術(shù)后疼痛治療

1、術(shù)后疼痛治療,柯丹,術(shù)后疼痛治療的現(xiàn)狀,75%-85%的術(shù)后病人可能經(jīng)歷不同程度的疼痛，臨床上，術(shù)后疼痛是令人恐慌且最常見的疼痛之一。對于某些病人來說，術(shù)后疼痛可能是他們一生中可能經(jīng)歷的最嚴(yán)重的疼痛。但對術(shù)后痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛，社會公眾乃至醫(yī)務(wù)界自身并未達(dá)成共識，即使有共識，程度上的差異巨大。存在著傳統(tǒng)與現(xiàn)代在觀念乃至鎮(zhèn)痛技術(shù)上的巨大不同。,觀念分歧,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“術(shù)后疼痛不可避免”，所謂“開刀哪有不痛的” 痛后治療現(xiàn)代觀念：從倫理及

2、人道主義角度考慮，應(yīng)該倡導(dǎo)進(jìn)行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。減輕病人痛苦是疼痛治療最主要、無可置疑的目的，目前有觀點認(rèn)為：”緩解疼痛是基本人權(quán) 。臨床醫(yī)生應(yīng)該了解每一種鎮(zhèn)痛治療方法的利弊，并運(yùn)用其臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識進(jìn)行取舍，以滿足不同病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的個體化需求。 超前鎮(zhèn)痛：是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前開始鎮(zhèn)痛。,技術(shù)分歧,傳統(tǒng)技術(shù)按需間斷肌注哌替啶或嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物。 現(xiàn)代技術(shù)：指盡可能完善地控制術(shù)后疼痛，包括：術(shù)前準(zhǔn)備、病人參與鎮(zhèn)痛方法的選擇、常

3、規(guī)疼痛評估、使用新型的鎮(zhèn)痛裝置和技術(shù)如病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）、硬膜外鎮(zhèn)痛、持續(xù)外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛以及心理療法等。,術(shù)后有效鎮(zhèn)痛面臨的障礙,傳統(tǒng)觀念病人醫(yī)務(wù)人員人們對使用阿片類藥物的恐懼。 費用的增加（目前此項費用已不計入限價手術(shù)費用內(nèi)）管理模式的滯后導(dǎo)致，鎮(zhèn)痛不完善，對鎮(zhèn)痛藥的副作用發(fā)現(xiàn)、處理不及時，不到位。手術(shù)醫(yī)生干預(yù)：主要表現(xiàn)在對術(shù)后痛的危害重視不足，對術(shù)后鎮(zhèn)痛利與弊的認(rèn)識不統(tǒng)一。,疼痛可致中樞敏化,在脊髓水平的研究發(fā)現(xiàn)：

4、持續(xù)傷害性刺激可能導(dǎo)致神經(jīng)元的基因改變。這可以解釋諸如損傷相關(guān)性慢性疼痛綜合征和假肢疼痛等長期疼痛的問題。動物疼痛模型研究表明，疼痛刺激會引起脊髓和腦內(nèi)的疼痛傳遞增強(qiáng)，最終導(dǎo)致對疼痛的感知提高。這種“上調(diào)”和“中樞敏化”現(xiàn)象在脊髓中也同樣存在，將導(dǎo)致術(shù)后疼痛加劇，甚至形成慢性疼痛綜合征。。,術(shù)后疼痛對生理功能的影響,術(shù)后疼痛對呼吸功能的影響術(shù)后疼痛對心血管系統(tǒng)的影響術(shù)后疼痛對神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝功能的影響術(shù)后疼痛對胃腸道和泌尿系統(tǒng)

