心肌梗死 ppt課件

1、急性心肌梗死,浦東新區(qū)人民醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學科 2018-5-25,不穩(wěn)定型心絞痛無Q波心梗,日后高危病變,Q 波心梗,斑塊不穩(wěn)定是導致急性冠脈綜合征的關鍵,斑塊破裂,,,,薄纖維帽,,巨嗜細胞增多,,大脂核,,冠脈不完全堵塞,冠脈完全堵塞,,,自發(fā)性溶解修復及管壁重構,,,,,血管完全閉塞,心肌酶譜,CK- MB

2、 or Troponin,,Troponin elevated or not,非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,血管未完全閉塞,不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心電圖,,血管腔,診斷,預后嚴重性,死亡/猝死,進展為ST段抬高心梗,,,病因及發(fā)病機制,基本病因是冠狀動脈粥樣斑塊破裂（偶為冠脈持續(xù)痙攣等）導致管腔內(nèi)血栓形成（血流中斷）。誘因： ● 常在飽餐后、晨 6 時 ～12

3、時用力排便后發(fā)生。 　 ●　休克、脫水、出血、手術、心律失常（心排量↓） 　 ●　勞累、激動（心肌需氧↑） 在心梗后出現(xiàn)嚴重心律失常、心衰、休克，可進一步使梗塞面積擴大。,冠狀動脈粥樣斑塊突然破裂 血小板激活 血小板聚集、血栓形成 閉塞性血栓形成 心肌梗死,,斑塊糜爛,,,,斑塊破裂,冠狀動脈的解剖,病 理,一、冠狀動脈病變

4、 ● 前降支→左室前壁、心尖、下側壁、前間隔、 前乳頭肌 ● 右冠→左室膈面、后間隔、右室、竇房結、房 室結 ● 回旋支→左室高側壁、膈面、左心房、房室結 ● 左冠主干→廣泛左室 右室、左右房梗死少見。,二、心肌病變 冠脈閉塞20～30分鐘心肌少數(shù)壞死，1～2小 時絕大多數(shù)凝固性壞死。此后溶解 → 肉芽組織 →

5、 纖維化（可室壁瘤）。 ● 有Q波心梗（累及室壁全層或大部分） ● 無Q波心梗（灶性或心內(nèi)膜下梗死）,病 理 生 理,主要出現(xiàn)左室收縮和舒張功能障礙，其嚴重程度取 決于梗死部位、程度和范圍。 EF↓、LVEDP↑、心律失常、心室重構、心臟擴大、心力衰竭、心源性休克。 右室梗死少見，可導致右心衰、心排量↓ 、血壓↓。,急性心梗導致的心力衰竭稱為泵衰竭?？砂?Killi

6、p 分級： ● Ⅰ級無心衰 ● Ⅱ級有左心衰 ● Ⅲ級有急性肺水腫 ● Ⅳ級有心源性休克,臨 床 表 現(xiàn),一、先兆 大部分患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、 心悸、氣短等。最突出為新發(fā)生心絞痛或原有 心絞痛加重。（誘因不明顯、發(fā)作頻繁、持續(xù) 久、藥物不易緩解、癥狀重伴心衰、嚴重心律

7、 失常、血壓波動大、心電圖改變明顯）。,二、癥狀 ● 胸痛 最先出現(xiàn)，多發(fā)于清晨，部位及性質與 心絞痛相同，但多無明顯誘因，常發(fā)生于安靜時，持續(xù)時間可達數(shù)小時至數(shù)天，休息或含服硝酸甘油不能緩解。 少數(shù)患者無胸痛（無痛性心梗），一開始即 表現(xiàn)為休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可 表現(xiàn)為放射痛（至腹部、下頜、頸 部等）。,● 心律失常 多發(fā)生在1～2周內(nèi)

8、，尤以24 小時最 多見。多為室性心律失常，頻發(fā)（＞ 5次/分）、 多源、成對、RONT室早，或短陣室性心動過速，常 為室顫先兆。 下壁心梗易發(fā)生傳導阻滯，前壁心梗如發(fā)生房 室傳導阻滯，表明梗死范圍廣泛，病情嚴重。,心臟傳導系統(tǒng),竇房結,房室結,希氏束,左束支,右束支,,,,,,,節(jié)間束,浦肯野氏纖維,,● 全身癥狀 發(fā)熱（吸收熱，38 0C左右，持續(xù)約 一周），WBC↑，ESR↑。 ● 胃

