腸鳴音亢進(jìn)

1、,腹 部 檢 查,腹部檢查的重要性及其特點(diǎn),是體格檢查的重要組成部分；腹部檢查內(nèi)容多而復(fù)雜；觸診是腹部主要的檢查方法；觸診在腹部疾病診斷中占重要地位；腹部觸診是診斷學(xué)的難點(diǎn)。,腹部的范圍,上起：橫膈下至：骨盆前面：腹壁側(cè)面：腹壁后面：脊柱 腰肌 中間：腹腔,腹部檢查的范圍,腹部檢查前應(yīng)作好哪些準(zhǔn)備？,問(wèn) 題：,腹部檢查前應(yīng)作好哪些準(zhǔn)備,病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙

2、腿彎曲腹肌松弛。 正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合， 對(duì)女病人應(yīng)蓋住乳頭。囑病人解小便，排空膀胱。醫(yī)生站在病人的右邊。,腹部的體表標(biāo)志,肋弓下緣劍突 腹上角臍 髂前上棘腹直肌外緣腹中線 腹股溝韌帶肋脊角,1、肋弓下緣,組成： 第8-10肋軟骨構(gòu)成意義：⑴體表腹部的上界⑵用于腹部分區(qū)⑶用于肝脾測(cè)量,2、劍突,組成： 為胸骨體下端的突出部分，呈三角形，其體部

3、與胸骨體相連。意義： 用于肝臟的測(cè)量,3.腹上角,組成：為左右肋弓在胸骨下端會(huì)合處所形成的夾角。意義：⑴判斷體型： 正力型=90° 超力型>90° 無(wú)力型<90°⑵ 肝臟測(cè)量：,4、臍,部位： 為腹部的中心，平3-4腰椎之間。意義：⑴腹部分區(qū)標(biāo)志⑵腰椎穿刺標(biāo)志,5、髂前上棘,組成： 髂嵴前方突出點(diǎn)意義：⑴腹部分區(qū)的標(biāo)志⑵骨髓穿刺的部位,6、直肌

4、外緣,組成： 相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)意義：⑴手術(shù)切口位置⑵膽囊點(diǎn),7、腹中線,組成： 前正中線的延續(xù)意義：⑴腹部分區(qū)的標(biāo)志⑵易發(fā)生白線疝,8、腹股溝韌帶,部位：意義:⑴體表腹部的下界⑵股動(dòng)、靜脈標(biāo)志⑶腹股溝疝通過(guò)部位,第一節(jié) 腹部的體表標(biāo)志及分區(qū),體表標(biāo)志 ⒈肋弓下緣 8 ～ 10肋軟骨構(gòu)成體表腹部 上界→分區(qū)及肝脾測(cè)量 ⒉腹

5、上角 兩肋弓交角→判斷體型、肝測(cè)量 ⒊臍 腹中心 3～4腰椎之間 →四區(qū)分法及腰椎穿刺標(biāo)志 ⒋髂前上棘 九區(qū)分法及常用骨髓穿刺點(diǎn),,⒌腹直肌外緣 鎖骨中線的延續(xù)→手術(shù)切口 位置、膽囊點(diǎn) ⒍腹中線 前正中線

6、的延續(xù) 四分法的垂直線 ⒎腹股溝韌帶 + 恥骨聯(lián)合上緣→腹體表下界 ↘股動(dòng)、靜脈標(biāo)志；腹股溝疝通過(guò)部位 ⒏肋脊角 背部?jī)?2肋與脊柱交角 ↘腎區(qū)叩擊痛位置；腎和輸尿管區(qū)域了解體表標(biāo)志有助于描述病變部位,體表標(biāo)志,腹 部 分 區(qū),為了便利于描述腹部器官的病變，通過(guò)幾條假想的線將腹部劃分成幾個(gè)區(qū)。常用

7、的是九區(qū)法和四區(qū)法。,腹部體表分區(qū)示意圖 (九區(qū)法),右上腹部,右下腹部,右側(cè)腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左側(cè)腹部,左上腹部,左下腹部,,,,,由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū),上水平線為：兩側(cè)肋弓下緣連線,下水平線為：兩側(cè)髂前上棘連線,兩條垂直線為： 通過(guò)左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn),1. 左上腹部（左季肋部） 脾 胃 結(jié)腸脾曲 胰尾 左腎 左

8、腎上腺2. 左側(cè)腹部（左腰部） 降結(jié)腸 空腸或回腸 左腎3. 左下腹部（左髂部） 乙狀結(jié)腸 女性左側(cè)卵巢及 輸卵管 男性左側(cè)精索,4. 右上腹部（右季肋部） 肝右葉 膽囊 結(jié)腸肝曲 右腎 右腎上腺5. 右側(cè)腹部（右腰部） 升結(jié)腸 空腸 右腎6. 右下腹部（右髂部） 盲腸 闌尾 回腸下

9、端 淋巴結(jié) 女性右側(cè)卵巢 及輸尿管 男性右側(cè)精索,7.上腹部 胃 肝左葉 十二指腸 胰頭和胰體 橫結(jié)腸 腹主動(dòng)脈 大網(wǎng)膜8.中腹部（臍部） 十二指腸下部 空腸及回腸 下垂的胃 橫結(jié)腸 腹主動(dòng)脈 腸系膜 大網(wǎng)膜9.下腹部 回腸 乙狀結(jié)腸 輸尿管 脹大的膀胱或增大的子宮,左下腹,腹部體表分

