老年人的藥物治療_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、老年人的藥物治療,,成年人門診處方藥的使用隨著患者年齡大幅增加?!?5歲人群中,90%每周至少使用1種藥物,>40%每周至少使用5種不同的藥物,12%的患者每周至少使用≥10中不同藥物。女性服用更多的藥物,特別是精神活性藥物和關(guān)節(jié)炎藥物。年老體弱、住院及護(hù)理之家的患者服用藥物最多,通常情況下護(hù)理之家的患者常規(guī)服用7到8種不同藥物。,為老人提供安全、有效的藥物治療是有挑戰(zhàn)性的,原因如下: 1、他們比其他年齡組患者服用更多的藥物,增加

2、了藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),也很難堅(jiān)持服藥。 2、他們常有慢性病影響了藥物反應(yīng)。 3、他們的生理儲(chǔ)備是降低的,由于急、慢性疾病,可能進(jìn)一步降低。 4、老化改變了藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)。 5、他們可能不太能夠獲得或負(fù)擔(dān)藥物。,有2個(gè)主要途徑優(yōu)化老年人的藥物治療: 1、使用合適的藥物發(fā)揮最大的效益 2、避免藥物不良反應(yīng) 因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)的風(fēng)險(xiǎn)高,處方用藥過(guò)量是老年治療中的主要問(wèn)題,但是合適藥物的處方用量不足也應(yīng)該

3、避免。,藥代動(dòng)力學(xué)是身體對(duì)藥物反應(yīng)的最佳定義,包括吸收、跨體腔分布、代謝和排泄。 隨著老化,許多藥物的代謝和排泄降低,需要調(diào)整藥物劑量。毒性反應(yīng)形成時(shí)間長(zhǎng),因?yàn)殚L(zhǎng)期使用的藥物往往要增加約5~6個(gè)半衰期才會(huì)產(chǎn)生毒性反應(yīng)。例如某些苯二氮?類藥物(地西泮、氟西泮、利眠寧)在許多老年人中的半衰期長(zhǎng)達(dá)96h;毒性反應(yīng)可能在開(kāi)始治療后的數(shù)天或數(shù)周才會(huì)出現(xiàn)。,老年人的藥代動(dòng)力學(xué),吸收 盡管小腸的表面積隨年齡增加降低,胃排空減緩

4、以及胃內(nèi)pH值增加,這些影響藥物吸收的變化對(duì)臨床上大多數(shù)藥物來(lái)說(shuō)無(wú)關(guān)緊要。分布 隨著老化,體內(nèi)的脂肪常會(huì)增加,身體總水降低。高度脂溶性的藥物(如地西泮)的藥物分布容積隨脂肪的增加而增加,可能延長(zhǎng)其消除半衰期。 血清白蛋白、α1酸糖蛋白隨年齡增加而降低,但這些變化對(duì)血清藥物結(jié)合的臨床影響目前還不清楚?;颊呒辈』驙I(yíng)養(yǎng)不良的患者,快速的血清白蛋白降低,可能因?yàn)檠逵坞x藥物的增加而增加藥物(如苯妥因或華法林)反應(yīng)。,

5、肝臟代謝隨著年齡的增長(zhǎng)許多通過(guò)肝臟P450酶代謝的能力是減弱的。對(duì)于經(jīng)肝臟代謝減弱的藥物(見(jiàn) 衰老對(duì)藥物代謝*和消除的影響),清除率通常會(huì)減少30%~40%。理論上講,因?yàn)檫@個(gè)比例藥物的維持劑量也應(yīng)減少;但是藥物代謝率個(gè)體差異很大,需要根據(jù)個(gè)人情況而定。 多級(jí)代謝(非合成和合成反應(yīng))藥物的肝臟清除率在老年人中更容易延長(zhǎng)( 見(jiàn) 代謝 )。通常,對(duì)于需要結(jié)合反應(yīng)參與代謝的藥物,典型的是與葡萄糖醛酸結(jié)合

6、的藥物,年齡對(duì)其清除率的影響有限。腎臟消除 30歲后,肌酐清除率評(píng)價(jià)每十年下降8ml/(min?1.73m2);然而年齡相關(guān)的下降個(gè)體差異很大。盡管因?yàn)槔夏耆送ǔ<∪饬枯^少,產(chǎn)生較少的肌酐,GFR下降,但血清肌酐水平常保持在正常范圍內(nèi)。小管功能的下降常與小球功能的下降平行。 這些變化降低了某些藥物的腎臟消除率(見(jiàn) 衰老對(duì)藥物代謝*和消除的影響)。臨床意義取決于腎臟消除占全身總消除的比例和藥物的治療指數(shù)

