營養(yǎng)支持講課最終

1、危重病營養(yǎng)支持治療,劉 潔,提 綱,一、營養(yǎng)支持治療的概念二、營養(yǎng)支持的必要性三、急性應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的代謝變化四、腸外營養(yǎng)的實施與注意事項五、腸內(nèi)營養(yǎng)的實施與注意事項,3,營養(yǎng)不是萬能的，但沒有營養(yǎng)是萬萬不能的！,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,重癥監(jiān)護(hù)與支持抗生素輸血技術(shù)麻醉技術(shù)營養(yǎng)支持-營養(yǎng)支持治療免疫調(diào)控體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Sur

2、gery,現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分,營養(yǎng)支持概念的發(fā)展,營養(yǎng)支持治療,通過不同途徑，應(yīng)用人工制劑提供營養(yǎng)底物，以滿足不同患者的營養(yǎng)和代謝需求，并進(jìn)行代謝調(diào)理,住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率,,,營養(yǎng)不良的表現(xiàn),臨床表現(xiàn):瘦體組織（Lean body mass）減少皮下脂肪減少

3、微營養(yǎng)素缺乏免疫機(jī)能下降,營養(yǎng)不良對預(yù)后的影響,增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率延長住ICU與住院時間（LOS）增加病死率增加醫(yī)療花費,營養(yǎng)不良的危害-增加死亡率和延長住院時間,The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysi

4、s.Clin Nutr,2003;22(3)235-9,營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition,呼吸功能,正常,營養(yǎng)不良,,呼吸肌變薄,,營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition,心臟功能,正常,營養(yǎng)不良,,心肌變薄,,急性應(yīng)激狀態(tài)下的代謝改變,,分解代謝：糖原異生與酵解，胰島素相對不足脂肪動員、分解、酮體生成凈蛋白分解與急性相蛋白合成，Gln??,?循環(huán)中葡萄糖、脂肪酸和酮體水平

5、?骨骼肌與內(nèi)臟蛋白喪失,,,應(yīng)激性高血糖 + 低蛋白血癥,,應(yīng)激反應(yīng)與代謝,能量代謝：-高代謝狀態(tài)-靜息能量消耗增加，基礎(chǔ)代謝率增加自噬代謝——機(jī)體通過分解自身蛋白獲取能量。,15,,高分解、低合成,,,營養(yǎng)支持,,應(yīng)激反應(yīng)與代謝,營養(yǎng)補(bǔ)充過高的危害,嚴(yán)重代謝紊亂：高滲性非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂。大量脂肪沉積于肝，引起脂肪肝、肝內(nèi)淤膽、肝功損害、淤膽性膽囊炎。過高營養(yǎng)會消耗更多的O2，產(chǎn)生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不

6、全，甚至衰竭。加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。,危重癥營養(yǎng)治療目的,供給細(xì)胞代謝所必需的能量與營養(yǎng)底物，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能調(diào)理代謝紊亂調(diào)控免疫炎癥反應(yīng)、支持免疫功能,影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,,危重病人營養(yǎng)支持原則,Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balan

7、ce on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.,重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力,重要性、必要性—不言而喻,“The question is not whether we should treat malnutrition or not

8、, but how.” Prof. Arvid Wretlind,問題不在于是否應(yīng)該治療營養(yǎng)不良， 而在于如何進(jìn)行支持治療,三大營養(yǎng)素,,營養(yǎng)素：,營養(yǎng)素,蛋白質(zhì),脂肪,維生素,微量元素,水電解質(zhì),,三小營養(yǎng)素,,碳水化合物,食物中可被人體吸收，對人體有益的物質(zhì),營養(yǎng)素,三大營養(yǎng)素葡萄糖脂肪乳劑氨基酸：含氮16%。無水蛋白質(zhì)每6.25g含氮1g。三小營養(yǎng)

9、素電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。微量元素10種：鐵、鋅、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷。維生素：水溶性9種，脂溶性4種。,,,非蛋白質(zhì)熱卡（NPC)。,營養(yǎng)需求的估計,主要考慮兩方面的需求能量需求以熱卡需要量表示僅計算非蛋白熱卡氨基酸需求以氮需要量表示,,,能量需求的估計,公式計算法簡易估計法,,Harris-Benedict基本能量需求公式,男性 BEE = 66.47＋13.75W＋5.0033H－6.7