10、區(qū)示意圖 (四區(qū)法),右上腹,右下腹,左上腹,通過(guò)臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。,四區(qū)分法1.右上腹部 肝 膽囊 幽門 十二指 腸 胰頭 右腎 右腎上 腺 結(jié)腸肝曲2.右下腹部 盲腸 闌尾 升結(jié)腸 右 輸尿管 女性右側(cè)輸卵 管 男性右輸精管,3.左上腹部 肝左葉 脾 胃 胰體

11、 胰尾 結(jié)腸脾曲 左腎 左腎上腺4.左下腹部 乙狀結(jié)腸 部分降結(jié)腸 女左輸尿管,（三）七區(qū)分法在九區(qū)法的基礎(chǔ)上將兩側(cè)腹部的三區(qū)改為通過(guò)臍水平線分成上下兩區(qū),1.左上腹部 脾 胃 左腎 左腎上腺 胰尾 結(jié)腸脾曲 降結(jié)腸2.左下腹部 降結(jié)腸 乙狀結(jié)腸 左輸尿管 輸卵管 卵

12、巢 精索3.上腹部 胃 肝左葉 十二指腸 胰頭和胰體 橫結(jié)腸 腹主動(dòng)脈4.臍部 十二指腸下部 空腸和回腸 胃 橫結(jié)腸 腹主動(dòng)脈 大網(wǎng)膜,5. 下腹部 回腸 乙狀結(jié)腸 直腸 輸尿管 脹大的膀胱 增大的子宮6右上腹部 肝右葉 膽囊右 腎右 腎上腺 結(jié)腸肝曲7.右下腹部

13、 回盲部 闌尾 右輸尿管 右側(cè)卵巢及精索,第二節(jié)視 診,腹部視診時(shí)，被檢查者應(yīng)采取仰臥位，暴露全腹。光線易充足柔和，醫(yī)生站立于患者右側(cè)，按一定順序自上而下全面觀察。有時(shí)為了查出細(xì)小隆起或蠕動(dòng)波，診視者的眼睛需降低至腹平面，自側(cè)面呈切線方向觀察。,病 人 的 體 位,腹部視診的主要內(nèi)容包括 一、腹部外形 二、呼吸運(yùn)動(dòng) 三、腹壁靜脈

14、 四、胃腸型及蠕動(dòng)波 五、腹壁的皮膚,一、腹部外形 1.正常腹部外形 (1)腹部平坦：平臥位時(shí)腹前面大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面或略低。(2)腹部飽滿：小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣。(3)腹部低平：消瘦者腹部下凹低平。 (4)腹部寬扁：腹形略大或向兩側(cè)塌扁 （老年人）。,腹部外形（正常平坦）,異 常 腹 部 外 形,一、腹部膨隆平臥時(shí)前腹面明顯高于肋緣恥骨平面生理情況 肥胖、妊娠、病理情

15、況 腹水、巨大腫瘤腹部膨隆可分為全腹膨隆也可為局部膨隆,（一）全腹膨隆彌漫性全腹膨隆 腹部呈球形或扁圓形，可見(jiàn)于下列情況：1、腹腔積液蛙腹(外形隨體位而變)：肝硬化門脈高壓、心力衰竭、縮窄性心包炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌（肝癌、卵巢癌）、腎病綜合征、結(jié)核性腹膜炎等。,2、腹腔積氣球形(不隨體位變化)：胃腸道內(nèi)積氣－腸梗阻或腸麻痹、腹腔內(nèi)積氣－氣腹、胃腸穿孔、治療性人工氣腹,3、腹內(nèi)巨大包塊：足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤附腹圍測(cè)量

16、： 患者排尿后平臥，用軟尺經(jīng)臍繞腹一周，其周長(zhǎng)即為腹圍（臍周腹圍）。亦可測(cè)最大腹圍。（最大周長(zhǎng)） 應(yīng)定期在同樣條件下測(cè)量比較，以觀察腹腔內(nèi)容物的變化。,（2）局部膨隆 見(jiàn)于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊,視診應(yīng)注意：,有時(shí)局部膨隆是由于腹壁上的腫塊（如皮下脂肪瘤、結(jié)核性膿腫）而非腹內(nèi)原因鑒別方法：囑患者從枕頭上抬起頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說(shuō)明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)，被收縮變硬的腹肌所掩蓋

17、。,二、腹部凹陷仰臥位時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平，稱腹部凹陷，分為全腹凹陷和局部凹陷。1.全腹凹陷：消瘦和脫水者。 舟狀腹見(jiàn)于惡病質(zhì)，如消耗性疾病晚期結(jié)核病、惡性腫瘤、神經(jīng)性厭食、腺垂體功能減退及晚期甲狀腺功能亢進(jìn)患者。,2.局部凹陷：較少見(jiàn)。多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致，加大腹壓時(shí)凹陷 更明顯。 白線疝--（腹直肌分裂） 切口疝-- 于臥位時(shí)可見(jiàn)凹陷，立位或加大腹壓時(shí)，局部反而膨出。,全腹凹陷（惡病質(zhì)）,全腹凹陷,

