攣縮和關(guān)節(jié)障礙

1、2024/3/23,1,攣縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,,2024/3/23,2,內(nèi)容提要,概述康復(fù)問題診斷預(yù)防康復(fù)治療基礎(chǔ)治療,2024/3/23,3,概述,定義 發(fā)生機(jī)制,2024/3/23,4,,,2024/3/23,5,,,2024/3/23,6,定義,攣縮（contracture）關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙 (joint motion disorder) 是骨關(guān)節(jié)與肌肉傷病后關(guān)節(jié)內(nèi)外或周圍的纖維組織緊縮和縮短所引起的該關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍受限

2、。,2024/3/23,7,病因,常見于骨骼、關(guān)節(jié)和肌肉系統(tǒng)損傷各種類型的神經(jīng)癱瘓長期臥床、長期坐輪椅僅討論關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的纖維性因素,2024/3/23,8,發(fā)生機(jī)制,關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷創(chuàng)傷后血腫纖維化與瘢痕粘連關(guān)節(jié)囊及附近組織的粘連與攣縮跨關(guān)節(jié)的肌肉、肌腱與周圍滑囊等組織攣縮和粘連關(guān)節(jié)外的創(chuàng)傷后制動(dòng)關(guān)節(jié)非功能位造成關(guān)節(jié)畸形與關(guān)節(jié)及肌肉、肌腱本身的損傷或炎癥,2024/3/23,9,發(fā)病機(jī)制,超關(guān)節(jié)固定時(shí)間較長，難以有效進(jìn)行

3、關(guān)節(jié)活動(dòng)肢體靜脈血及淋巴回流不暢，組織間隙中漿液纖維性滲出物和纖維蛋白沉積，關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織發(fā)生纖維性粘連。,2024/3/23,10,內(nèi)容提要,概述康復(fù)問題診斷預(yù)防康復(fù)治療基礎(chǔ)治療,2024/3/23,11,康復(fù)問題,ADL制動(dòng)或直接創(chuàng)傷外科手術(shù)后出血、充血肢體廢用或痙攣,2024/3/23,12,內(nèi)容提要,概述康復(fù)問題診斷預(yù)防康復(fù)治療基礎(chǔ)治療,2024/3/23,13,纖維性關(guān)節(jié)功能障礙,原發(fā)疾病ROM

4、受限排出骨病導(dǎo)致的ROM受限,2024/3/23,14,攣縮和痙攣鑒別診斷程序,利多卡因的診斷性阻滯,ROM受限,,,無痙攣,不確定是否有痙攣,攣縮,ROM受限改善未到正常,ROM受限范圍未變,ROM達(dá)到正常,,,,,,,攣縮,痙攣,攣縮和痙攣,2024/3/23,15,利多卡因的診斷性阻滯程序,測量靶關(guān)節(jié)ROM（ＰＲＯＭ和ＡＲＯＭ）確定注射的靶肌肉（如：小腿三頭?。┏槿。埃梗ヂ然c＋２％利多卡因（等量，注意使用的禁忌癥）注射

5、靶肌肉（多點(diǎn)、多向、多層）２小時(shí)后觀察靶關(guān)節(jié)ROM（ＰＲＯＭ和ＡＲＯＭ）確定痙攣和攣縮的因素,2024/3/23,16,利多卡因使用禁忌癥,對(duì)有藥物過敏史及特異質(zhì)反應(yīng)者嚴(yán)重心臟阻滯，包括Ⅱ 或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支阻滯嚴(yán)重竇房節(jié)功能障礙原有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者本品含糖，糖尿病患者禁用,2024/3/23,17,內(nèi)容提要,概述康復(fù)問題診斷預(yù)防康復(fù)治療基礎(chǔ)治療,2024/3/23,18,預(yù)防,持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）手術(shù)方

6、式早期康復(fù)介入,2024/3/23,19,,2024/3/23,20,持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）,應(yīng)用范圍：骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換、成形及引流術(shù)后、關(guān)節(jié)攣縮粘連松解術(shù)后和關(guān)節(jié)軟骨損傷術(shù)后等。,2024/3/23,21,作用機(jī)制,溫和持續(xù)地牽引關(guān)節(jié)及周圍組織，可防止纖維攣縮和松解粘連，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。可減輕韌帶的萎縮，增加修復(fù)后韌帶的強(qiáng)度。,2024/3/23,22,作用機(jī)制,關(guān)節(jié)面相對(duì)運(yùn)動(dòng)加速關(guān)節(jié)液的流轉(zhuǎn)與更新，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的交替壓力，

