醫(yī)院復核實施方案及復核流程

1、愛嬰醫(yī)院復核實施方案及復核流程,德州市婦幼保健院王 靜,愛嬰醫(yī)院復核實施方案,復核對象、標準和周期,本輪愛嬰醫(yī)院復核時間安排,醫(yī)療機構2014年7月,縣（區(qū)）級衛(wèi)計行政部門2014年9月,地（市）級衛(wèi)計行政部門2014年11月底前,省級衛(wèi)計行政部門2015年3月底前,國家衛(wèi)生計生委婦幼健康服務司2015年4月底前,機構申請,曾獲得愛嬰醫(yī)院稱號的醫(yī)療機構： 向所在地縣（區(qū)）級衛(wèi)生計生行政部門提交自查

2、評估報告和復核申請。,復核程序-縣（區(qū)）級逐一復核,接到醫(yī)療機構復核申請1個月內 復核不合格，限期1個月內整改后再申請 弄虛作假情節(jié)嚴重的，終止本輪復核資格 復核工作結束1個月內，上報復核報告,復核程序-地（市）級抽樣復核,接到復核報告2個月內進行 隨機抽樣比例不低于該縣應復核總數(shù)的20% 不合格者，限期1個月內整改后再復核 抽樣復核合格率達100%的縣（區(qū)）參加省級復核 抽樣復核

3、結束后，上報復核報告,復核程序-省級抽樣復核并公布,接到復核報告2個月內進行 隨機抽樣比例不低于該地市申報總數(shù)的5%。 不合格的機構，限期1個月內整改后再復核。 省級抽樣復核合格率達到100%，視同該地（市）報送的愛嬰醫(yī)院全部合格。 抽樣復核工作結束后，應及時向社會公布。 上報復核工作報告和愛嬰醫(yī)院名單,國家衛(wèi)生計生委抽樣核查,督導檢查暗訪第三方評估,匯總、公布全國愛嬰醫(yī)院名單,,,復核程序

4、,組織實施,,,,,組織實施,2014年 愛嬰醫(yī)院復核標準 PK2002年愛嬰醫(yī)院監(jiān)督管理指南,新舊標準的不同,2014年：≥90%的新生兒在生后1小時內母嬰皮膚接觸和早吸吮，時間≥30分鐘,標準第四條：早接觸、早開奶,2002年：≥80%的新生兒在生后半小時內母嬰皮膚接觸和早吸吮，時間≥30分鐘,剖宮產新生兒臍帶處理完畢后，應與母親進行局部皮膚接觸?；厥液笱a做母嬰的皮

5、膚接觸和早吸吮。,2002：≥50%的剖宮產母親在手術室進行部分皮膚接觸，回房后半小時內補充做母嬰皮膚接觸并進行早吸吮,做好宣教，促進自然分娩，降低非醫(yī)學需要剖宮產。制訂降低剖宮產制度和措施。,2014：促進自然分娩，近3年非醫(yī)學需要剖宮產率逐年降低。（8分）,標準第四條：剖宮產,2014,特點（一）：具體指標五個80%，一個90%，兩個100%,新復核標準的特點,80%以上的產科、兒科醫(yī)護人員能夠正確回答80%以上的有關母乳喂養(yǎng)問

6、題。第二條（二）80%以上的孕產婦能夠正確回答以下9個問題中的7個。第三條（二）80%以上產婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。第五條（二）除有醫(yī)學指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)。第六條（一）,80%,,90%,90%以上的新生兒在生后1小時內進行母嬰皮膚接觸并進行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時間應不少于30分鐘。,第四條（一）,,100%,100%的孕產婦接受過母乳喂養(yǎng)的宣教，80%以上的孕產婦能夠正確回答以下9個

7、問題中的7個。第三條（二）,,在母嬰同室內，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。第九條（一）,1,2,特點（二）,一票否決,第七條：實行24小時母嬰同室（10分）,除有醫(yī)學指征的母嬰分離外，產婦和新生兒應24小時在一起，每天分離的時間不超過1小時。,取消嬰兒室，在產科病房設置嬰兒床新生兒洗澡及治療時間每天不超過一小時母嬰分離要有醫(yī)學指征產科醫(yī)護人員具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力,愛嬰醫(yī)院復核——管理組工作流程

8、,,一、聽匯報二、查閱文字材料三、查看現(xiàn)場環(huán)境四、口頭詢問五、電話回訪六、分值統(tǒng)計七、監(jiān)考,聽匯報,匯報時間15分鐘，PPT文件，大概介紹醫(yī)院的情況，產科床位，設施，匯報要包括自然分娩率，剖宮產率，純母乳喂養(yǎng)率，母嬰分離情況等等。,查閱文字材料,1、領導小組由醫(yī)院醫(yī)務處（科）牽頭組織，由業(yè)務院長、醫(yī)務處（科）、護理部、產科、兒科/新生兒科、乳腺科、感染科、婦?？啤罕？?、健康教育科、營養(yǎng)科等主任組成2、職責分工明確,領導小