18、二、呼吸運(yùn)動(dòng)正常人:男性及小兒以腹式呼吸為主； 女性以胸式呼吸為主。,,腹式呼吸減弱：腹膜炎癥、腹水、急性腹 痛、腹腔內(nèi)巨大腫物、妊娠腹式呼吸消失：見(jiàn)于胃腸穿孔所致急性腹膜炎、膈肌麻痹腹式呼吸增強(qiáng)：癔癥性呼吸或胸腔積液。,,三、腹壁靜脈 正常人腹壁靜脈一般看不到，少數(shù)可見(jiàn)，但不 迂曲、不擴(kuò)張。 正?！氁陨舷颉?，臍以下向↓ 門靜脈高壓時(shí)——臍以上向↑，臍以下向↓

19、 以臍為中心向四周伸展。 下腔靜脈阻塞時(shí)—均向↑ 曲張的靜脈分布于腹壁兩側(cè)。 上腔靜脈阻塞時(shí)—均向↓。,,,附：靜脈血流方向鑒別 將食指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓并向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液至一定距離放松該手指，另一手指不動(dòng)，觀察靜脈是否迅速充盈；再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。,

20、四、胃腸型和蠕動(dòng)波,正常：腹部一般看不到（除腹壁菲薄或松弛的老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、極度消瘦者）胃潴留——上腹部從左到右的蠕動(dòng)波小腸梗阻—蠕動(dòng)波出現(xiàn)在臍周呈多層梯形排列 結(jié)腸梗阻—蠕動(dòng)波多見(jiàn)于腹部周邊,五、 腹壁皮膚,1、皮 疹 ①充血性或出血性皮疹　高熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過(guò)敏等。 ②紫癜或蕁麻疹 可能是腹痛的病因。 ③皰疹 一側(cè)腹部或腰部的皰疹(沿脊神經(jīng)走行分布)提示帶狀皰疹

21、的診斷，易誤診為急腹癥，應(yīng)引起注意。,腹部蕁麻疹,腹部紫癜（特發(fā)性血小板減少性紫癜）,腹部帶狀皰疹,正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡,散在點(diǎn)狀深褐色素沉著可見(jiàn)于血色病,皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有 褐色素沉著可見(jiàn)于Addison病,2、色素：,庫(kù)倫(Cullen)與特納(Grey-Turner)征 臍部周圍皮下遷移性瘀斑，皮膚呈藍(lán)色，稱庫(kù)倫征，見(jiàn)于急性出血性胰腺炎或?qū)m外孕破裂等。此征有時(shí)可出在現(xiàn)左腰部，使此部位皮膚呈藍(lán)色，

22、為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁的皮下所致，稱為特納征。,3、腹紋 (1)白紋 肥胖 (2)妊娠紋　下腹髂部呈淡蘭色或 粉紅色 (3)紫紋 　皮質(zhì)醇增多癥,4、瘢 痕—外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡5、疝由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成。成人—腹股溝斜疝、股疝 嬰兒—臍疝,6、臍部異常情況:臭味 —炎癥 水樣有尿味—臍尿管未閉 臍部潰爛—

23、結(jié)核 臍部潰瘍、堅(jiān)硬、固定突出—癌,7、上腹部搏動(dòng)正常搏動(dòng)： 多由腹主動(dòng)脈傳來(lái)，瘦者可見(jiàn)。異常搏動(dòng)： 上腹明顯搏動(dòng)可見(jiàn)于:右室肥大、 主動(dòng)脈瘤、肝血管瘤。,第三節(jié)觸 診,觸診是腹部檢查最主要的方法，通過(guò)觸診可進(jìn)一步確定視診所見(jiàn)，又可為叩診、聽(tīng)診提示重點(diǎn)。腹部某些疾病如急性闌尾炎、急性腹膜炎等通過(guò)腹部觸診就可以明確診斷。,注 意 事 項(xiàng),1、體位：仰臥，頭低枕，下肢屈曲，腹肌放松，平靜呼吸，兩上肢置

24、軀干兩側(cè)。2、醫(yī)師站于病人右側(cè)，手溫暖、動(dòng)作輕柔。3、轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。4、檢查順序：健側(cè)→患側(cè)，左→右，下→上，淺→深（逆時(shí)針?lè)较颍?、先淺部觸診法，后深部，浮沉，雙手觸診法。,觸診步驟,復(fù)習(xí)深部觸診手法,復(fù)習(xí)深部觸診手法,觸診內(nèi)容 1、腹壁緊張度 2、壓痛、反跳痛 3、臟器觸診4、腹部包塊 5、液波震顫6、振水音,一、腹壁緊張度,正常人：腹壁柔軟 個(gè)別人（尤其兒童）不習(xí)慣、怕癢：肌衛(wèi)增強(qiáng)。

25、1、腹壁緊張度增加： 腹腔容量增大時(shí)，可使腹壁緊張度增加；化學(xué)物質(zhì)刺激腹膜時(shí)，腹肌亦可因反射性痙攣收縮使腹壁緊張。 分為彌漫性和局限性。,腹壁緊張度增加,1、全腹壁緊張度增加①腸脹氣、氣腹、大量腹水等，肌張力增加，但無(wú)腹肌痙攣，亦無(wú)壓痛，稱為腹部飽滿。②板狀腹—急性彌漫性腹膜炎 化學(xué)物質(zhì)刺激腹膜，腹肌痙攣故呈板狀。 板狀腹+壓痛+反跳痛=腹膜刺激征,腹壁緊張度增加,③揉面感—結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎原因

