骨骼和關(guān)節(jié)系統(tǒng)

1、骨骼與關(guān)節(jié)系統(tǒng),中醫(yī)藥大學(xué)針推學(xué)院西診教研室劉鷺鷥,第一節(jié) 概論,骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)是人體的支架，主要負(fù)擔(dān)著軀干和肢體的運(yùn)動(dòng)、支持和保護(hù)功能。骨關(guān)節(jié)除了發(fā)生外傷性、炎性、腫瘤性疾病外、全身性疾病如營養(yǎng)障礙、內(nèi)分泌等疾病也可以引起骨骼的改變。,解剖與X線,骨骼中含有大量的鈣鹽，能同周圍組織形成鮮明對比，另外骨與關(guān)節(jié)本身的結(jié)構(gòu)中，密實(shí)的骨皮質(zhì)與其內(nèi)部的松質(zhì)，也都各有不同的密度。因而也產(chǎn)生層次不同的對比。這些自然對比構(gòu)成了X線檢查骨關(guān)節(jié)疾

2、病的有利條件。,,,,,,,X線表現(xiàn)與臨床癥狀時(shí)間上的差異,骨與關(guān)節(jié)疾患通過X線檢查一般可明確區(qū)分正?；虍惓?，但是必須指出，骨與關(guān)節(jié)疾患的X線表現(xiàn)往往較其病理的改變和臨床癥狀的出現(xiàn)遲緩，有時(shí)甚至隔一個(gè)較長的時(shí)間。如急性骨髓炎，感染后1~10天以后出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，膿腫形成。股骨頭無菌性壞死，早期X線檢查亦無異常所見。,結(jié)合臨床,在分析骨與關(guān)節(jié)疾病的X線表現(xiàn)時(shí)，須注意結(jié)合臨床、病理、化驗(yàn)等檢查。進(jìn)行客觀的分析。因?yàn)橐环N疾病的表現(xiàn)是多種多樣的，

3、X線表現(xiàn)只能是有一個(gè)側(cè)面，一種局部表現(xiàn)。有時(shí)即使是同一疾病，在其發(fā)展過程中的不同階段，表現(xiàn)也各不相同。對于那些缺乏“典型”或特殊X線表現(xiàn)，如不緊密結(jié)合臨床，僅靠影像表現(xiàn)不可能做出正確結(jié)論，而直接影響臨床的及時(shí)、正確處理。,變異,此外，還特別注意正常和正常變異，否則就要犯錯(cuò)誤，所以進(jìn)行X線診斷一定要堅(jiān)持原則：熟悉正常，識別異常，綜合分析，結(jié)合臨床 。,,,,,一 檢查方法,骨骼是人體諸結(jié)構(gòu)中密度最大，與周圍組織間有鮮明的自然對比，骨骼

4、本身的骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓之間也存在明顯的影像對比，所以常規(guī)X線平片能滿足一般骨關(guān)節(jié)疾病的診斷，對軟組織病變和骨骼解剖較復(fù)雜的部位，如骨盆、脊柱也可選CT、MR檢查，必要時(shí)以特殊檢查。,（一）、常規(guī)檢查,1、透視：骨與關(guān)節(jié)的檢查一般以攝片為主，透視適用與四肢骨關(guān)節(jié)以及肋骨等粗大骨折與關(guān)節(jié)脫位的診斷、復(fù)位、觀察，以及異物定位與摘除等使用。透視下攝片更準(zhǔn)確。

5、 111.mpg,,2、攝 片： 攝片是骨關(guān)節(jié)的主要X線檢查方法。攝片時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： （1）、應(yīng)以病變部位為中心攝取正、側(cè)位像，必要時(shí)間要 輔助以斜位、切線位、軸位等。 1.ppt （2）、攝片的 范圍應(yīng)該包括患區(qū)周圍的軟組織，四肢骨骼攝片范圍應(yīng)包括臨近關(guān)節(jié) ，脊柱應(yīng)包括鄰近部分的椎骨，以便于解

