手部屈肌腱損傷康復剖析

1、手部屈肌腱損傷的康復,中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院康復科 薛晶晶,內(nèi) 容,淺層：橈側(cè)屈腕肌、尺側(cè)屈腕肌、掌長肌,一、解剖學,中間層：指淺屈?。ㄋ臈l，起于各自的肌腹，可單獨屈曲每個手指）深層：指深屈肌、拇長屈?。ㄆ鹩诠餐募「梗鳛橐惑w活動）,一、解剖學,V區(qū)：前臂遠1/3至腕關節(jié)肌肉肌腱接合處—短縮肌腱位于深部—易粘連早期修復，防止回縮、粘連正中神經(jīng)、橈動脈、尺動脈通過—保護神經(jīng)、血管,一、解剖學,IV區(qū)：肌腱位于腕管內(nèi)，

2、被滑液鞘包裹多條肌腱、神經(jīng)、血管損傷術后粘連非常常見各肌腱的分別滑動練習,一、解剖學,III區(qū)：蚓狀肌起于指深屈肌腱保護性位置—蚓狀肌粘連、攣縮。早期進行掌指關節(jié)的輕微被動活動及輕微的被動握勾拳,一、解剖學,II區(qū)：起自遠側(cè)掌橫紋，止于中節(jié)指骨的中段,一、解剖學,坎珀交叉：指深屈肌與指淺屈肌的分叉點,滑車系統(tǒng)：損傷時出現(xiàn)“弓懸”現(xiàn)象鍵紐：為肌腱提供血供和營養(yǎng)無人區(qū),一、解剖學,I區(qū)：自中節(jié)指骨指淺屈肌的止點至末節(jié)

3、指骨指深屈肌的止點此區(qū)只有指深屈肌易發(fā)生指深屈肌的斷裂遠側(cè)指間關節(jié)攣縮或肌腱在A-4、A-5內(nèi)的滑動性減弱,一、解剖學,早期多采用雙股縫合法，目前多采用4股縫合法股數(shù)指縫合 材料穿過縫合點的次數(shù)股數(shù)與肌腱縫合的強度成正比早期功能鍛煉需要縫合材料有足夠的強度和適當?shù)目p合方法，使肌肉收縮時肌腱不致斷裂，縫合點不會出現(xiàn)間隙,二、手術概述,康復目標：給肌腱施加正常的作用力，為堅固修復提供有利的環(huán)境。研究表明，早期活動能

4、促進肌腱愈合，增加肌腱的強度、滑動性，并使粘連最小化。,三、康復概述,制動早期被動活動早期主動活動 必須在1-2天內(nèi)開始（由于肌腱的斷段軟化，在術后3-5天制動肌腱的抗拉強度降低）,三、康復概述—主要康復措施,屈肌腱損傷術后的康復治療分四個階段，共16周。主要依據(jù)傷口愈合分期和三點粘連分級標準決定。,三、康復概述--晉級標準,傷口愈合分期炎癥期（0-5天）纖維形成期（5-21天）瘢痕成熟期（術后第四周開始）

5、,三、康復概述--晉級標準,三點粘連分級標準近年來，Groth提出了三點粘連分級標準，用來量化肌腱粘連對屈曲受限的影響程度通過屈曲受限的程度表示屈肌腱的滑動度屈曲受限程度：總的被動屈曲度-總的主動屈曲度（掌指關節(jié)、近側(cè)指間關節(jié)、遠側(cè)指間關節(jié)）,三、康復概述--晉級標準,在Groth的標準中，肌腱屈曲受限分型缺少型（主被動屈曲度相差≤5°）反應型（治療前后的受限改善≥10%）無反應型（治療前后的受限改善≤ 10%）,

6、三、康復概述--晉級標準,傳統(tǒng)上，治療師根據(jù)傷口愈合分期將治療分為四個階段第一階段：傷口愈合的炎癥期和纖維形成期（0-3周）第二階段：術后第四周開始第三階段：術后第六周開始第四階段：術后第八周開始,三、康復概述--晉級標準,屈曲受限減少型表明肌腱滑動性良好，患者可以提前進入下一階段治療屈曲受限反應型表明該治療階段及鍛煉項目適合于肌腱修復強度和粘連形成程度,三、康復概述--晉級標準,無反應型提示肌腱粘連形成，治療進度應加快每個

7、治療期可增大所加的負荷或提前進入下一階段治療，直到屈曲受限變成反應型一旦受限時治療有反應，可根據(jù)傷口愈合程度制定的時間進度讓患者接受該階段治療或者進入下一階段治療,三、康復概述--晉級標準,肌腱縫合少于四股或沒有用腱周縫合加強術后超過三天的患者應避免早期主動活動肌腱質(zhì)量較差或多發(fā)傷患者禁止早期活動10歲以下兒童和不愿意或沒有能力完成計劃者（因為需要患者的主動參與和積極配合，患者必須了解鍛煉項目和注意事項）。,三、康復概述—禁忌證