26、：結(jié)核性炎癥或其他慢性病變由于發(fā)展較慢，對(duì)腹膜的刺激緩和，且有腹膜增厚和腸管、腸系膜粘連故形成腹壁柔韌而具有抵抗力，不易壓陷。,腹壁緊張度增加,2、局部腹壁緊張 局部臟器炎癥所致－臟器部位 急性膽囊炎-右上腹 急性闌尾炎-右下腹,腹壁緊張度減弱,1、全腹緊張度減低 表現(xiàn)為腹壁松軟無(wú)力，失去彈性 。見(jiàn)于慢性消耗性疾病、大量放腹水、亦可見(jiàn)于 經(jīng)產(chǎn)婦、老年體弱、脊髓損傷、重癥肌無(wú)力。,腹壁緊張度減弱,2、全腹緊張度消失

27、： 脊髓損傷所致腹肌癱瘓或重癥肌無(wú)力。 3、局部腹肌張力減低或消失： 局部腹肌缺陷— 疝、 局部腹肌癱瘓。,腹壁緊張度,反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。它提示腹膜壁層受到炎癥累及的征象。,二、壓痛、反跳痛正常腹部觸診時(shí)：不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變。,壓痛點(diǎn)：局限于一點(diǎn)的壓痛。如闌尾點(diǎn)、膽囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)。,腹部常

28、見(jiàn)部位的壓痛點(diǎn),⑴胃炎或潰瘍⑵十二指腸潰瘍 ⑶胰腺炎或腫瘤 ⑷膽囊 ⑸闌尾炎 ⑹小腸疾病 ⑺膀胱或子宮病變 ⑻回盲部炎癥、結(jié)核 ⑼乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤 ⑽脾或結(jié)腸脾曲病變 ⑾肝或結(jié)腸肝曲病變 ⑿胰腺炎的腰部壓痛點(diǎn),三、臟器的觸診,（一）肝臟的觸診1、體位 仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢置于身體兩側(cè)，平靜呼吸。,肝臟的觸診,2、方法①單手觸診法醫(yī)生站在患者右側(cè)，右手掌平放在右側(cè)腹壁、腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏,與肋緣

29、大致平行， 使示指和中指前端的橈側(cè)緣指向肋緣，自右髂前上棘平面開(kāi)始,逐漸向上移動(dòng)觸診。,肝臟的觸診,3、注意：觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝下緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直至觸到肝下緣或肋緣為止。 觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進(jìn)行?！‘?dāng)觸及肝臟時(shí)應(yīng)測(cè)量其肝下緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。,肝臟的觸診,②雙手觸診法用左手托住受檢者的右腰部，大拇指張開(kāi)置

30、于肋部，右手的觸診方法同前。,肝臟的雙手觸診法,,③鉤指觸診法 適用于兒童和腹壁薄弱者，觸診時(shí)，檢查者面向被檢查者足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指彎成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動(dòng)作，檢查者隨吸氣而進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)。,肝臟單手觸診法,肝臟雙手觸診法,肝臟鉤指觸診法,肝腫大錯(cuò)誤觸診手法,觸診肝臟時(shí)注意事項(xiàng)：1.用示指前外側(cè)指腹接觸肝臟2.在腹直肌外緣外側(cè)向上觸診3.觸診肝臟密切配合呼吸動(dòng)作4.在髂前上棘連線處開(kāi)

31、始觸診,5.遇大量腹水患者，可用浮沉觸診法6.易誤診為肝下緣的 其他腹腔內(nèi)臟器 －橫結(jié)腸 －腹直肌腱劃 －右腎下極,肝臟的觸診,觸及肝臟應(yīng)注意: 　肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況。,,1、大小 正常人的肝臟一般觸不到，腹壁松軟的人被 觸及，在肋下1cm 內(nèi)、劍下3～5cm 內(nèi)，質(zhì)地柔 軟，表面光滑，無(wú)壓痛。超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)

32、，應(yīng)叩肝 上界，排除右側(cè)胸腔積液、積氣，排除膈肌下降 致肝下移后即判為肝臟腫大。﹡測(cè)量方法—在自然、平靜的呼吸狀態(tài)下，于右鎖 骨中線及前正中線上，分別測(cè)量肝下緣距肋緣及　劍突根部的距離，以厘米表示。,臨床意義： 慢性肝腫大—肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化Budd-Chiari綜合征白血病、血吸蟲病等。 局限性肝腫大——肝膿腫、肝腫瘤 、肝囊腫，且?？梢?jiàn)到并觸到局部隆起 。 肝臟縮小—急慢性

33、肝壞死、晚期肝硬化,,2、質(zhì)地 ：三個(gè)等級(jí) 柔軟—如觸及口唇感 ，為正常肝臟 。 質(zhì)中—如觸及鼻尖感，見(jiàn)于各類肝炎、 (韌) 脂肪肝、淤血肝 、 肝膿腫等。 質(zhì)硬—如觸及前額感，見(jiàn)于肝硬化、肝癌。,3、表面狀態(tài)和邊緣： 注意肝臟表面是否光滑，有無(wú)結(jié)節(jié)感或凹凸不平，邊緣銳利還是圓鈍，是否規(guī)則整齊。 如脂肪肝、肝淤血、肝炎表面平滑，邊緣整齊；肝癌表面有高低不平，呈結(jié)節(jié)感或巨

