肌腱和關節(jié)攣縮的康復全解

1、肌腱和關節(jié)攣縮的康復,,郭全福,定義,肌腱與關節(jié)攣縮是骨關節(jié)與肌肉傷病、臥床制動或神經(jīng)系統(tǒng)疾病肢體癱瘓后，關節(jié)內(nèi)外或周圍的纖維組織緊縮或縮短，并進一步引起該關節(jié)活動范圍受限。常見于骨關節(jié)、肌肉系統(tǒng)損傷及疾病后、各種原因類型的神經(jīng)癱瘓后以及長期臥床、長期坐輪椅的患者，由于關節(jié)內(nèi)外纖維組織攣縮或瘢痕組織粘連造成肢體功能障礙。,分 類,⑴ 骨性關節(jié)活動障礙是由骨骼因素造成，主要由于骨質(zhì)相互卡阻或骨性強直所致。此種類型關節(jié)活

2、動障礙較為少見，通?？祻椭委熜Ч患?。 ⑵ 纖維關節(jié)活動障礙是由于關節(jié)內(nèi)外纖維組織或瘢痕組織粘連所致。此種包括關節(jié)內(nèi)與關節(jié)外纖維組織的攣縮與粘連兩大類。纖維性的關節(jié)活動障礙較為多見，大部分是肌腱或關節(jié)內(nèi)外組織攣縮所致。,發(fā) 生 機 制,⑴關節(jié)內(nèi)韌帶損傷，創(chuàng)傷后攣縮(2) 關節(jié)內(nèi)外瘢痕粘連及攣縮(3) 跨關節(jié)的肌肉，肌腱及周圍滑液囊的攣縮和粘連使肌腱上下滑移的程度縮小，導致關節(jié)活動度受限,發(fā) 生 機 制,(4)關節(jié)內(nèi)外骨折后

3、制動帶來的失用性肌肉、肌腱及關節(jié)囊的攣縮(5)關節(jié)攣縮于非功能位會造成關節(jié)畸形(6)關節(jié)、肌肉及肌腱本身損傷或炎癥時,可使關節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,從而使更多的纖維組織損傷與修復,產(chǎn)生更嚴重的攣縮,引起更為廣泛、致密的瘢痕粘連,康復問題,1 關節(jié)功能障礙 攣縮所致的關節(jié)活動障礙，涉及到上肢會影響到患者的個人衛(wèi)生，進食，穿衣，寫字等日常生活及工作；涉及到下肢會影響患者的步行，上下樓梯，下蹲等日常生活中所要頻繁產(chǎn)生的

4、動作和行為。2 肌力減退 攣縮導致患關節(jié)活動范圍受限顯著，由此關節(jié)難以產(chǎn)生理想的擺動，導致關節(jié)附近肌群長期處于收縮不充分的狀態(tài)，肌萎縮明顯。,康復問題,ADL影響　　　骨關節(jié)手術后，原發(fā)疾病恢復過程中，患者ADL 會有所下降，但制動或直接創(chuàng)傷所致的攣縮可能產(chǎn)生比原發(fā)性疾病更為嚴重的ADL影響。另外，所有的關節(jié)功能障礙均會不同程度的影響個人形象。,康復問題,加重癱瘓后肢體功能障礙

5、神經(jīng)癱瘓后所導致的肌無力和肌痙攣狀態(tài)時，即會導致肌肉，肌腱，關節(jié)內(nèi)外結(jié)締組織的攣縮，從而加重癱瘓肢體的功能障礙。,康復問題,心理障礙 長期的肌肉肌腱以及關節(jié)的攣縮對以上功能所產(chǎn)生的問題對患者均會帶來不同程度的心理影響，治療進展緩慢的患者往往會放棄康復治療。在治療期間需要給一定的心理疏導。,康復方案和運動療法,持續(xù)被動運動定義：選擇相應關節(jié)的專用器械對關節(jié)進行較長時間緩慢被動運動的一種訓練方法（CPM）。預先設定關節(jié)活

