心肌損傷生化標(biāo)志

1、1,心肌損傷生化標(biāo)志物的常規(guī)實驗室診斷劉 利,,2,多數(shù)急性心肌梗死病人有典型的心電圖改變，但也有相當(dāng)多的患者心電圖可能沒有明顯改變，特別是在癥狀發(fā)生的最初6～12小時，甚至還有極少數(shù)病例需2～3天后才出現(xiàn)有診斷意義的心肌梗死圖形。因此在發(fā)現(xiàn)可疑病例時，應(yīng)注重結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，盡快確診及時救治。在這種情況下，心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用對心肌梗死的早期診斷就起到了關(guān)鍵的作用。,,3,理想的標(biāo)記物1、在缺血癥狀發(fā)作后早期即

2、迅速釋放，并能在血清中維持升高12－24小時，但又不能時間太長，以免影響再次損傷的監(jiān)測與觀察；2、與心肌損害程度成比例的釋放，并且具有高度的心肌特異性；3、非常敏感，可迅速的被定量測定，并可根據(jù)結(jié)果對AMI病人進(jìn)行識別與分類；4、其有無或濃度高低與AMI病人危險分層及預(yù)后存在相關(guān)性。,,4,常見的心肌損傷生化標(biāo)志物1、心肌酶類標(biāo)志物2 、心肌蛋白類標(biāo)志物,,5,WHO推薦有胸痛、心電圖改變、心肌酶異常三項指標(biāo)中有二項符合，

3、即可診斷為AMI?？梢?，心肌酶在AMI的診斷中具有重要的價值。,,6,心肌酶類標(biāo)志物天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 血清乳酸脫氫酶（LDH）羥丁酸脫氫酶（HBDH） 肌酸激酶（CK）肌酸激酶同工酶（CK-MB）,,7,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 1954年發(fā)現(xiàn)AMI患者血清中天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高而使AST成為診斷AMI的第一個血清酶標(biāo)志物 。 AST主要存在于心臟、肝臟和腎臟，故診斷特異性較低。假陽性率為32

4、%。,,8,血清乳酸脫氫酶（LDH）LDH在心肌細(xì)胞中的含量僅次于腎臟，LDH1在AMI發(fā)生時比總LDH特異性高，LDH升高較其它酶類遲緩，其半壽期較長，增高持續(xù)時間為5—10天。在亞急性AMI診斷上有一定的價值。其特異性也不很高。,,9,羥丁酸脫氫酶（HBDH） HBDH活性實際就是LDH1和LDH2的和。作為AMI的早期 診斷，它的特異性和敏感度較差，目前臨床應(yīng)用已經(jīng)逐漸減少。,,10,肌酸激酶（CK）CK在心肌細(xì)胞的含

5、量僅次于骨骼肌，CK陽性率與ECG的ST段異常相近（95%）。陳舊性AMI一般不升高，AMI發(fā)生時相對于其它酶類它最早升高，但因其半壽期明顯較其它酶類短，48—72小時恢復(fù)正常。假陽性率為10%-15%。,,11,肌酸激酶同工酶（CK-MB）CK同工酶有三種分別為CK-MM、CK-MB、CK-BB。MM主要存在于橫紋肌中，MB主要存在于心肌細(xì)胞中，BB主要存在于腦組織中。MB活性是骨骼肌的5倍，但骨骼肌總CK活性是心肌的5倍，當(dāng)A

6、MI發(fā)生時CK-MB/總CK>6%其半壽期為12小時。3-8小時升高，16-24小時達(dá)峰值，持續(xù)1-4天。,,12,無心肌梗死時CK與CK-MB升高的情況,13,長期以來，心肌酶（包括AST、LD及同工酶、CK及同工酶等）也一直應(yīng)用在AMI的診斷中，但是隨著心肌標(biāo)志物的深入研究，一批新的心肌標(biāo)志物的應(yīng)用逐漸引起重視，關(guān)于心肌損傷的實驗室診斷已發(fā)生了很大的變化。,,14,心肌蛋白類標(biāo)志物肌紅蛋白（MB)肌鈣蛋白(cTn)

7、,,15,肌紅蛋白（Mb) Mb是橫紋肌特有的色素蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中。它是AMI血清中最早出現(xiàn)的生化標(biāo)志物，AMI發(fā)生后1小時即由受損的心肌細(xì)胞釋放入血，2-4小時血中明顯升高，24小時后恢復(fù)正常。它有助于觀察心肌有無再梗死。Mb升高幅度及持續(xù)時間與梗死面積和心肌壞死程度明顯正相關(guān)。如果MB水平持續(xù)不降或反而升高，或下降后有升高，說明梗死繼續(xù)擴(kuò)大，心肌壞死加重或有新的梗死發(fā)生。當(dāng)骨骼肌損傷時，造成AMI診斷假陽性。

8、當(dāng)Mb水平不高時，可以排除AMI的發(fā)生。,,16,肌鈣蛋白（ cTn) cTn是肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中。它由肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白C三個亞單位組成。心肌細(xì)胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收縮蛋白，對心肌損傷有高度敏感和特異。cTnT在AMI發(fā)生后3-4小時升高，峰值在14-18小時，能維持升高5-10天。cTnI因在心肌中無其它亞型存在，是一種理想的心肌細(xì)胞特異性標(biāo)志物，特異性好于cT

9、nT，另外，cTnI的分子量也小于cTnT，故cTnI在AMI發(fā)病時比cTnT早釋放入血，從上述兩個方面看，cTnI更優(yōu)于cTnT。,,17,肌鈣蛋白（ cTn) cTnT和cTnI是目前心肌損傷最特異的標(biāo)志物。有很長的窗口期，其增高倍數(shù)是CK-MB的5-10倍。,,18,除了上述的標(biāo)志物外，心肌損傷的早期標(biāo)志物還有很多，如C-反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉樣蛋白A、血銓前體蛋白（TpP）、p-選擇素、可溶性纖維蛋白、糖原磷酸化酶BB(

10、GP)、脂肪酸結(jié)合蛋白(FABP)、碳酸酐酶同工酶Ⅲ（CA Ⅲ）等，它們大都出現(xiàn)于冠狀動脈疾病早期（心肌壞死之前），有些由于分子量小出現(xiàn)于AMI發(fā)病的早期，它們的應(yīng)用有助于心肌損傷的早期診斷和治療。但它們中的大多數(shù)缺乏心肌特異性。目前尚比不上肌紅蛋白和 CK-MB。,,19,對疑似AMI患者，早期標(biāo)志物應(yīng)做：肌紅蛋白、CK-MB、cTnI三項，肌紅蛋白僅為過篩試驗，CK-MB（-），cTnI（+）者仍為高?；颊撸珻K-MB和cTnI均為