34、塊狀，邊緣極度不規(guī)則；肝呈分葉狀似香蕉者，見(jiàn)于肝梅毒。,4、壓痛 ： 正常肝臟無(wú)壓痛。肝包膜緊張或有炎癥時(shí)則多有壓痛。急性肝炎、肝淤血(早期)。肝膿腫壓痛最明顯 。,.,5、搏動(dòng)： 正常肝或炎癥，腫瘤等引起的肝腫大無(wú) 搏動(dòng)。 擴(kuò)張性搏動(dòng)—三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，右心室收縮搏 動(dòng)通過(guò)右心房、下腔靜脈而傳導(dǎo)至

35、 肝臟，故可觸到肝臟擴(kuò)張性搏動(dòng)。 單向性搏動(dòng)—如系腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳致肝臟，搏動(dòng) (傳導(dǎo)性) 只向一個(gè)方向傳導(dǎo)。 而不向四周 擴(kuò)散。,,6、肝區(qū)摩擦感 肝周炎時(shí)，肝表面和鄰近的腹膜可因有纖維素滲出物而變得粗糙。二者相摩擦所產(chǎn)生的振動(dòng)可用手觸及，稱肝區(qū)摸擦感。7、肝震顫 用浮沉觸診法檢查。手指壓下時(shí)感到一種微細(xì)的震動(dòng)感，稱肝震顫，

36、見(jiàn)于肝包蟲病，由于包囊中的多數(shù)子囊浮動(dòng)撞擊囊壁而形成震顫。,常見(jiàn)肝疾病的肝觸診結(jié)果 ：,肝臟觸診的要點(diǎn)是什么？,如何評(píng)價(jià)肝臟腫大？,問(wèn) 題：,,方 法： 平臥位: 醫(yī)生的左手繞過(guò)病人前腹壁，將手掌置于左腰部第7-10肋處，試將脾從后向前起。 右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍平面由下至上逐漸向肋方向移動(dòng)，并呼吸 配合，觸診要領(lǐng)與觸診肝臟方法相同。 右側(cè)臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應(yīng)囑病人右側(cè)臥位，右下肢伸直

37、，左下肢屈曲。再如前法檢查。,脾臟的觸診方法,正常人的脾臟不能觸及。內(nèi)臟下垂、左胸腔積液、積氣時(shí)膈肌下降可觸及脾臟。,腫大脾臟大小測(cè)量,第Ⅰ測(cè)量（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離（以cm表示） 第Ⅱ測(cè)量（甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離 第Ⅲ測(cè)量（丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離,在左肋緣下還可能觸到其他包塊，需與脾臟鑒別：1.增大的左腎 2.腫大的肝左葉3.胰腺尾部囊腫4.結(jié)腸脾曲腫

38、觸到脾臟后要注意大小、質(zhì)地、表面情況、壓痛及摩擦感等。,,脾臟腫大的臨床意義： 輕、中、重三度 輕度— 甲乙線上不超過(guò)2cm 。 見(jiàn)于各類肝炎、 傷寒、急性瘧疾、亞細(xì)。 中度— 甲乙線上大于2cm 但不超過(guò)臍水平。 見(jiàn)于肝硬化、慢淋白血病、慢性溶血性　　　　　貧血、淋巴瘤、SLE、慢性瘧疾。 重度— 甲乙線上

39、超過(guò)臍水平或第 3 線上超過(guò)腹 (高) 正中線。見(jiàn)于慢粒白血病、肝硬化、脾 臟腫瘤。,脾臟腫大常見(jiàn)于哪些疾??？,怎樣測(cè)量記錄腫大的脾臟？,問(wèn) 題：,,腫大膽囊呈梨形或卵園形、張力較高的包塊,可隨呼吸上下移動(dòng),質(zhì)地視病變性質(zhì)而定：,可用單手滑行觸診，要領(lǐng)與肝臟觸診相同。,,膽囊觸診,方法：?jiǎn)问只杏|診法或鉤指觸診法正常膽囊隱于肝之后，不能觸及。腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣處

40、觸及。,膽囊觸診,膽囊腫大，有囊性感、無(wú)壓痛可見(jiàn)于壺腹周圍癌。,,如膽囊腫大，有囊性感，明顯壓痛者見(jiàn)于急性膽囊炎。,膽囊腫大，有實(shí)性感、可見(jiàn)于膽囊結(jié)石或膽囊癌。,膽囊明顯腫大、無(wú)壓痛、黃疸漸進(jìn)加深，稱(Courvoisier)征陽(yáng)性，見(jiàn)于胰頭癌。,膽囊腫大的性質(zhì),,墨菲征檢查,用力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣過(guò)程中因疼痛而突然停止，稱(Murphy)征陽(yáng)性，可見(jiàn)于急性膽囊炎。,,,醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推

41、起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎臟。 如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時(shí)患者常有酸疼或惡心不適感。,腎臟的觸診,腎腫大見(jiàn)于： 腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。,,正常腎臟： 一般不易觸及。瘦長(zhǎng)者、腎下垂、游走腎或腎代償性增大時(shí)，腎較易被觸到。,,腎輸尿管疾病時(shí)的特殊壓痛點(diǎn)： 肋脊點(diǎn)——第12肋與脊柱夾角的頂點(diǎn) 肋腰點(diǎn)——第12肋與腰肌外