9、組,3、領導小組工作開展情況（1）、2014年度計劃、檢查、活動、總結（2）、督導、計劃落實、工作記錄、持續(xù)性改進（3）、醫(yī)院提供相關的記錄，如：開會記錄，檢查記錄，問題解決的方法。（4）、檢查方法：查看文件、記錄,技術指導小組,1、組成：產科、兒科/新生兒科、乳腺科、護理部、婦?？啤罕？啤⒏腥究?、健康教育科、營養(yǎng)科專家及護士長。2、職責分工明確3、技術指導小組工作任務：崗位責任制工作人員培訓孕產婦培訓,各級人員崗位

10、責任制要有母乳喂養(yǎng)的相關內容母乳喂養(yǎng)指導納入常規(guī)護理工作程序母乳喂養(yǎng)是責任護士工作重要內容之一檢查方法：查看工作規(guī)范、制度、指標 查看產科、兒科病程和護理記錄,工作人員培訓,時間：新員工18小時培訓（15小時理論，3小時操作） 復訓3小時內容：愛嬰醫(yī)院的十項措施，政策，母乳喂養(yǎng)知識，技術考核：理論考核試卷，操作考核記錄檢查方法：查看培訓計劃、課程表、培訓教材、培訓課件、培訓

11、考核記錄、考核試卷,,,查看現(xiàn)場環(huán)境,3個十條張貼（必須貼）張貼《本院促進母乳喂養(yǎng)成功的十項措施》《WHO促進母乳喂養(yǎng)成功的十項措施》《國際母乳代用品銷售守則》《本院促進母乳喂養(yǎng)成功的十項措施》與《醫(yī)療機構新生兒安全管理制度》保持一致,查看現(xiàn)場環(huán)境,要求站在2米外，三個十條要看清楚三個十條宣傳看板要由醫(yī)院做檢查方法：巡視醫(yī)院（產科、兒科和保健科的門診、病區(qū)、候診區(qū)和公共區(qū)域，即母嬰所到之處）,查看現(xiàn)場環(huán)境,2、母乳喂養(yǎng)相關知識的

12、宣傳相應的地方要張貼母乳喂養(yǎng)知識看板（孕婦學校、產、兒科門診、待產室、母嬰同室）相應的地方要張貼相應的內容（例如：母嬰同室要有什么是母嬰同室，有什么好處，抱嬰兒的體位）醫(yī)院滾動屏要有愛嬰醫(yī)院的宣傳內容,,,查看現(xiàn)場環(huán)境,巡視院內小賣部、絕對不能有奶瓶、奶頭、奶粉嚴禁機構及工作人員推銷母乳代用品，發(fā)現(xiàn)此問題一票否決檢查方法：巡視醫(yī)院,孕婦學校,專人負責固定場地必要的設施、設備宣傳資料課表公布培訓教材，課件包括九項知識要

13、點2014年授課記錄、簽到,孕婦學校母乳喂養(yǎng)宣教知識要點,（1）母乳喂養(yǎng)的好處；（2）什么是純母乳喂養(yǎng)，6個月內純母乳喂養(yǎng)和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)到2歲或以上的重要性；（3）分娩后皮膚早接觸、早開奶的重要性；（4）24小時母嬰同室的重要性；（5）產婦喂奶的姿勢和嬰兒含接姿勢；（6）按需哺乳的重要性；（7）如何保證產婦有充足的乳汁；（8）特殊情況如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂養(yǎng)；（9）產婦上班后如何堅持母乳喂養(yǎng)。,,,,,母乳代用

14、品管理,查看母乳代用品配置和使用管理制度正規(guī)零售渠道購買，保留購買的發(fā)票。不能接受饋贈及贊助需要加奶的新生兒，奶粉醫(yī)院提供（用具、碗、勺均由醫(yī)院提供）方法：查看發(fā)票和小票，奶粉有效期，是否遮蓋商標早產兒的奶粉算藥品,口頭詢問,詢問孕婦5人：奶粉推銷、母乳喂養(yǎng)知識,電話回訪母乳喂養(yǎng)支持組織工作情況,對社區(qū)進行培訓，幫助社區(qū)建立支持組織愛嬰醫(yī)院有咨詢門診，有專人負責有熱線電話，線路暢通檢查方法：詢問、巡視、打電話回訪出院