10、55A女性 BEE = 655.1＋9.563W＋1.85H－4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)Ｗ=體重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年齡(歲)總能量需求=BEE×校正系數(shù),,臨床校正系數(shù),因素 增加量 體溫升高(>37℃,每1℃) 12%嚴(yán)重感染/敗血癥

11、 10%~30%大手術(shù)(近期) 10%~30%燒傷 50%~150%ARDS 20%,,,,公式計算比較準(zhǔn)確,但未免煩瑣,能量需求的估計,公式計算法簡易估計法,,營養(yǎng)需求--簡易估計法,主要估計能量和氨基

12、酸的需求與體重和應(yīng)激狀態(tài)有關(guān),,營養(yǎng)需求--簡易估計法,一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d應(yīng)激時 重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則，20-25kcal/kg/d 在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg/d中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見.中華外科雜志,2006,44;17:1167-1177.,營養(yǎng)需求--簡

13、易估計法,體脂異常狀況應(yīng)作調(diào)整： 肥胖病人應(yīng)降低公斤體重?zé)峥?10-15 kcal/kg.d 嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人應(yīng)增加熱卡 30-40 kcal/kg.d2009美國指南ASPEN) (2009歐洲指南ESPE

14、N),氮(氨基酸)需求的估計,蛋白質(zhì)的含氮量均為16%， 1g氮= 6.25g蛋白質(zhì)氮的基礎(chǔ)需要量為0.1~0.2g/kg/d應(yīng)激代謝時氮需要量在0.3~0.4g/kg/d以上成人每日吸收氮量不超過14g,營養(yǎng)支持途徑(route),營養(yǎng)支持的分類,,全腸外營養(yǎng)total parenteral nutrition,TPN,部分腸外營養(yǎng)partial parenteral nutrition,PPN,腸外營養(yǎng)p

15、arenteral nutrition, PN,腸外營養(yǎng)--首次革命,即靜脈營養(yǎng)始于1967年，經(jīng)鎖骨下靜脈，故有“深靜脈高營養(yǎng)”之稱全腸外營養(yǎng)TPN，以靜脈為唯一營養(yǎng)支持途徑結(jié)果腸外營養(yǎng)廣泛應(yīng)用創(chuàng)造了許多醫(yī)學(xué)史上的奇跡TPN稱雄于世,,1986年2月，27歲的周綺思切除全部小腸和部分結(jié)腸1992年生下一健康女兒,1986年2月上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，從而完全喪失了通過人體消化系統(tǒng)從食物中攝取營養(yǎng)的能力

16、，成為我國第一位“不食人間煙火”的“無腸女”。,腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征,胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況,不適宜腸外營養(yǎng)的指征,早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重 水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭，存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖、高血脂尚未控制,靜脈輸注途徑,外周靜脈短期靜脈營養(yǎng)支持(14天以內(nèi))部分腸外營養(yǎng)AIO的滲透壓小于700-8

17、00mosm/l中心靜脈指上下腔靜脈近右心房處（推薦鎖骨下靜脈）長期靜脈營養(yǎng)支持(14天以上)尤其TPNAIO的滲透壓大于700-800mosm/l,最常用途徑鎖骨下靜脈穿刺置管到上腔靜脈,靜脈營養(yǎng)配方制定,病情評估(營養(yǎng)狀況、應(yīng)激狀態(tài)、各臟器功能狀態(tài)...)每天計算熱卡量和氮需要量決定當(dāng)天液體攝入總量選擇供熱物質(zhì)選擇氮源物質(zhì)選擇其它營養(yǎng)添加劑(維生素、礦物質(zhì)和胰島素等)配方總結(jié)(總熱量、氮量、糖脂熱卡比及總液

18、體量),碳水化合物（葡萄糖）,主要供能物質(zhì)，1克葡萄糖→4kcal供給量應(yīng)參考糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能維持糖:脂在50:50—60:40左右，應(yīng)激性高血糖和呼衰時應(yīng)降低葡萄糖比例應(yīng)用胰島素控制血糖水平已成為重癥病人營養(yǎng)支持過程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之間） (不要把胰島素加入到三升袋中，現(xiàn)存爭議),,新制劑概況：混合糖 葡萄糖:果糖:木糖醇（8:4:2）