42、緣夾角的頂點(diǎn) 季肋點(diǎn)——兩腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn) 上輸尿管點(diǎn)—臍水平線與腹直肌外緣交點(diǎn) 中輸尿管點(diǎn)—髂前上棘水平線與腹直肌外緣交點(diǎn),,七、膀胱觸診 正常膀胱空虛時(shí)隱于盆腔內(nèi)，不易觸及?！≈挥挟?dāng)膀胱充盈脹大超過(guò)恥骨上緣時(shí)方可 于下腹部捫及一呈圓形或扁圓形的包塊， 觸之囊性感，不能推移，按壓時(shí)憋脹有尿意。有時(shí)需與妊娠子宮或腫瘤鑒別，如排尿或?qū)蚝竽[物縮小或消失即為膀胱脹大。 尿潴留的臨床意義：

43、 前尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）；脊髓病變所 致癱瘓、昏迷以及腰麻或手 術(shù)后局部疼痛；糖尿病等。,,八、胰腺觸診 正常胰腺位于腹膜后位不能觸及，病理情況下, 一般也不易觸及。當(dāng)胰腺腫瘤和囊腫發(fā)展到相當(dāng)大的程度時(shí)，上腹部和左季肋部用深部滑行觸診法才能觸及；急性胰腺炎時(shí)上腹部和左季肋部常有明顯橫行帶狀壓痛及肌緊張，如同時(shí)左腰部皮膚因淤血而發(fā)藍(lán)，提示急性出血壞死性胰腺炎癥。,九、腹部包塊觸診　　　　除肝

44、、脾、膽囊、腎、膀胱、胰腺臟器外，腹部還可能觸及一些包塊，包括腫大或異位的臟器，炎癥性包塊，囊腫，腫大淋巴結(jié)，惡性腫瘤，胃內(nèi)結(jié)石，腸內(nèi)糞塊等，應(yīng)注意鑒別。,腹部包塊的檢查,（一）正常腹部可觸到的包塊 1.腹直肌及腱劃 2.腰椎錐體及骶骨岬 3.乙狀結(jié)腸糞塊 4.橫結(jié)腸 5.盲腸,,（二）檢查

45、內(nèi)容及臨床意義： ①部位： 從包塊的部位可以推測(cè)屬何種臟器如上腹中部包塊常提示胃或胰腺腫瘤、囊腫；右上腹包塊多與肝、膽有關(guān)；臍周觸到大而不規(guī)則并有壓痛的包塊多提示結(jié)核性腹膜炎所致腸管粘連；兩側(cè)腹部包塊多提示結(jié)腸癌的可能；女病人髂窩部包塊應(yīng)注意卵巢腫瘤之可能。 ②大小： 凡觸及包塊均應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量并作記錄，以利于動(dòng)態(tài)觀察。,,巨大包塊—卵巢腫瘤、腎囊腫、脾腫大、胰腺包塊、腹膜后淋巴結(jié)。

46、 條狀—— 腸道腫瘤 短期迅速長(zhǎng)大—多提示惡性腫瘤 大小變異不定、時(shí)隱 時(shí)現(xiàn)—腸曲。③形態(tài)：注意形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清 楚、表面是否光滑、有無(wú)切跡等。形態(tài)　不規(guī)則、表面不光滑、質(zhì)硬之包塊多提　示惡性腫瘤；圓形而光滑者多屬良性。,,④質(zhì)地：是否軟、中等或堅(jiān)硬，注意腫塊是實(shí)質(zhì)性還是囊性。⑤壓痛： 急性炎性包塊壓痛最明顯。如腹壁膿腫、闌尾周圍膿腫。腫瘤壓痛可有可無(wú)。⑥活動(dòng)度：腫大的肝、膽囊、

47、脾、胃可隨呼吸上下 移動(dòng)；能用手推動(dòng)的腫塊多系胃、腸及腸系膜；活動(dòng)度最大的多為帶蒂器官、大網(wǎng)膜上的包塊或游走性臟器；局部炎性包塊及腹膜后腫瘤一般不能移動(dòng)。⑦搏動(dòng)：腹主動(dòng)脈旁的腫物可觸及搏動(dòng)。⑧包塊的比鄰關(guān)系：腹壁上或腹腔內(nèi)。,十、液波震顫液波震顫（或稱波動(dòng)感）檢查時(shí)患者平臥，醫(yī)師一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)，即波動(dòng)感。用于檢查腹水在30

48、00ml以上的病人。,液波震顫,十一、振水音　在胃內(nèi)有多量的液體及氣體存留時(shí)，以沖擊觸診法觸擊胃部，可聽(tīng)到液氣撞擊的聲音。 ⑴正常人在餐后或飲大量液體后可有振水音。 ⑵清晨空腹或餐后6-8小時(shí)后仍有振水音，提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。,振水音,,叩診音：正常情況下，除肝脾區(qū)，增　 大的膀胱或子宮，兩側(cè)腹部近腰肌處為 濁音外，其余均為鼓音。,腹部叩診：可了解腹腔某些臟器的大小、 叩痛、充氣情況、積液、包塊等