5、的影響術(shù)后疼痛對凝血機(jī)制的影響術(shù)后疼痛對機(jī)體免疫功能的影響術(shù)后疼痛對精神狀態(tài)的影響,術(shù)后疼痛對呼吸功能的影響,胸、腹部手術(shù)病人，傷口疼痛可引起反射性肌肉痙攣，限制肌肉運(yùn)動，從而呼吸淺快，通氣功能降低。這些改變又可能促使病人術(shù)后發(fā)生肺不張，嚴(yán)重者可發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積。,術(shù)后疼痛對心血管系統(tǒng)的影響,術(shù)后疼痛可引起交感神經(jīng)興奮和患者體內(nèi)的內(nèi)源性遞質(zhì)及活性物質(zhì)的釋放，從而影響心血管功能。疼痛引起交感神經(jīng)興奮過度，導(dǎo)致心動過速，心搏血

6、量增加，心臟作功和氧耗增加，從而致心肌缺血和心肌梗塞的機(jī)會增加。,術(shù)后疼痛對神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝功能的影響,疼痛刺激可啟動神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，引起體內(nèi)多種激素的釋放，除一些促進(jìn)分解代謝的激素如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ和抗利尿激素外，應(yīng)激反應(yīng)尚可引起腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、生長激素（GH）和胰高血糖素的增加。應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致促進(jìn)合成代謝的激素如雄性激素和胰島素水平降低。從代謝角度看，內(nèi)分泌改變的結(jié)果是分解代謝亢進(jìn)和相對應(yīng)的促合成代謝降低

7、。結(jié)果導(dǎo)致血糖、乳酸、酮體和血游離脂肪酸增加，氧耗增加，動員機(jī)體代謝底物儲備。長時間傷害沖動傳入可導(dǎo)致高分解狀態(tài)和負(fù)氮平衡，不利于機(jī)體的康復(fù)。,術(shù)后疼痛對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響,疼痛引起的交感神經(jīng)興奮可反射性地抑制胃腸道功能，平滑肌張力降低，而括約肌的張力增高，臨床上病人表現(xiàn)為腸麻痹、惡心等不良反應(yīng)。疼痛也可以引起尿道和膀胱功能降低，繼之排尿困難，導(dǎo)致病人尿潴留。,術(shù)后疼痛對凝血機(jī)制的影響,血小板粘附功能增強(qiáng)，纖溶功能降低，使得機(jī)體處于

8、一種高凝狀態(tài)，這對臨床上某些有心血管或腦血管疾患或已有凝血機(jī)制異常的患者尤為不利，甚至可能引起術(shù)后致命性并發(fā)癥，如血栓形成造成的心肌梗塞和腦血栓。,術(shù)后疼痛對機(jī)體免疫功能的影響,與疼痛有關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)可以明顯抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)機(jī)制，使病人出現(xiàn)明顯的免疫功能異常。主要表現(xiàn)：淋巴細(xì)胞↓，白細(xì)胞↑，中性白細(xì)胞趨向性減弱，單核細(xì)胞的活性↓和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)抑制。手術(shù)后體液免疫功能也降低，不能產(chǎn)生特異性抗體，使病人對病原體的抵抗力減弱，術(shù)后感染等病

9、發(fā)率增加，腫瘤病人術(shù)后疼痛等應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果可使體內(nèi)殺傷性T細(xì)胞的功能減弱，數(shù)量↓ 。應(yīng)激引起的內(nèi)源性兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素和前列腺的增加都可能造成機(jī)體免疫機(jī)制改變。,術(shù)后疼痛對精神狀態(tài)的影響,疼痛刺激能使患者出現(xiàn)恐懼、不安、易怒、失眠和悲觀厭世，甚至一種無援的感覺，這種心里因素加之上述疼痛因素的不利影響，無疑延緩了患者術(shù)后的康復(fù)過程。在一些患者可遺留下較為嚴(yán)重的精神并發(fā)癥。,術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛：是設(shè)法減輕或消除因手術(shù)創(chuàng)傷引起的病人急性疼