8、,術后不同階段的康復治療,治療目標： 1、保護性制動 2、增加肌腱的滑動性 3、控制水腫和瘢痕 4、保護下活動和指導家庭訓練計劃,術后第一階段（24小時至3-4周）,保護性制動 背側(cè)阻斷夾板 伴有指神經(jīng)損傷時，指間關節(jié)應保持在輕度屈曲位，以免指神經(jīng)施加壓力。 持續(xù)佩戴，只有治療和個人衛(wèi)生時去掉,術后第一階段（24小時至3-4周）,腕關節(jié)屈曲15

9、76;-30°，掌指關節(jié)屈曲50°-60°，指間關節(jié)維持在伸直位,水腫控制和瘢痕護理早期控制水腫（水腫增加對肌腱的拉力和阻力） 1、彈力帶敷裹各個手指 2、捏指法 3、逆行性按摩 4、抬高患肢 5、冷壓 6、交叉摩擦按摩和硅膠墊進行瘢痕護理（傷口愈合后）,術后第一階段（24小時至3-4周）,被動活動在夾板內(nèi)進行，掌指關節(jié)保持屈曲 1、被動屈曲近側(cè)指間關節(jié) 2、被動屈曲

10、遠側(cè)指間關節(jié) 3、同時被動屈曲遠、近側(cè)指間關節(jié)至最大限度 10遍/次，2小時/次,術后第一階段（24小時至3-4周）,主動活動（保護和監(jiān)督下進行） 1、 腱固定 去除夾板，在治療師的保護下進行 直到能輕松地使手和腕部從一個體位被動移到下一個體位,術后第一階段（24小時至3-4周）,2、可控制的主動活動患側(cè)腕關節(jié)背伸20°，同時被動屈曲手指至全握拳位患者用力主動

11、保持這一位置然后被動屈曲腕關節(jié)，在治療師將掌指關節(jié)于阻斷在屈曲75°時，患者主動伸直各指間關節(jié)。重復10次然后被動伸腕20°，在掌指關節(jié)屈曲75°，近側(cè)指間關節(jié)屈曲70°時使患手處于直握拳位,術后第一階段（24小時至3-4周）,活動順序： 水腫控制 被動屈曲關節(jié) 被動腱固定 保護位置下可控的主動屈曲這個順序有助于減輕因水腫和關節(jié)僵硬引起

12、的拉力和肌腱活動受限,術后第一階段（24小時至3-4周）,家庭訓練計劃 1、被動活動練習，2小時每次 2、如果患者能100%的勝任治療，加做腱固定活動和可控制的主動活動練習 3、瘢痕治療，每天兩次 4、必要時，進行水腫治療,術后第一階段（24小時至3-4周）,晉級標準 根據(jù)傷口愈合情況 術后第三周起每周測ROM，確定屈曲受限程度 缺少型：第一階段延長至術后第六周

13、 反應型：術后第4周進入第二階段 無反應型：術后第3周進入第二階段，繼續(xù)增加肌腱的負荷直到變成反應型,術后第一階段（24小時至3-4周）,注意事項 全程佩戴背側(cè)阻斷夾板，做個人衛(wèi)生和特殊練習時可去掉 腕關節(jié)和手指不能同時伸直 指神經(jīng)損傷：根據(jù)手術醫(yī)生的意見定位指間關節(jié)（輕度 屈曲）,術后第一階段（24小時至3-4周）,治療目標 增加肌腱滑動性

14、 減少粘連形成 增加受累手指的主動屈曲度,術后第二階段（3-6周）,夾板 無屈曲受限，繼續(xù)用背側(cè)阻斷夾板 有屈曲受限，應用改良的背側(cè)阻斷夾板（腕關節(jié)中立位，掌指關節(jié)屈曲30°-45°） 如果屈曲受限對治療無反應，在術后4周去除背側(cè)阻斷夾板,術后第二階段（3-6周）,被動活動：繼續(xù)第一階段被動保持握勾拳腱（肌腱吻合點處的張力最大，因為指淺屈肌和指深屈肌

15、的肌腱滑動差別最大）,術后第二階段（3-6周）,主動活動逐漸進行主動腱固定活動：平拳、直拳、勾拳、全握拳,術后第二階段（3-6周）,家庭訓練計劃 增加主動腱固定練習，進行平握拳、握直拳、勾拳、復合拳 增加每組練習的重復次數(shù) 將家庭練習次數(shù)減少到每天3次,術后第二階段（3-6周）,注意事項 繼續(xù)佩戴背側(cè)阻斷夾板，除非患者的屈曲受限無反應 觀察指間關節(jié)的屈曲攣縮情況，