6、動范圍，運動速度，被動運動持續(xù)時間等指標，使關節(jié)在一定活動范圍內(nèi)進行緩慢被動運動，以防止關節(jié)粘連和攣縮。,康復方案和運動療法,持續(xù)被動運動2 應用范圍：四肢骨折術后，人工關節(jié)置換術后，韌帶重建術后，關節(jié)成形及引流術后，關節(jié)滑膜切除術后，關節(jié)粘連和攣縮松解術后，關節(jié)鏡術后和關節(jié)軟骨損傷術后早期等。3 設備：選用各關節(jié)專用的連續(xù)被動運動訓練器械。主要是由活動關節(jié)的托架和控制運動的機械裝置兩部分組成，主要包括針對四肢關節(jié)的專門訓

7、練設備。,康復方案和運動療法,持續(xù)被動運動作用機制： 持續(xù)溫和的牽引關節(jié)及周圍組織，可防止纖維攣縮和松解粘連，保持關節(jié)活動范圍； 關節(jié)面相對運動可促進關節(jié)液的流動和更新，關節(jié)內(nèi)壓的周期性改變可促使軟骨基質(zhì)內(nèi)液與關節(jié)液之間的交換，保持無血運區(qū)關節(jié)軟骨的營養(yǎng)，防止其退變； 在軟骨修復過程中通過CPM對關節(jié)面施加應力，可促進未分化細胞向軟骨細胞轉(zhuǎn)化，受損關節(jié)面由透明軟骨覆蓋，

8、降低骨關節(jié)疾病發(fā)生率；,康復方案和運動療法,持續(xù)被動運動4 作用機制： CPM可減輕韌帶修復術后的萎縮程度，并增加修復后韌帶的強度；CPM可對關節(jié)本體感受器不斷發(fā)放向心沖動，可阻斷疼痛信號的傳遞，減輕疼痛； CPM與一般運動相比，持續(xù)時間長，運動過程和緩，恒定，患者自覺舒適；運動過程可控，估較為安全；運動時關節(jié)受力小，在關節(jié)損傷和炎癥早期使用可不引起損害。,康復方案和運動療法,持續(xù)被動

9、運動操作程序 開始訓練的時間可在術后即刻甚至患者處在麻醉狀態(tài)下進行，即便手術部位敷料較厚時，也應在術后3日內(nèi)開始； 將待訓練肢體放置在訓練器械的托架上，合理充分固定；術后即刻常用20到30度的短弧范圍內(nèi)訓練；關節(jié)活動范圍可根據(jù)患者的耐受程度每日漸增或適當?shù)臅r間間隔漸增，直至最大關節(jié)活動范圍；,康復方案和運動療法,持續(xù)被動運動操作程序 確定運動速度：可耐受的運動速度為每1-2分鐘為一

10、個運動循環(huán)； 設定運動時間：根據(jù)不同的程序，使用不同的訓練時間，每次訓練1-2小時，每天1-3次，可連續(xù)訓練24小時，逐漸縮短為每日12，8，4或2小時。但防止粘連形成宜訓練24小時持續(xù)進行，訓練周期不少于一周；訓練中密切觀察患者的反應及CPM訓練器械的運轉(zhuǎn)情況。,康復方案和運動療法,2 關節(jié)活動度練習 被動運動 關節(jié)功能牽引 利用器械施加的牽引力對患關節(jié)進行一定時間的被動持續(xù)牽引，使攣縮的纖維

11、組織產(chǎn)生更多的塑性延長。具體方法：將攣縮關節(jié)的進端肢體在牽引裝置上進行充分固定，在其遠端肢體按需要的生理方向進行重力牽引。所施載荷應在牽引15-20分鐘后引起攣縮關節(jié)輕度或能忍受的疼痛為度，每日重復4-6組。 手法治療 用中醫(yī)推拿術將患關節(jié)周圍軟組織充分放松，然后進行關節(jié)松動術的附屬運動和生理運動的操作以改善關節(jié)活動范圍。,康復方案和運動療法,關節(jié)活動度練習 主動-輔助運動