10、痛，它與麻醉的區(qū)別在于此時病人的本體感覺、意識仍然存在。術(shù)后痛是急性疼痛的一種，其治療原則遵循急性疼痛的臨床治療原則,急性疼痛的臨床治療原則,確定傷害性刺激的來源和強(qiáng)度明確傷害性刺激和其他痛苦（如焦慮，生活質(zhì)量等）之間的內(nèi)在關(guān)系，并進(jìn)行相應(yīng)的處理建立有效的鎮(zhèn)痛藥水平，保證和維持鎮(zhèn)痛效果根據(jù)病人的個體需要，定時評估和調(diào)整鎮(zhèn)痛方案,疼痛程度的判定,口述分級評分法行為疼痛測定法疼痛目視評分法六點行為評分法數(shù)字評分法11點數(shù)字

11、評分法101點數(shù)評分法11方框評分法視覺模擬評分法45區(qū)體表面積評分法多因素疼痛調(diào)查表馬蓋爾疼痛調(diào)查表交叉匹配法手術(shù)后疼痛的Prince-Henry評分法疼痛-時間曲線下面積及累計疼痛強(qiáng)度視覺模擬疼痛強(qiáng)度評分,Prince-Henry評分法,主要用于胸腹部手術(shù)疼痛的測量，分五級Ⅰ級：0分，咳嗽時無疼痛。Ⅱ級：1分，咳嗽時才有疼痛發(fā)生。Ⅲ級：2分，深度呼吸時即有疼痛安靜時無疼痛。Ⅳ級：3分，靜息狀態(tài)下即有疼痛

12、，但較輕，可忍受。Ⅴ級：4分靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。,疼痛程度的判定,目前術(shù)后疼痛治療方法,藥物治療根據(jù)給藥途徑：靜脈、肌肉、皮下注射給藥，硬膜外給藥等 根據(jù)給藥方式：單次，間斷，PCA(目前的常用方式）電刺激心理治療等技術(shù),病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）,PCA給藥系統(tǒng)可有效地減少不同病人個體之間藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)的波動，防止藥物過量，即醫(yī)生設(shè)定PCA藥物種類、給藥濃度、給藥間隔時間→病人根據(jù)自身疼痛感受→PCA控制機(jī)

13、制→自行給藥→緩解疼痛。,PCA分類,按給藥途徑分靜脈PCA又稱（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）區(qū)域神經(jīng)PCA（PCNA）,常用PCA裝置（泵）的分類,按原理分機(jī)械電子按參數(shù)的設(shè)定分參數(shù)可調(diào)型參數(shù)固定型,鎮(zhèn)痛裝置,電子PCA裝置,PCA技術(shù)參數(shù),負(fù)荷劑量單次給藥劑量鎖定時間 最大給藥劑量 連續(xù)背景輸注給藥,PCA裝置的安全性與技術(shù)參數(shù)的可調(diào)性,可調(diào)PCA裝置的參數(shù)可根據(jù)病人的具體情況而

14、設(shè)定，也因給藥方式、途徑、藥物的不同而有不同設(shè)置。 可調(diào)PCA鎮(zhèn)痛裝置有設(shè)置密碼功能-密碼鎖，其技術(shù)參數(shù)一經(jīng)設(shè)定，非專業(yè)人員無法任意變更，保證了病人的用藥安全。鎮(zhèn)痛過程中，如因病人情況需變更參數(shù)的設(shè)置，只有知曉設(shè)置密碼的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員才能更改。,病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）的目的,使鎮(zhèn)痛用藥適合不同患者，不同生理活動和治療需要的個體化用藥，利用藥代學(xué)特性加用或不加用背景劑量，以維持治療藥物較低的峰谷比。,PCA鎮(zhèn)痛裝置的適用人群,手術(shù)范圍廣

15、、時間長的病人，如各科的癌根治手術(shù)、頭頸胸腹的聯(lián)合手術(shù)。開胸、開腹或切口較長的手術(shù)病人。泌尿科前列腺電切術(shù)的病人。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于緩解前列腺痙攣，減少出血。骨科手術(shù)病人。部分腹腔鏡手術(shù)病人。有高血壓或冠心病病史的手術(shù)病人。對疼痛敏感的病人。有強(qiáng)烈要求的病人。,臨床上鎮(zhèn)痛裝置的常用藥,低濃度局麻藥：阻滯機(jī)體感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)常用局麻藥：羅哌卡因，布比卡因，利多卡因給藥途徑：硬膜外腔，蛛網(wǎng)膜下腔 。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：包括嗎