6、剖定位。 2.ppt,,（3）、在人體兩側(cè)對稱的骨與關(guān)節(jié)中，如果 病變側(cè)臨床癥狀和體征較輕微而難確診時(shí)，可同時(shí)拍攝健側(cè)相應(yīng)部位作比較。兒童長管狀骨干骺端和關(guān)節(jié)的正常表現(xiàn) 變異大，必要時(shí)應(yīng)攝片健側(cè)片對比。,,3、CT檢查： 骨關(guān)節(jié)于軟組織即使一般先用X線檢查 ，估計(jì)病變的性質(zhì)與范圍，當(dāng)臨床和 X線診斷有疑難時(shí)可選用CT進(jìn)一步檢查 ，對軟組織疾病和 骨骼解剖較復(fù)雜的

7、部位，如骨盆和脊柱，也可首選CT檢查。,,4、MRI檢查:： MRI也是檢查骨和軟組織疾病的重要手段，對各種正常軟組織，如脂肪肌肉，韌帶、肌腱、軟骨、骨髓等，病變?nèi)缒[塊、壞死、出血、水腫等都能很好顯示，特別是頸椎、腰椎顯示間盤病變、脊髓病變效果佳。但是MRI對鈣化和細(xì)小骨化顯示不如X線和CT。因此正確和合理應(yīng)用X線平片，CT和MRI，對診斷骨關(guān)節(jié)疾病十分重要的。,（二）、 特殊檢查,1、關(guān)節(jié)造影:關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)軟骨、軟骨板、韌帶和關(guān)節(jié)囊等

8、，由于缺乏X線自然對比，X線檢查需要靠關(guān)節(jié)造影來確定. 關(guān)節(jié)造影是將人工對比劑注入關(guān)節(jié)囊內(nèi)，是關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)顯影的檢查方法。根據(jù)人工對比劑的種類不同，可分為陰性造影(低密度的空氣、氧氣、二氧化碳?xì)怏w等)，陽性造影(高密度的有機(jī)碘溶液)和雙重造影三類(氣鋇雙重造影)。,,2、血管造影：四肢血管造影分為動(dòng)脈和靜脈造影兩類。是利用穿刺或?qū)Ч芊椒▽⒂袡C(jī)碘溶液注入特定的血管內(nèi)，使要檢查部位的血管顯影的方法，主要用于真、假動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈瘺

9、，脈管炎，靜脈曲張等血管本身的疾病診斷，以及血管吻合術(shù)后觀察血管再通情況等，用于良、惡性骨腫瘤的鑒別。,二 骨骼的生長和發(fā)育,正常成人全身有206塊骨頭，新生兒時(shí)期骨骼大約270塊，嬰兒期因少數(shù)骨骼的愈合可稍減。其后至青春期由于骨骺，腕骨和跗骨的相繼出現(xiàn)，骨骼總數(shù)可增至350塊，至成年，骨骺愈合，數(shù)量減少至206塊。,（一） 、骨骼的骨化,骨骼起源與胚胎期的中胚層，在胎兒第七周，骨間充質(zhì)凝縮成一個(gè)結(jié)實(shí)的組織塊，以后又自行分為許多節(jié)段，這

10、就是四肢骨的前身。每一小節(jié)段將成為各該骨的發(fā)生起源，位于各節(jié)段之間的腔隙將來即發(fā)育成關(guān)節(jié)。間充質(zhì)主要通過膜內(nèi)成骨，軟骨內(nèi)成骨和混合成骨等三種不同方式演化而成，當(dāng)骨骼發(fā)育成熟之后，三種骨的組織結(jié)構(gòu)是相同的。,,1、 膜內(nèi)成骨：是由間充質(zhì)直接成骨，間充質(zhì)細(xì)胞先衍變成纖維母細(xì)胞，并形成一結(jié)締組織膜，同時(shí)在膜內(nèi)形成骨化中心，并逐漸擴(kuò)大完成骨骼發(fā)育。顱頂骨，面骨等屬于此類。,,2、 軟骨內(nèi)成骨：是在軟骨胚（模型）基礎(chǔ)上的骨化，即先產(chǎn)生軟骨