9、腸道癥狀 惡心、嘔吐、上腹痛。 ● 低血壓和休克 常見于心肌廣泛（＞40 %）壞死。 ● 心力衰竭 主要是急性左心衰，可急性肺水腫。 右心室梗死則可發(fā)生急性右心衰，多伴血壓下降。,三、體征 ● 心臟體征 心濁音界輕至中度增大，心率變 化，S1↓，可聞房性奔馬律、心包摩擦音、心尖 區(qū)收縮期雜音。 ● 血壓 除早期增高外，幾乎均下降。高血壓者

10、 可降至正常，并可能不再恢復至病前水平。 ● 其他 心律失常、心衰、心源性休克相關體征。,并 發(fā) 癥,● 乳頭肌功能失調或斷裂 導致二閉、急性 左心衰。 ● 心臟破裂 多為心室游離壁破裂，可猝死。 ● 心室壁瘤 心電圖ST段可持續(xù)抬高。 ● 栓塞 動脈至腦、腎、脾等。靜脈至肺。 ● 心肌梗死后綜合征 可反復發(fā)

11、生心包炎、 胸膜炎、肺炎。,實驗室和輔助檢查,一、心電圖 （一）特征性波形（在有Q波心梗，面向梗死 區(qū)導聯(lián)出現(xiàn)） ● 病理性Q波（深而寬）； ● ST段呈弓背向上抬高； ● T波倒置（冠狀T波）。,（二）動態(tài)改變 ● 起病數(shù)小時內(nèi)可見T波高聳（超急期） ● 數(shù)小時后ST段明顯弓背

12、向上抬高與直立T波連 成單向曲線，數(shù)小時 ～ 2天內(nèi)出現(xiàn)病理 Q 波。 （急性期） ● ST段抬高數(shù)日～2周逐漸回至基線，T波變?yōu)?平坦或倒置。（亞急性期） ● 數(shù)周～數(shù)月T波可衍變?yōu)楣跔頣波。（慢性期） ● 倒置T波部分可恢復，部分可永久存在。Q 波 一旦形成大多永久存在。（陳舊性心梗）,（三） 無Q波心梗 表現(xiàn)為ST段普遍壓低（除aVR

13、 外）， 繼而T波倒置，不出現(xiàn)Q波。（四）定位和范圍二、放射性核素檢查三、超聲心動圖,,,,五、實驗室檢查（一）肌鈣蛋白I或T↑ 是特異和敏感的指標。（二）血清心肌酶增高 ● 肌酸激酶（CK） 6小時內(nèi)↑，24小時達峰， 3～4日恢復正常。CK-MB特異性最高。 ● 天門冬酸氨基轉移酶（AST） 6 ～ 12小時 后↑，24～48小時達峰，3～6日后

14、恢復正常。 ● 乳酸脫氫酶（LDH） 8～10小時后↑，2～ 3日達峰，1～2周恢復正常。LDH1特異性最高。（三）WBC ↑ ，ESR ↑ 。,診斷及鑒別診斷,根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，特征性心電圖改變及演變，血清心肌標記物確定診斷。 需與心絞痛、急性心包炎、急性肺梗塞、急腹癥、主動脈夾層等相鑒別。,治 療,一、監(jiān)護和一般治療 ● 休息 臥床一周，

15、必要時給予鎮(zhèn)靜劑。 ● 吸氧 最初幾日鼻導管或面罩吸氧。 ● 監(jiān)測 收住CCU病房，進行心電圖、血壓、呼吸 監(jiān)測5～7天。必要時監(jiān)測血流動力學。 ● 護理 第一周臥床休息，第二周離床站立，第三周 可行走。宜消化飲食，不宜過飽，保持大便通暢。,心電監(jiān)護,二、解除疼痛 哌替啶（度冷?。┗騿岱?，硝酸甘油等。三、抗血小板

16、治療 阿司匹林、氯吡格雷等。四、抗凝治療 普通肝素、低分子肝素。,五、再灌注治療 ● 溶栓治療 溶栓劑：尿激酶、rt-PA 等，靜脈或冠狀動脈內(nèi)溶栓。 ● 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（PTCA）及放 置支架（Stent）。,,六、血管轉化酶抑制劑七、降脂治療八、心律失常治療 ● 室性快速心律失?？捎美嗫ㄒ?● 室顫立即電復律 ● 緩慢心律失?？蛇x