49、。,叩診方法：直接叩診法與間接叩診法，但多用間接叩診法。,明顯的濁音或?qū)嵰魹椋?腹腔腫瘤、腫大臟器、大量腹水等。,明顯的鼓音為： 胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。,,叩診的臨床意義,在右鎖骨中線上，從肺部清音區(qū)(第２、３肋間隙)開(kāi)始向下叩診由清音轉(zhuǎn)為濁音（相對(duì)濁音）時(shí)，即為肝上界。 從右鎖骨中線臍面開(kāi)始向上叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)為肝下界。估計(jì)肝上下界間距離，正常約9-11CM。 正常肝上界右鎖骨中線上

50、平第５肋間隙，肝下界平右季肋下緣。,肝臟的叩診,,肝濁音區(qū)擴(kuò)大和縮小的臨床意義 ①肝濁音區(qū)擴(kuò)大→見(jiàn)于各類肝炎、肝膿腫、肝淤血、肝囊腫、及隔下膿腫等。 ②肝濁音區(qū)縮小→見(jiàn)于各類型重癥肝炎、肝硬化晚期、高度胃腸脹氣等。 ③肝濁音區(qū)消失→見(jiàn)于急性胃腸穿孔、腹部大手術(shù)數(shù)日內(nèi)、人工氣腹、間位結(jié)腸、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。,胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）： 左前胸下部半圓形區(qū)域 擴(kuò)大：吞氣癥 縮?。盒陌e液、左側(cè)胸腔積液、

51、 脾大、胃擴(kuò)張,脾叩診 左腋中線上采用輕叩 正常：左腋中線第9-11肋間，長(zhǎng)約 　4-7cm，前方不超過(guò)腋前線 脾濁音區(qū)擴(kuò)大：脾腫大 脾濁音區(qū)縮?。鹤髠?cè)氣胸，胃擴(kuò)張， 鼓腸,,讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，叩由鼓音為濁音時(shí)，扳指不動(dòng)， 令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動(dòng)性濁音用同樣方法 ，再叩另一側(cè)。( 表明腹水>1000ML）。,腹水

52、叩診,卵巢囊腫與腹水叩診音鑒別示意圖,卵巢囊腫濁音在腹中部,鼓音在腹部?jī)蓚?cè);卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性;卵巢囊腫尺壓試驗(yàn)陽(yáng)性,,腎臟叩診： 腎區(qū)叩擊痛→見(jiàn)于腎炎、腎盂腎炎、 腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎等。膀胱叩診： 用以判斷其充盈程度，與女性妊娠　　　　子宮及卵巢囊腫應(yīng)加鑒別。,肝區(qū)及其它部位的叩擊痛：　 用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由

53、輕 到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問(wèn) 病人有無(wú)疼痛。肝區(qū)叩擊痛對(duì)診斷肝炎，肝 膿腫有一定意義。 膽囊位于深處，被肝臟遮蓋不能用叩診檢查 膽囊的大小，僅能檢查其有無(wú)叩擊痛，膽囊 區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。,其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)叩擊痛相同,叩擊痛,肝區(qū)叩擊痛,肋脊角叩診,返回,方法：間接叩診 臨床意義：主要檢查腎臟病變，肋脊角叩痛見(jiàn)于腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍

54、炎等,,聽(tīng)診方法： 將聽(tīng)診器膜型胸件置于腹壁上，有步 驟地移動(dòng)，仔細(xì)聽(tīng)診全腹各區(qū)。,聽(tīng)診內(nèi)容：腸鳴音、振水音、血管雜音。,,腸鳴音 將聽(tīng)診器放于臍部附近，聽(tīng)診至少一 分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強(qiáng)度，如 未聽(tīng)到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽(tīng)到腸鳴音為止 或聽(tīng)診至少５分鐘。,正常情況下：腸鳴音約為４-５次／分。,腸鳴音減少或消失：(續(xù)３-５分鐘以上才 能聽(tīng)到一次或聽(tīng)不到)見(jiàn)于急性腹膜炎、電

55、 解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥所致的腸麻痹。,腸鳴音活躍:(腸鳴音>10次／分)但音調(diào)不 高亢見(jiàn)于：饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出 血、服用瀉藥后等。,,腸鳴音亢進(jìn):腸鳴音頻率增加，響亮、高亢 甚至呈叮當(dāng)聲或金屬聲.提示機(jī)械性腸梗阻。,腸鳴音,,左右上腹部收縮期吹風(fēng)樣血管雜音： 腎動(dòng)脈狹窄,中腹部收縮期噴射性血管雜音： 腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄,下腹部?jī)蓚?cè)收縮期吹風(fēng)樣血管雜音：: 髂動(dòng)脈狹

56、窄,,血管雜音,,3. 板狀腹及腹壁揉面感有何臨床意義？,1. 你怎樣區(qū)別門脈高壓與下腔靜脈梗阻形成 的腹壁靜脈曲張？,2. 腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱及消失常見(jiàn)于哪些疾??？,檢查方法： 讓患者仰臥，醫(yī)生以一耳靠近患者上 腹部，同時(shí)用沖擊觸診法，振動(dòng)胃部，亦 可用雙手扶著患者腰部，左右搖晃，此時(shí) 即可聽(tīng)到液氣相互撞擊的聲音,即振水音。,原理：當(dāng)胃內(nèi)有大量液體及氣體