11、模型，隨后軟骨骨化成骨組織。顱底骨，篩骨和四肢軀干骨均屬軟骨內(nèi)成骨。,,3、 混合成骨：有些骨在胚胎期先膜內(nèi)成骨，以后又出現(xiàn)軟骨共同發(fā)育而成。鎖骨和下頜骨是經(jīng)混合成骨方式發(fā)育而成。骨在發(fā)生、生長發(fā)育和整個(gè)生命過程中，骨內(nèi)始終存在著成骨與破骨過程，二者協(xié)調(diào)以保證骨的正常形態(tài)和生理功能。,（二）、 骨骼的生長,胎兒的骨化開始于胚胎第六至第七周，出現(xiàn)時(shí)全部長管骨均已骨化，兩端仍為軟骨。出現(xiàn)后，長骨不斷向縱橫兩徑生長直至形成成人骨骼的形狀

12、和大小為止。,,1、 縱徑生長：主要在骨骺和骨骺板內(nèi)進(jìn)行，長骨的長度增加，主要是軟骨的增殖。增殖的軟骨發(fā)生退變和吸收，繼而被骨組織所代替，逐步推移，骨的長度即隨之增加。,,2、 橫徑的生長：長骨的橫徑生長在骨皮質(zhì)外面的骨膜中進(jìn)行。骨膜內(nèi)層的成骨細(xì)胞在骨皮質(zhì)外面形成新骨。同時(shí)在骨皮質(zhì)內(nèi)面由于破骨細(xì)胞對骨質(zhì)的吸收和破壞作用而變?yōu)樗少|(zhì)骨并形成骨髓腔。這樣使骨骼不斷增粗，直至成年生長停止時(shí)為止。,,新骨形成和骨質(zhì)吸收對骨骼生長發(fā)育具有同

13、樣重要的意義。例如當(dāng)乳齒生長時(shí)，首先要將來下頜骨的骨質(zhì)加以吸收后才能使乳齒生長出來；又如，顱骨內(nèi)板在發(fā)育過程中一定要不斷進(jìn)行骨質(zhì)吸收才能適應(yīng)生長很快的腦。在生長期，骨骼的正常形態(tài)是新骨沉著和骨質(zhì)吸收兩種作用同時(shí)進(jìn)行而維持的，這兩種作用主要通過成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活動(dòng)來完成。,三 骨骼的代謝,骨組織的組成：骨組織是由有機(jī)成分和無機(jī)成分組成。有機(jī)成分包括細(xì)胞（成骨細(xì)胞，骨細(xì)胞，軟骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞）和骨基質(zhì)（膠原纖維與粘多糖）。無機(jī)成分主

14、要是磷，鈣和少量鎂，鈉，氟等元素組織的骨鹽結(jié)晶。主要成分是磷酸鈣85%，硫酸鈣15%。,,無論是破骨或成骨過程，都是骨內(nèi)細(xì)胞生理活動(dòng)的表現(xiàn)，骨內(nèi)細(xì)胞的活動(dòng)又受多種因素影響。 成骨過程包含兩個(gè)內(nèi)容：一是骨基質(zhì)形成，二是骨鹽沉積。兩者均受到成骨細(xì)胞活性，血中蛋白質(zhì)，各種內(nèi)分泌素與維生素，已經(jīng)磷，鈣量等因素影響，成骨占優(yōu)勢時(shí)，表現(xiàn)為骨小梁增粗，成多，骨皮質(zhì)曾厚，骨密度增高。,,骨吸收，是破骨細(xì)胞活性增加的結(jié)果，即破骨細(xì)胞分泌一

15、種物質(zhì)，溶解骨基質(zhì)中的粘合質(zhì)，使鹽釋放，使血鈣增高。破骨細(xì)胞活性，受甲狀旁腺等多種因素影響。破骨細(xì)胞占優(yōu)勢時(shí)，表現(xiàn)為骨小梁變細(xì)，數(shù)月減少，骨皮質(zhì)變薄，骨密度減低。,鈣、磷的代謝,骨骼的代謝以骨中鈣、磷的代謝為主，其中尤以鈣的代謝為重要。影響鈣的代謝因素很多，如血清中鈣磷的含量的高低，小腸中鈣磷吸收的多少，甲狀旁腺與維生素D的比例關(guān)系以及腎臟對鈣離子的再吸收與排泄作用。,,鈣的代謝：人體內(nèi)的鈣來源于食物，經(jīng)十二指腸和上段小腸吸收，維生素D