16、必要時用背伸夾板固定 腕關節(jié)和手指不能同時進行主動或被動伸直,術后第二階段（3-6周）,晉級標準 根據(jù)傷口愈合情況 依據(jù)肌腱滑動性，確定屈曲受限程度 缺少型：延長第二階段至術后第8周 反應型：術后第6周進入第三階段 無反應型：術后第4周提前進入第三階段，繼續(xù)增加肌腱的負荷直到變成反應型,術后第二階段（ 3-6周）,治療目標 1、到第8周時能完全被動活

17、動 2、增加主動肌腱滑動和阻斷鍛煉 3、粘連形成受到控制 4、ADL自理,術后第三階段（6-8周）,夾板去除背側(cè)阻斷夾板（若沒有屈曲受限，繼續(xù)應用夾板保護至術后第8周，因為肌腱滑動良好說明瘢痕少、肌腱較弱）繼續(xù)應用PIP和（或）DIP背伸夾板，腕關節(jié)中立位，掌指關節(jié)和指間關節(jié)置于可能的最大背伸位。,術后第三階段（6-8周）,被動活動范圍（PROM）必要時升級PROM（腕關節(jié)屈曲時，同時背伸掌指關節(jié)和指間關節(jié)）術

18、后第八周， 腕關節(jié)中立時，同時背伸掌指關節(jié)和指間關節(jié),術后第三階段（6-8周）,主動活動主動腱固定活動，握平拳、勾拳、直拳、全握拳術后第7周，開始指淺屈肌和指深屈肌腱滑動練習,術后第三階段（6-8周）,主動活動第8周時進行阻斷練習如果屈曲受限對治療無反應，第6周開始輕度阻斷練習必要時應用神經(jīng)肌肉電刺激，促進粘連的肌腱滑動達到最大化,術后第三階段（6-8周）,功能活動患側(cè)手做輕微的活動，包括基本的ADL和桌面上活動避免抵抗性

19、活動（提、推、拉）和較重的ADL（患側(cè)手做飯、搬運雜物、擊球等）通過等長抓握進行抵抗練習,術后第三階段（6-8周）,家庭訓練計劃（HEP）肌腱滑動指導患者用剛?cè)サ糁Ъ艿氖诌M行輕微的活動,術后第三階段（6-8周）,晉級標準缺少型：將第三階段延長到術后第10~12周反應型：術后第8周進入第四階段無反應型：術后第6周進入第四階段,術后第三階段（6-8周）,注意事項肌腱滑動好者（肌腱受限缺少型），不進行肌力鍛煉不做握力和肌力測試

20、，因為此類測試用力最大,術后第三階段（6-8周）,目標完全主動活動（無屈曲受限）握力達到健側(cè)75%獨立進行自我護理、家務勞動、工作、上學、休閑,術后第四階段（8-16周）,夾板必要時繼續(xù)應用屈肌伸展架和指間關節(jié)背伸夾板，使掌指關節(jié)、近側(cè)指間關節(jié)、遠側(cè)指間關節(jié)完全背伸握勾拳時阻擋MPDIP屈曲時阻擋PIP,術后第四階段（8-16周）,被動活動—達到全范圍主動關節(jié)活動增加抵抗性阻斷，進行不同的肌腱滑動（用阻擋夾板進行）神

21、經(jīng)肌肉電刺激,術后第四階段（8-16周）,功能活動第12周時完全參與ADL第12周時增加等長抓捏肌力練習 如果肌腱滑動性好，應避免特定的肌力訓練,術后第四階段（8-16周）,家庭訓練計劃（HEP）阻擋練習逐漸用患側(cè)手進行全部日?；顒?術后第四階段（8-16周）,注意事項肌腱滑動性好，不要測量握力和捏力第12周之前，過度不加控制的給肌腱施力會造成肌腱的斷裂第12周前肌腱滑動性好者不能提舉重物第16

22、周前不能參加體育鍛煉或干重活,術后第四階段（8-16周）,出院標準患指能達到完全屈曲和背伸，且屈曲受限≤ 5°患手的力量達到健側(cè)手的75%術后第16周患者能重返工作崗位、家務勞動和運動,術后第四階段（8-16周）,總結(jié)-夾板的應用,總結(jié)—被動活動,,,,,,,,,,,腕、掌指關節(jié)屈曲,腕關節(jié)、掌指關節(jié)屈曲,腕關節(jié)屈曲,腕關節(jié)中立位,近側(cè)指間關節(jié)遠側(cè)指間關節(jié)同時屈近側(cè)、遠側(cè)指間關節(jié),繼續(xù)第一階段治療被動保持握勾拳,同