57、存留，用 手振動(dòng)上腹部，使液體和氣體相互撞擊， 即可產(chǎn)生振水音。,,臨床意義： 　　正常人在餐后或進(jìn)食大量液體之后可　產(chǎn)生振水音。但如在清晨空腹或餐后６—?。感r(shí)以上仍能聽(tīng)到振水音，則提示幽門 梗阻或胃擴(kuò)張。,,聽(tīng)診振水音,課后復(fù)習(xí)題,1．紫紋出現(xiàn)于A．肥胖者 B．妊娠期 C．皮質(zhì)醇增多癥D．Addison病 E．傳染病2．關(guān)于腹部反跳痛不正確的是A．

58、檢查時(shí)腹部出現(xiàn)壓痛后手指于原處稍停片刻B．檢查時(shí)腹部出現(xiàn)壓痛后迅速抬手C．當(dāng)突然抬手時(shí)腹膜被牽拉引起疼痛D．陽(yáng)性說(shuō)明腹膜壁層已受累及E．見(jiàn)于急慢性腹膜炎,3．正常肝臟A．質(zhì)地柔軟 B．質(zhì)地稍韌 C．輕壓痛D．有搏動(dòng) E．邊緣整齊，薄厚不一致4．脾臟觸診方法正確的是A．患者仰臥位，醫(yī)生右手掌與左肋弓大致成垂直方向B．取仰臥位，醫(yī)生右手掌與肋弓大致成平行C．患者取右側(cè)臥位時(shí)，右下肢屈曲，左下肢伸直

59、D．患者取左側(cè)臥位時(shí)，右下肢伸直，左下肢屈曲E．呼氣時(shí)向肋部方向迎觸脾,5．肝臟呈擴(kuò)張性搏動(dòng)見(jiàn)于A．二尖瓣關(guān)閉不全 B．三尖瓣關(guān)閉不全C．肝腫大壓到腹主動(dòng)脈上 D．肝癌E．肝縮小6．脾臟中度腫大指A．脾緣不超過(guò)肋下2cmB．脾緣超過(guò)肋下2cm至臍水平線以上C．脾緣超過(guò)肋下3cm至臍水平線上D．脾緣超過(guò)臍水平線E．脾緣超過(guò)前正中線,7．脾臟觸診方法正確的是A．患者仰臥位，醫(yī)生右手掌與左肋弓大致成垂直

60、方向B．取仰臥位，醫(yī)生右手掌與肋弓大致成平行C．患者取右側(cè)臥位時(shí)，右下肢屈曲，左下肢伸直D．患者取左側(cè)臥位時(shí)，右下肢伸直，左下肢屈曲E．呼氣時(shí)向肋部方向迎觸脾,8．腹部叩診鼓音范圍縮小見(jiàn)于A．肝脾極度腫大 B．胃腸高度脹氣 C．人工氣腹 D．胃腸穿孔 E．腸梗阻9．中等量腹水患者腹部叩診所見(jiàn)正確的是A．患者仰臥，腹中部呈濁音，兩側(cè)腹部呈鼓音B．患者仰臥，腹中部呈鼓音，兩側(cè)腹部呈濁音C．患

61、者向左側(cè)臥位，左側(cè)腹部呈鼓音，右側(cè)腹部呈濁音D．患者向右側(cè)臥位，右側(cè)腹部呈鼓音，左側(cè)腹部呈濁音E．患者站立，下腹部呈鼓音，上腹部呈濁音,10．腹部反跳痛發(fā)生的病理機(jī)制是A．空腔臟器擴(kuò)張 B．內(nèi)臟腫大與腫瘤C．腹膜后淋巴結(jié)腫大D．腹腔臟器炎癥累及壁層腹膜E．腹腔臟器炎癥累及臟層腹膜11．肝濁音界消失見(jiàn)于A．急性膽囊炎 B．急性胃炎C．急性胰腺炎 D．急性闌尾炎E．潰瘍病穿孔12．癌性腹膜

62、炎腹壁A．腹壁柔軟 B．腹部飽滿 C．板狀腹D．柔韌感 E．腹肌緊張度減弱,13．膽囊腫大、無(wú)壓痛，伴顯著黃疸，應(yīng)考慮A．膽囊炎 B．膽管炎 C．胰頭癌D．膽囊結(jié)石 E．膽總管結(jié)石14．CullenA．左腰部皮膚呈藍(lán)色B．臍周圍或下腹發(fā)藍(lán)C．腹部系腰帶部位有褐色素沉著D．腹部和腰部不規(guī)則的斑片狀色素沉著E．臍與恥骨之間的中線上有褐色素沉著,15．肝硬化腹水，腹部外型呈

63、A．蛙腹 B．尖腹 C．氣腹D．舟狀腹 E．球狀腹 16．急性彌漫性腹膜炎腹壁A．腹壁柔軟 B．腹部飽滿 C．板狀腹 D．柔韌感 E．腹肌緊張度減弱17．中輸尿管壓痛點(diǎn)位于A．右鎖骨中線與肋緣交界處B．背部第12肋骨與脊柱的夾角頂點(diǎn)C．臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處D．臍水平線上腹直肌外緣E．髂前上棘水平腹直肌外緣,18．腸鳴音減弱A．腸鳴音4