16、啡、芬太尼及曲馬多等。給藥途徑：硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔或靜脈給藥。非麻醉性鎮(zhèn)痛藥：主要是非甾體消炎藥，如氯諾昔康（可塞風(fēng)）。給藥途徑：靜脈神經(jīng)安定藥：如氟哌利多、咪唑安定。這些藥物無鎮(zhèn)痛作用，但可強(qiáng)化鎮(zhèn)痛藥的作用。氟哌利多有強(qiáng)的止嘔作用。鎮(zhèn)吐藥：常用昂丹司瓊，為5－羥色胺受體阻滯劑。,硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點,鎮(zhèn)痛效果好，確切有利于改善肺功能有利于下肢血管手術(shù)后移植組織的存活促進(jìn)腸道排氣，縮短住院時間減少心肌缺血發(fā)生加速關(guān)

17、節(jié)手術(shù)后的恢復(fù)，可以早期進(jìn)行功能鍛煉,硬膜外鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥,胸部或腹部手術(shù)的病人下肢手術(shù)后需要早期肢體活動的病人（包括主動與被動的肢體鍛煉）下肢血管手術(shù)，需要交感神經(jīng)阻滯的病人未接受抗凝治療且在術(shù)后早期也不會接受抗凝治療的病人特別適用于心功能或肺功能不良的病人,硬膜外鎮(zhèn)痛的禁忌癥,病人拒絕接受凝血病病人目前正在或準(zhǔn)備接受低分子肝素（LMWH）治療的病人存在菌血癥的病人硬膜外穿刺部位存在局部感染的病人存在脊柱疾患的病人（相對

18、禁忌癥）,術(shù)后鎮(zhèn)痛常見并發(fā)癥的處理,術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥因所用的藥物不同而有區(qū)別，主要有以下幾點： 1.鎮(zhèn)痛不全 2.惡心嘔吐 3.嗜睡 4.尿潴留 5.皮膚瘙癢 6.下肢麻木,目前國內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理 ------管理模式,各自為政麻醉醫(yī)生病房醫(yī)生與護(hù)士,目前國內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理 --

19、----運(yùn)作制度,鎮(zhèn)痛人員資質(zhì)的確定：鎮(zhèn)痛人員構(gòu)成 ：目前多數(shù)為麻醉醫(yī)師和/或病房醫(yī)護(hù)，如能增加藥劑師,心理醫(yī)師,完美組合則可能幫助實現(xiàn)理想的鎮(zhèn)痛。術(shù)前訪視制度對患者及家屬進(jìn)行鎮(zhèn)痛裝置的使用輔導(dǎo)制度 配藥制度24小時值班及巡視制度 術(shù)后鎮(zhèn)痛巡視記錄制度交接班制度,術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究趨勢 ----新的給藥途徑,經(jīng)皮膚給藥 經(jīng)口腔粘膜給藥 經(jīng)鼻腔粘膜給藥 經(jīng)眼球結(jié)膜給藥,術(shù)后鎮(zhèn)痛的最新發(fā)展模式

20、 ------APS,建立術(shù)后急性疼痛治療的臨床專門機(jī)構(gòu)（Acute　Pain　Service,APS） 以麻醉為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛服務(wù)始于20世紀(jì)80年代后期的西方國家，最初主要用于控制術(shù)后疼痛，后來被應(yīng)用到各種類型急性疼痛的控制中，因此統(tǒng)稱為急性疼痛服務(wù)（Acute Pain Service，簡稱APS）。,術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢與展望,總之，術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)性研究已成為近年來麻醉學(xué)科發(fā)展的一個亮點，隨著新的藥物和