7、(最大耐受劑量與最小有效劑量的比值)。肌酐清除率(有計(jì)算機(jī)程序或公式(如Cockcroft-Gault公式 見(jiàn) 肌酐清除率 )測(cè)量或估計(jì)。因?yàn)槟I功能是動(dòng)態(tài)的,藥物的維持劑量應(yīng)該根據(jù)患者患病或脫水,或近期從脫水中恢復(fù)來(lái)調(diào)整。,藥效學(xué)是指藥物對(duì)身體的作用或身體對(duì)藥物的反應(yīng);受受體結(jié)合、受體后效應(yīng)和化學(xué)作用的影響。老年人類似藥物濃度對(duì)作用靶點(diǎn)的作用(靈敏度)較年輕人更大或更?。ㄒ?jiàn) 衰老對(duì)藥物反應(yīng)的影響)。差異可能

8、由于藥物-受體相互作用的變化、受體后反應(yīng)或自適應(yīng)穩(wěn)態(tài)效應(yīng)引起,在體弱患者中,通常是由于器官的病理變化引起。 老年患者對(duì)抗膽堿藥物的作用特別敏感。許多藥物(如三環(huán)類抗抑郁藥,大部分非選擇性抗組胺藥、一些精神活性藥物、阿托品樣作用的抗帕金森藥物,許多OTC安眠藥和感冒制劑)都是抗膽堿能的。老年人,尤其癡呆患者,特別容易出現(xiàn)這些藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)不良反應(yīng),可能變得意識(shí)更加混亂,昏昏欲睡。抗膽堿能藥物也常引起便秘、尿潴留

9、(尤其是良性前列腺增生的老年男性)、視力模糊、體位性低血壓、口干。即便是低劑量,這些藥物也能通過(guò)抑制出汗增加中暑的風(fēng)險(xiǎn)。,老年人的藥效學(xué),藥物相關(guān)問(wèn)題包括1.不良反應(yīng)2.無(wú)效 藥物不良反應(yīng)是有害的,不舒服的,危險(xiǎn)的。常見(jiàn)的例子是鎮(zhèn)靜過(guò)度、精神錯(cuò)亂、幻覺(jué)、跌倒和出血?!?5歲的門診患者中,藥物不良反應(yīng)平均每1000年人發(fā)生50起。老年患者因藥物不良反應(yīng)住院的比率(≈17%)是青壯年患者(4%)的4倍。,老年人藥物相

10、關(guān)問(wèn)題,藥物不良反應(yīng)可發(fā)生于任何患者,但是老年人的某些特征使得他們更易發(fā)生。比如,老年人常服用多種藥物(多重用藥),在藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)方面有年齡相關(guān)的改變;這兩點(diǎn)都會(huì)增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 但是,老年患者中幾乎90%的藥物不良反應(yīng)病例被認(rèn)為是可以預(yù)防的(相較于青壯年患者中只有24%)。常涉及某些特定種類的藥物。護(hù)理之家中的患者,可預(yù)防不良反應(yīng)的藥物常為非典型抗精神病藥物、華法林、抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜催眠藥。社區(qū)居住的老年人

11、,最常見(jiàn)的例子是使用降糖藥物、NSAIDs及苯二氮?類藥物。,一、藥品相關(guān)問(wèn)題的原因 老年人中,通常藥物不良反應(yīng)的原因、無(wú)效原因或這兩者的原因都是可預(yù)防的(見(jiàn) 藥品相關(guān)問(wèn)題的可預(yù)防原因)。其中的原因一些涉及患者與醫(yī)療保健人員的溝通不足(特別是在醫(yī)療保健轉(zhuǎn)換的時(shí)候)。,不適當(dāng)?shù)乃幬?當(dāng)一種藥物的潛在弊處大于益處時(shí),這種藥物是不合適的。 藥物使用不當(dāng)包括 1.選擇不合適的藥物、劑量、給藥頻率及治療療程

12、 2.治療重復(fù) 3.沒(méi)有考慮藥物的相互作用及藥物的合理適應(yīng)證 4.合適藥物的急性處理方案被錯(cuò)誤地繼續(xù)使用(可能發(fā)生在患者從一個(gè)醫(yī)療點(diǎn)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)的過(guò)程中),不適當(dāng)?shù)乃幬镆鸬牟涣挤磻?yīng)占急診≥65歲患者的3%;抗凝藥、抗血小板藥物、治療糖尿病藥物及治療指數(shù)較窄的藥物占到其中的一半,3種藥物-華法林、地高辛和胰島素占到了三分之一。因此,一些藥物在老年人中應(yīng)該特別關(guān)注( 見(jiàn) 老年人需要關(guān)注的藥物種類 