19、 轉(zhuǎn)化糖 葡萄糖:果糖（1:1）。葡萄糖濃度較低，可減輕胰腺分泌胰島素的負(fù)擔(dān)；果糖和木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白質(zhì)合成，能達(dá)到最好的代謝效應(yīng)。適用于糖尿病、手術(shù)后或糖耐量異常患者補(bǔ)充部分能量。,碳水化合物（葡萄糖）,脂肪乳劑的應(yīng)用,有效的能源物質(zhì)，非蛋白質(zhì)能量的主要來源 (1克脂肪→9 kcal)脂肪乳劑須與葡萄糖同時應(yīng)用，達(dá)到較好的節(jié)氮效應(yīng)異丙酚中的脂肪熱卡量為1.1kcal/ml，在鎮(zhèn)靜治療中常被忽視未計入脂肪

20、用量檢查：脂肪廓清等血脂代謝指標(biāo),Am J Clin Nutr 2007;85:1171–84.,常用脂肪乳劑：,長鏈脂肪乳（LCT)：碳鏈含16-20個碳原子，可提供能量和必需脂肪酸。需借肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體代謝，感染或高代謝狀態(tài)下，肉毒堿水平?，可引起脂肪積聚。以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，在肝Kuffer細(xì)胞和脾內(nèi)蓄積影響白細(xì)胞活性，致機(jī)體免疫?。,,中鏈脂肪乳（MCT）：含6-12個碳原子，進(jìn)入線粒體無需肉毒

21、堿，易被大多數(shù)組織攝取和氧化，不會在血內(nèi)和肝內(nèi)蓄積，節(jié)氮效果好。不能供給必需氨基酸?？焖佥斪⒁状┻^血腦屏障，導(dǎo)致神經(jīng)毒性、嘔吐、昏迷。有較高生熱效能，在輸注過程中機(jī)體耗O2量和CO2產(chǎn)生量增加，快速輸注對肺功能不利。,常用脂肪乳劑：,中鏈與長鏈混合脂肪乳劑：無神經(jīng)毒性作用。無免疫抑制和升高血中膽紅素作用。適用于高膽紅素血癥和嚴(yán)重創(chuàng)傷感染病人。新型脂肪乳劑：結(jié)構(gòu)脂肪乳劑（力文）橄欖油脂肪乳（克林諾）魚油脂肪乳（尤文 ）

22、,常用脂肪乳劑：,常用脂肪乳劑和氨基酸,氨基酸（蛋白質(zhì)）,1g蛋白質(zhì)可產(chǎn)熱18.4kJ（4.4kcal）是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。減少肌肉分解促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成在周圍組織中代謝供能(節(jié)氮效應(yīng)),熱量〔kcal/(kg.d)〕 氮量〔g/(kg.d)〕,正常需要 25 0.15中度應(yīng)激 30～35

23、 0.2～0.3重度應(yīng)激 40～50 >0.3,機(jī)體的熱量和氮量需要,,,,Lg: 復(fù)方氨基酸 18A-III 250毫升含氮量25.9g,氨基酸,平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸比例相近，EAA：NEAA為1：1～3特殊型氨基酸：根據(jù)各種病變代謝改變所需，調(diào)整某一或某些氨基酸量含量創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液

24、嬰幼兒用氨基酸注射液（小兒氨基酸）肝衰用氨基酸注射液（復(fù)方氨基酸注射液(6AA) ）腎衰用氨基酸注射液(復(fù)方氨基酸注射液（18AA-N) ),水、電解質(zhì),水的入量每天以2000ml為基礎(chǔ),尿量以每天1000～1500ml為基礎(chǔ)。 成人主要電解質(zhì)的需要量： 鉀 60-80mmol/d 鈉 100-120mmol/d 氯 100-120mmol/d 鈣 5-10mmol/d 鎂 7.5-12.