7、可促使軟骨基質(zhì)內(nèi)液與關(guān)節(jié)液的交換，保持軟骨營養(yǎng)，防止其退變。 在軟骨修復(fù)過程中，CPM可促進(jìn)未分化細(xì)胞向軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，關(guān)節(jié)面由透明軟骨覆蓋，減少骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率。,2024/3/23,23,作用機(jī)制,可保持本體感覺的沖動(dòng)發(fā)放，阻斷疼痛信號(hào)的傳遞，減輕疼痛。 同一般運(yùn)動(dòng)相比，作用時(shí)間長，運(yùn)動(dòng)緩慢、穩(wěn)定、可控，更為安全、舒適，CPM關(guān)節(jié)受力小，在關(guān)節(jié)損傷或炎癥早期應(yīng)用而不引起損害。,2024/3/23,24,操作方法,相應(yīng)關(guān)節(jié)的專用器械

8、。肌肉充分放松。關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度、速度和持續(xù)時(shí)間可按需設(shè)定。,2024/3/23,25,關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度、速度和持續(xù)時(shí)間,從無痛可動(dòng)范圍開始，酌情擴(kuò)大，直至有輕微疼痛為止。幅度每分鐘一個(gè)周期，關(guān)節(jié)術(shù)后或炎癥活動(dòng)期可緩慢。運(yùn)動(dòng)時(shí)間開始24h持續(xù)進(jìn)行，逐漸縮短為每天12、8、4或2h。但防止粘連形成宜24h持續(xù)進(jìn)行，時(shí)間不少于一周，然后改為間歇進(jìn)行。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常常間歇應(yīng)用CPM 1~2周。,2024/3/23,26,注意事項(xiàng),維護(hù)RO

9、M或預(yù)防其發(fā)生功能障礙，應(yīng)在新鮮創(chuàng)傷早期手術(shù)后，在手術(shù)松解后使用，不能直接應(yīng)用于未經(jīng)松解得功能障礙者。起始時(shí)間在手術(shù)后麻醉尚未失效之前，而非手術(shù)后若干小時(shí)，甚至拆線后。,2024/3/23,27,手術(shù)方式,強(qiáng)力內(nèi)固定術(shù)后，即可進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，防止攣縮的發(fā)生，而不影響手術(shù)部位骨折的愈合。,2024/3/23,28,早期康復(fù)介入,了解手術(shù)特征最大可能早期康復(fù)介入,2024/3/23,29,內(nèi)容提要,概述康復(fù)問題診斷預(yù)防康復(fù)治

10、療基礎(chǔ)治療,2024/3/23,30,康復(fù)治療基礎(chǔ),盡量消除導(dǎo)致攣縮的一切原因，注意與原來疾病的協(xié)調(diào)，不要加重原發(fā)疾病。在纖維組織攣縮未形成或關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連開始之前，持久、溫和的牽引可防止攣縮的發(fā)生；纖維組織包括肌腱、韌帶等具有一定的強(qiáng)度和剛度，在拉力的作用下，產(chǎn)生應(yīng)力應(yīng)變關(guān)系，導(dǎo)致彈性和塑性延長；,2024/3/23,31,康復(fù)治療基礎(chǔ),纖維組織在拉力的作用下，產(chǎn)生一種不再回縮的塑性延長，這種非彈性延長可達(dá)原長的6%至8%，然后才產(chǎn)

11、生斷裂；纖維組織在外力的作用下粘彈性的特點(diǎn)：應(yīng)力應(yīng)變、蠕變、應(yīng)力松弛等，反復(fù)牽拉后每次取得一定的延長，所需應(yīng)力逐漸減少，最終使導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的攣縮組織得以松解，關(guān)節(jié)ROM 范圍改善。,2024/3/23,32,內(nèi)容提要,概述康復(fù)問題診斷預(yù)防康復(fù)治療基礎(chǔ)治療,2024/3/23,33,治療,關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)物理因子治療 矯形器 手術(shù)治療,2024/3/23,34,關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí),主動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 助力運(yùn)動(dòng) 關(guān)節(jié)

12、功能牽引,2024/3/23,35,主動(dòng)運(yùn)動(dòng),活躍肢體血液循環(huán)，消除腫脹。進(jìn)行時(shí)根據(jù)疼痛感覺控制用力程度，不易造成損傷，宜早期實(shí)施。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)早期或輕度攣縮效果較好，對(duì)后期關(guān)節(jié)攣縮粘連牢固者效果欠佳。開始動(dòng)作宜平緩，盡可能達(dá)最大關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，然后再維持。用力以引起緊張或輕度疼痛為度，每一動(dòng)作重復(fù)至少20~30次。多軸關(guān)節(jié)各方向依次進(jìn)行，每天練習(xí)2~4次。,2024/3/23,36,被動(dòng)運(yùn)動(dòng),由治療師幫助或患者自我用健肢進(jìn)行治療手

