,25：987～992．,VBI-TIA,年齡高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素

18、后循環(huán)區(qū)域癥狀神經(jīng)系統(tǒng)檢查頭顱CT/MRITCD頸部血管彩超,,治療,避免偏頭痛誘因非藥物預(yù)防藥物治療前庭功能康復(fù)訓(xùn)練,Evans RW，Baloh RW，Episodic vertigo and migraine．Headache，2001，4l：604—605．,藥物治療,NSAID止痛藥曲坦類藥物麥角類：麥角胺、二氫麥角胺前庭抑制劑：倍他司汀、異丙嗪、茶苯海明胃復(fù)安鎮(zhèn)靜劑：苯二氮卓類麻醉劑,,預(yù)防性治療

19、,當(dāng)偏頭痛相關(guān)性眩暈1個(gè)月內(nèi)多次發(fā)生，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，或嚴(yán)重影響患者的生活方式時(shí)，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性藥物治療。一線預(yù)防性藥物包括鈣通道阻滯劑(維拉帕米)、三環(huán)抗抑郁藥(去甲替林)和β-受體阻滯劑(普奈洛爾)。二線藥物包括美西麥角、抗癲癇藥、乙酰唑胺。,Evans RW，Baloh RW，Episodic vertigo and migraine．Headache，2001，4l：604—605．,預(yù)防性治療,β-受體阻滯藥鈣通道阻滯藥

20、抗抑郁藥曲坦類藥物：可以緩解畏光、懼聲、惡心、旋暈等偏頭痛的伴隨癥狀,,預(yù)防性治療,小劑量開(kāi)始，逐漸增加藥量。如果用這些藥物中的一種能控制頭暈,則這種藥物應(yīng)該持續(xù)使用至少1年(美西麥角除外,它在應(yīng)用6個(gè)月后需停用3-4周)。如果停藥后頭暈再次出現(xiàn)，可再次開(kāi)始使用藥物治療1年。,de Bock GH，Eclhart J，van Mawijk，et al．A postmarkedng study of flunarizine in mi

21、graine and vertigo．Pharm World Sci，1997，19：269—274．,預(yù)防性治療,在一組686例的偏頭痛眩暈患者的對(duì)照研究中，de Book等在其中的198例中比較了氟桂利嗪與倍他司汀對(duì)眩暈以及頭痛的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氟桂利嗪對(duì)頭痛的改善優(yōu)于安慰劑，但抑郁的發(fā)生率較高。而倍他司汀對(duì)眩暈的改善明顯優(yōu)于氟桂利嗪和安慰劑。,de Bock GH，Eclhart J，van Mawijk，et al．A post

22、markedng study of flunarizine in migraine and vertigo．Pharm World Sci，1997，19：269—274．,預(yù)防性治療,鈣離子拮抗劑試驗(yàn)性診斷治療后發(fā)現(xiàn)，用藥后MV患者耳聾的主觀、客觀癥狀可以得到改善。,,發(fā)病機(jī)制,擴(kuò)布性抑制中樞對(duì)前庭沖動(dòng)傳入的抑制性去除神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的作用內(nèi)耳損害離子通道異常,外周機(jī)制中樞機(jī)制,,小結(jié),MV作為一類臨床綜合征，是一個(gè)正在不斷完善