13、;)。一些藥物是用問(wèn)題,應(yīng)該避免在老年人中使用;一些應(yīng)該特別小心地使用。Beers標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn) 老年人的高危藥物(基于Beers標(biāo)準(zhǔn)) )根據(jù)藥物種類列出了老年不適當(dāng)?shù)乃幬?;也有其他類似的明?xì)表。但是沒(méi)有應(yīng)該在老年人中應(yīng)用藥物的類似明細(xì)表;醫(yī)生必須針對(duì)每個(gè)患者衡量益處和治療風(fēng)險(xiǎn)。,,,,,盡管有Beers和其他的標(biāo)準(zhǔn),老年人的不適當(dāng)藥物還是被處方著;一般來(lái)說(shuō),約20%社區(qū)居住的老年人至少使用一種不適當(dāng)藥物。在這些患者中,

14、住院的風(fēng)險(xiǎn)上升。療養(yǎng)院的患者,不適當(dāng)用藥增加了住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)住院患者的一項(xiàng)研究表明,27.5%的患者被處方不適當(dāng)藥物。 一些不適當(dāng)?shù)乃幬锸强梢缘玫降腛TC;醫(yī)生應(yīng)特別詢問(wèn)患者OTC藥物的使用情況,告知其藥物可能導(dǎo)致的潛在問(wèn)題。 解決老年人中不合理用藥的情況需要更多地避免使用一些藥物,注意一些需要關(guān)注的藥物類別?;颊叩恼w藥物療法也需要評(píng)估其潛在的益處和弊處。,用藥過(guò)量 如果醫(yī)生沒(méi)有考慮到影響藥

15、代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的年齡相關(guān)改變,可能給予老年患者過(guò)量的合理藥物。腎功能損害的患者應(yīng)該調(diào)整經(jīng)腎清除藥物的劑量,這個(gè)問(wèn)題在老年人中很常見(jiàn)。 盡管劑量應(yīng)該個(gè)體化考量,但通常來(lái)說(shuō)老年人的用藥劑量應(yīng)該更小。一般來(lái)說(shuō),如果一種藥物的治療指數(shù)較低或一種藥物的使用可能惡化另一種狀態(tài),應(yīng)該從通常成年人劑量的三分之一或半量開(kāi)始服用。然后在耐受范圍內(nèi)加大劑量以達(dá)到預(yù)期效果。當(dāng)劑量增加時(shí),應(yīng)該評(píng)估患者的不良反應(yīng),條件允許可監(jiān)測(cè)藥物濃度。 用

16、藥過(guò)量也可發(fā)生在藥物相互作用增加了目前使用的藥物的劑量或不同的醫(yī)生處方藥物,沒(méi)有注意到其他醫(yī)生處方了相同的或類似的藥物。,用藥劑量不足 合適的藥物可能用藥劑量不足-沒(méi)有為了達(dá)到最大效用使用。用藥劑量不足可增加發(fā)病率和死亡率,降低生活治療。醫(yī)生應(yīng)該使用足量的藥物,有指針時(shí)使用多重藥物方案。 老年人中用藥劑量不足的藥物包括治療抑郁癥、Alzheimer病、疼痛(如阿片類藥物)、心力衰竭、MI后(β受體阻斷劑)、房顫(

17、華法林)、高血壓、大小便失禁的藥物以及預(yù)防青光眼、流感和肺炎球菌感染的藥物。,阿片類:醫(yī)生往往因?yàn)榭紤]到藥物不良反應(yīng)(如鎮(zhèn)靜、便秘、譫妄)以及藥物依賴的問(wèn)題,不愿給患有腫瘤或其他慢性疼痛的疾病的患者處方阿片類藥物。處方了的阿片類藥物劑量也常不足。阿片類藥物用藥劑量不足對(duì)老年患者可能意味著不必要的痛苦和不適;老年患者比青壯年患者更可能報(bào)告疼痛管理的不足。 β受體阻斷劑:有MI病史的患者,甚至是老年患者并發(fā)癥(如,合并心力衰竭、