12、 懸吊擺動訓練患者早期臥床時，利用滑輪，繩索，固定帶及網(wǎng)架系統(tǒng)組合懸吊肢體進行擺動活動；助力運動利用器械傳導，旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生助力帶動患者進行運動；水中運動利用水的浮力幫助肢體進行運動。,康復方案和運動療法,關節(jié)活動度練習 主動運動 在進行關節(jié)活動度練習的同時可提高肌力，促進血液循環(huán)，消除腫脹。主動運動對早期或輕度痙攣效果較好，對后期牢固的關節(jié)粘連攣縮效果欠佳。練習時

13、力求每個動作均達到最大關節(jié)活動幅度，再稍做維持。以引起緊張或輕度疼痛為度，通常每一動作重復至少20-30次。,康復方案和運動療法,3 熱塑板矯形器 在術后一段時間內(nèi)可替代管型石膏固定，以方便及早介入康復治療；在術后早期固定關節(jié)于理想的最大角度，或在康復治療進展期鞏固療效；根據(jù)關節(jié)攣縮狀況的改變可以重復進行3-4的塑性，使其角度能與攣縮關節(jié)功能狀況響應。應用時應防止局部壓力過高，造成皮膚壓傷，禁忌產(chǎn)生劇烈疼痛。理療

14、 傳導熱，音頻電，超聲波等物理因子療法均可防治粘連的形成，后期也起到軟化攣縮纖維組織的作用。,康復方案和運動療法,手術治療 (1) 麻醉狀態(tài)下被動活動 通常在以上治療未取得理想效果后采用。操作方法：常規(guī)手術麻醉，助手固定攣縮關節(jié)近端肢體，術者手法用力牽拉攣縮關節(jié)，并向不能及的生理方向大力被

15、動活動，撕裂關節(jié)內(nèi)外的粘連組織，起到松解關節(jié)的作用。術后即刻冰敷，加壓包扎以減輕關節(jié)內(nèi)外出血和水腫。再采用矯形器輔助固定。本治療方法易造成新的骨折，軟組織損傷，關節(jié)內(nèi)出血及血管神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥。,康復方案和運動療法,手術治療 （2）關節(jié)鏡下松解術 通常適用于已形成關節(jié)內(nèi)粘連的患者。在關節(jié)鏡下切除關節(jié)內(nèi)增生的餓瘢痕組織，解除引起關節(jié)活動受限的關節(jié)內(nèi)因素。術中可配合手法牽引，進一步牽拉關節(jié)囊及松解引起關節(jié)活動受限的關節(jié)外因素，

16、使療效更為理想化。 （3）手術路徑松解術 研究患者病情，評定功能狀況，確定攣縮的主要部位，分析引起關節(jié)功能受限的主要因素，最終商酌手術方案。常用松解術有：關節(jié)成形術，關節(jié)囊松解術，肌腱延長術，關節(jié)內(nèi)粘連松解術，肌腱和肌肉粘連松解術等。術后應及時進行運動療法和理療，以防止形成新的粘連。,注意事項,CPM （1）術后傷口內(nèi)若有引流管，要注意運動時不要夾閉引流 管。 （2）手術切口若與肢

17、體長軸垂直，不宜過早采用CPM訓 練，以免影響傷口愈合。 （3）訓練中避免合并使用抗凝治療,否則易造成血腫。 （4）訓練程序的設定應根據(jù)患者的反應、手術方式及疾病的整體情況而調(diào)整。 運動治療 康復治療要循序漸進，切忌暴力手法，否則引起肌腱或關節(jié)的損傷或出血，進一步加重粘連與攣縮。,注意事項,及早康復介入 詳細了解患者原