13、法包括西方的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和中醫(yī)的推拿按摩術(shù)兩類。作用較主動(dòng)運(yùn)動(dòng)有力，活動(dòng)到最大幅度也可短時(shí)維持。必須小心根據(jù)疼痛感覺控制用力程度，切忌施行暴力，避免引起新的損傷。,2024/3/23,37,助力運(yùn)動(dòng),通常由健肢徒手或借助棍棒、滑輪、繩索、方向盤、肋木、拉力器等多種簡單器械，對(duì)患肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)施加輔助力量，兼有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，在運(yùn)動(dòng)治療中應(yīng)用廣泛。,2024/3/23,38,關(guān)節(jié)功能牽引,對(duì)需擴(kuò)大活動(dòng)范圍的關(guān)節(jié)作一定時(shí)間持續(xù)的牽引

14、，使攣縮及粘連的纖維組織產(chǎn)生更多的塑性延長，同時(shí)該方法牽引力穩(wěn)定，不易引起新的損傷。,2024/3/23,39,關(guān)節(jié)功能牽引,將攣縮關(guān)節(jié)的近端肢體用支架或特制的牽引裝置穩(wěn)定的固定于適當(dāng)姿勢，充分放松關(guān)節(jié)周圍肌群后，在其遠(yuǎn)端肢體按需要方向用沙袋進(jìn)行重力牽引。沙袋重量以引起一定的緊張或輕度疼痛感覺，可以耐受，但不引起反射性肌痙攣為度。一次牽引持續(xù)時(shí)間10~20min，不同關(guān)節(jié)、不同方向的牽引可依次進(jìn)行，每天進(jìn)行1~2次。,2024/3/

15、23,40,物理因子治療,蠟療電療熱療水療,2024/3/23,41,矯形器,術(shù)后早期固定關(guān)節(jié)于理想的最大角度康復(fù)治療進(jìn)展期鞏固治療結(jié)果，待關(guān)節(jié)角度進(jìn)一步改善時(shí)更換矯形器。多采用臨時(shí)性矯形器，如系列石膏、可調(diào)控夾板等，但應(yīng)防止矯形器下的皮膚壓傷，禁忌劇烈疼痛。,2024/3/23,42,實(shí)例,先天性馬蹄內(nèi)翻足,2024/3/23,43,實(shí)例,,2024/3/23,44,實(shí)例,,2024/3/23,45,手術(shù)治療,麻醉下大推拿

16、 關(guān)節(jié)鏡下松解 攣縮松解術(shù),2024/3/23,46,麻醉下大推拿,在反復(fù)經(jīng)以上治療未見效果后可采用。常規(guī)手術(shù)室麻醉（基礎(chǔ)麻醉多用）完畢后，手法用力牽拉和屈伸關(guān)節(jié)，撕裂關(guān)節(jié)內(nèi)外的粘連纖維組織，達(dá)接近理想的關(guān)節(jié)角度起到松解作用。術(shù)后冰敷、加壓包扎以減輕關(guān)節(jié)內(nèi)出血和水腫，同時(shí)采用矯形器輔助固定。麻醉下大推拿容易導(dǎo)致骨折、肌肉肌腱斷裂、關(guān)節(jié)內(nèi)出血和血管神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥，應(yīng)謹(jǐn)慎操作。,2024/3/23,47,關(guān)節(jié)鏡下松解,在關(guān)

17、節(jié)鏡下切除關(guān)節(jié)內(nèi)增生的瘢痕組織。首先解除引起關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)節(jié)內(nèi)因素，術(shù)中若未達(dá)到理想角度，再進(jìn)行手法牽伸，以進(jìn)一步牽拉攣縮的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)外導(dǎo)致攣縮與粘連，接近理想角度后。根據(jù)具體情況，決定是否采用矯形器。,2024/3/23,48,關(guān)節(jié)清理,2024/3/23,49,攣縮松解術(shù),術(shù)前仔細(xì)分析攣縮的主要部位，討論引起關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)鍵因素，決定手術(shù)的術(shù)式和方法。常見有關(guān)節(jié)內(nèi)粘連松解術(shù)、關(guān)節(jié)囊松解術(shù)、肌腱或肌肉間的粘連松解術(shù)、部分肌

18、腱延長術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等多種方法，但術(shù)后應(yīng)防止重新粘連，運(yùn)動(dòng)治療等康復(fù)物理治療措施必不可少。,2024/3/23,50,,2024/3/23,51,手術(shù)注意事項(xiàng),年齡相應(yīng)的神經(jīng)和肌肉的延展性肌力是否有功能,2024/3/23,52,臨床處理,術(shù)中及術(shù)后預(yù)防明確診斷和預(yù)后分析原因，針對(duì)處理非手術(shù)和手術(shù)治療,2024/3/23,53,實(shí)例,老年女性，SCI（Ｔ１２?。粒樱桑粒海眉?jí)）病史二年，入院二月膝關(guān)節(jié)痙攣和攣縮130-90-