18、肺部疾病或糖尿病)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也很高,這類藥物可以降低死亡率。,降壓藥:根據(jù)老年人高血壓治療(包括單純收縮期高血壓)指南,降壓治療是有益處的(降低卒中和主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn))。然而研究表明,老年人常不控制血壓。 治療Alzheimer病藥物:乙酰膽堿酯酶抑制劑和NMDA(N-甲基-d-天冬氨酸)受體拮抗劑已被證明對(duì)Alzheimer病患者有益。有多大的益處目前尚不清楚,但應(yīng)給予患者及家屬機(jī)會(huì)對(duì)此類藥物的使用作出明智的決定。,藥

19、物-疾病相互作用 無(wú)論哪個(gè)年齡層,治療一種疾病的藥物都可能加重另一種疾病,但是這種相互作用在合并有多重疾病的老年人應(yīng)特別引起關(guān)注。區(qū)分是疾病的影響還是細(xì)微的藥物不良反應(yīng)的影響是困難的,可能導(dǎo)致處方串。 處方串一種藥物的不良反應(yīng)被誤讀為一種新的疾病的癥狀或體征,并處方出新的藥物去治療,這種新的不必要的藥物可能引起額外的不良反應(yīng),可能誤讀為另一種疾病,再次被不必要地治療,以此類推即為處方串。許多藥物的不良反應(yīng)與老年人常

20、見(jiàn)疾病引起的癥狀或由于衰老而發(fā)生的改變類似。舉例如下:,抗精神病藥物可引起類似帕金森病的癥狀。在老年人中,因?yàn)檫@些癥狀,可能當(dāng)作帕金森病診斷與治療,可能導(dǎo)致抗帕金森藥物的不良反應(yīng)(如體位性低血壓、譫妄) 膽堿酯酶抑制劑(如多奈哌齊)可能處方給癡呆癥的患者。這些藥物可導(dǎo)致腹瀉或大小便失禁。患者隨即可能被處方抗膽堿能藥物(如奧昔布寧)。隨后增加不必要的藥物,增加了藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和藥物-藥物相互作用。更好的辦法是減少膽堿酯酶

21、抑制劑的劑量或考慮換用治療癡呆的不同機(jī)制的其他藥物(如美金剛)。 老年人的處方問(wèn)題中應(yīng)時(shí)常考慮新的癥狀體征的發(fā)生時(shí)由于藥物治療的原因引起的可能性。,藥物-藥物相互作用 因?yàn)槔夏耆顺7枚喾N藥物,他們特別容易受到藥物-藥物相互作用的影響。老年人還常服用中草藥及其他膳食補(bǔ)充劑,并不告知他們的醫(yī)生。中草藥可能與處方藥有相互作用,導(dǎo)致不良反應(yīng)。比如,銀杏葉提取物與華法林同時(shí)服用可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn),圣約翰草與SSRI同

22、服可能增加血清素綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。因此,醫(yī)生應(yīng)該特別詢問(wèn)患者膳食補(bǔ)充劑,包括中草藥和維生素補(bǔ)充劑的使用情況。 老年人的藥物-藥物相互作用與整體人群的略有不同。老年人中某些藥物(如二氯醛比林、苯乙哌啶酮、利福平)誘導(dǎo)的細(xì)胞色素P-450藥物代謝下降;因此老年人的藥物代謝改變(增加)可能不太明顯。同時(shí)使用≥1種類似毒性的藥物可能增加風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。≥1種類似毒性的藥物可能增加風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。,監(jiān)測(cè)不足監(jiān)測(cè)藥物的

23、使用包括:記錄一種新藥的適應(yīng)證在醫(yī)療記錄中保持記錄患者目前所使用的藥物監(jiān)測(cè)治療目標(biāo)的完成情況和新藥的其他反應(yīng)為了觀察療效和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)必要的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于需要繼續(xù)使用的藥物,定期審查 這些措施對(duì)老年患者特別重要。特別是新處方的藥物,缺乏密切的監(jiān)測(cè)會(huì)增加藥物不良反應(yīng)和藥物無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)。健康照顧資金管理局專家共識(shí)已制定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn),作為藥物利用評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的一部分。該標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注的重點(diǎn)在于不適當(dāng)?shù)膭┝炕虔煶?、重?fù)治療以及可能的藥物

24、相互作用。,溝通不良 在轉(zhuǎn)接時(shí)(從一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至另一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu))醫(yī)療信息的溝通不良會(huì)導(dǎo)致高達(dá)50%的用藥錯(cuò)誤和高達(dá)20%的住院期間藥物不良反應(yīng)。患者出院后,住院期間開(kāi)始服用的僅需在住院期間服用的用藥方案(如苯二氮?類藥物、大便軟化劑、抗酸藥)可能由另一個(gè)不愿與之前醫(yī)生溝通的醫(yī)生繼續(xù)不必要地處方。相反,入住健康保健機(jī)構(gòu)時(shí),缺乏溝通,可能導(dǎo)致無(wú)意遺漏了需要維持服用的藥物。,患者缺乏醫(yī)從性在非住院治療的老年人中,藥物的有效性

25、往往因?yàn)榛颊呷狈︶t(yī)從性而大打折扣。醫(yī)從性受多種因素影響,不單單是年齡本身。一半的老年患者不按醫(yī)囑服藥,通常服用小于處方劑量(醫(yī)從性不足)。此外,還可能因?yàn)椋?.經(jīng)濟(jì)和身體的限制,使得難以購(gòu)買藥物2.老年癡呆癥,可能難以遵醫(yī)囑服藥3.使用多重藥物4.使用的藥物必須每天分多次服用5.對(duì)藥物的作用缺乏了解,劑量過(guò)于頻繁,使用多重藥物都可能使用藥方案過(guò)于復(fù)雜,患者不易按照醫(yī)囑服用。醫(yī)生應(yīng)該評(píng)估患者遵守用藥方案的能力(如靈活度、手部力量

26、、認(rèn)知、視覺(jué)能力),盡量滿足他們的局限性。藥劑師和護(hù)士通過(guò)提供教育,檢查處方藥物對(duì)老年患者進(jìn)行幫助。藥劑師可以注意患者是否有按時(shí)繼續(xù)開(kāi)藥或者處方中有無(wú)不合邏輯或不正確來(lái)識(shí)別這些問(wèn)題。,二、預(yù)防 1、開(kāi)始新藥使用之前 為了降低老年人的藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)生應(yīng)該在開(kāi)始使用新藥之前做到以下幾點(diǎn):考慮非藥物治療記錄每種新藥的適應(yīng)證(避免使用不必要的藥物)考慮藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的年齡相關(guān)改變,以及它們對(duì)于藥物劑量的影響使用

27、盡可能最安全的替代藥物(如治療非炎癥性關(guān)節(jié)炎,使用對(duì)乙酰氨基酚代替NSAID),檢查可能的藥物-疾病以及藥物-藥物相互作用從小劑量開(kāi)始服用使用所需的最少藥物記錄共存的疾病及它們可能會(huì)對(duì)藥物不良反應(yīng)造成的影響解釋每種藥物的使用及不良反應(yīng)對(duì)患者如何使用藥物提供清楚的指導(dǎo)(包括通用名稱和商品名、每種藥物的名稱拼寫(xiě)、每種藥物的適應(yīng)證、含有一種以上藥物的配方解釋)預(yù)計(jì)由于藥物名稱發(fā)聲相似造成的混淆,指出任何可能混淆的名稱(如gluco

28、phage和glucovance),2、在開(kāi)始用藥之后在開(kāi)始用藥治療,做到以下幾點(diǎn):假設(shè)一個(gè)新癥狀是藥物相關(guān)直至證明是其他原因(為了防止處方串)監(jiān)測(cè)患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)征象,包括測(cè)量藥物濃度,做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查記錄治療反應(yīng),為達(dá)到預(yù)期的效果,增加必要的劑量,3、用藥過(guò)程中 用藥過(guò)程中,做到以下幾點(diǎn):保留當(dāng)前用藥清單并定期檢查評(píng)估每種藥物建立不良反應(yīng)檔案鼓勵(lì)患者對(duì)用藥方案負(fù)責(zé)并堅(jiān)持醫(yī)囑從一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向另一個(gè)時(shí),與

29、患者或家屬回顧用藥清單當(dāng)患者從一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向另一個(gè)時(shí),建立包括藥劑師在內(nèi)的多學(xué)科干預(yù)措施當(dāng)患者從一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向另一個(gè)時(shí),確保清晰、正確、完整的信息傳遞,用藥核對(duì)是醫(yī)療保健系統(tǒng)的任何一個(gè)轉(zhuǎn)接點(diǎn)確保用藥方案信息傳遞的過(guò)程。過(guò)程包括識(shí)別并列出患者目前使用的藥物(名稱、劑量、用藥頻率、給藥途徑),在轉(zhuǎn)接點(diǎn)比對(duì)醫(yī)生處方的所有藥物的結(jié)果列表。應(yīng)在每一次轉(zhuǎn)移中都進(jìn)行用藥核對(duì)(入院、轉(zhuǎn)院和出院)。 計(jì)算機(jī)化醫(yī)生處方程序可以提醒醫(yī)生潛在

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