25、5mmol/d 磷酸鹽 15mmol/d。,補(bǔ)鉀的知識,常規(guī)生理補(bǔ)鉀量3g/天（75mmol/l) 補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀是一回事嗎？,,鉀分子量39 氯化鉀分子量74.5100mmol/l鉀和100mmol/l氯化鉀所含鉀量都是3.9g1g氯化鉀含0.53g鉀臨床補(bǔ)鉀以國際單位制換算：75mmol/l=3g,,1g鉀 用氯化鉀來補(bǔ)充是75x74.5mg=5.6g 簡單記憶是缺鉀

26、克數(shù)x2,靜脈補(bǔ)鉀方法,A:初出茅廬 10%kcl30ml+1000ml靜滴優(yōu)點：安全，大靜脈即可缺點：補(bǔ)液量大B:融會貫通 10%kcl15ml+35ml泵入 <8ml/h優(yōu)點：安全。大靜脈即可，補(bǔ)液量小缺點：補(bǔ)鉀量不多,,C：爐火純青 10%kcl15ml+35ml泵入 8-20ml/h優(yōu)點：安全。補(bǔ)液量小，不加量多缺點：血管刺激，需中心靜脈，必要時監(jiān)護(hù)D：登峰造極 10%kcl30ml+20ml泵

27、入10-50ml/h （0.74-3g/h極量）條件：心電監(jiān)護(hù)，每小時測血鉀，準(zhǔn)備搶救。,,E：天外飛仙 不推薦補(bǔ)鉀疼痛處理：1.紗布包上利多卡因敷在血管上1厘米處2.皮炎平外涂血管3.薄荷 觀察10分鐘后癥狀慢慢減輕,5. 維生素,體內(nèi)水溶性維生素并無儲備，凡PN者均應(yīng)常

28、規(guī)加入。脂溶性維生素在機(jī)體有一定量的儲備，短期禁食行PN者可不必補(bǔ)充。,腸外營養(yǎng)支持每日供給量,6. 微量元素,對于長時間腸外營養(yǎng)支持的病人, 維持微量元素的平衡也是個重要的問題。微量元素的每日需要量: 鐵 1.0mg 鋅 2.9mg 銅 0.3mg 硒 0.118mg 碘 0.12mg 氟 1.5mg 錳 3.5mg 鉻 0.05mg 鉬 0.06mg。,谷氨酰胺（Gln）在重癥病人的應(yīng)用

29、,Gln是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等快速生長細(xì)胞的能量底物，對蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。應(yīng)激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％。Gln需要量明顯增加，稱為組織特殊營養(yǎng)素。腸外途徑補(bǔ)充谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d。,精氨酸在重癥病人的應(yīng)用,應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的氨基酸，影響應(yīng)激后的蛋白質(zhì)代謝，參與蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)生長激素、胰島素、生長抑素等多種

30、內(nèi)分泌腺分泌，促進(jìn)蛋白及膠原合成。腸內(nèi)營養(yǎng)可縮短住院時間，并可降低ICU住院時間；靜脈補(bǔ)充量可占總氮量的2%～3%（10~20g/d）。精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用。 嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充。,腸外營養(yǎng)應(yīng)用原則,避免過高的能量與營養(yǎng)物質(zhì)供給采用“全合一”營養(yǎng)液輸注，避免單瓶輸注注意血糖監(jiān)測及高血糖處理認(rèn)識導(dǎo)管相關(guān)性感染，保障輸注系統(tǒng)無菌操作和管理TPN時添加Gln（谷氨酰胺）、魚

31、油等（及早、足量）以0.7-1.5g/kg的速度靜脈注射脂肪乳劑（LCT，MCT，LCT-MCT混合劑）12-24小時以上是安全的。超過24小時應(yīng)廢棄,TPN的問題,中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 感染代謝異常腸功能障礙,氣胸、血胸、氣栓、心臟穿孔心內(nèi)膜炎、靜脈血栓導(dǎo)管栓塞、乳糜胸,TPN的問題,中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 感染代謝異常腸功能障礙,導(dǎo)管相關(guān)性感染 營養(yǎng)液污染 腸源性敗血癥,TPN的問題,中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 感染代

32、謝異常腸功能障礙,高血糖、高脂血癥、高血氨、低谷氨酰胺高滲昏迷 、高氯性代酸、淤膽、脂肪肝膽囊炎,TPN的問題,中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 感染代謝異常腸功能障礙,腸粘膜萎縮 、 粘膜細(xì)胞蛋白質(zhì)含量減少 DNA/RNA含量降低 、 粘膜屏障功能損害、 菌群失調(diào),營養(yǎng)期間的監(jiān)測,基本生命體征 (體溫、呼吸、脈搏和血壓)液體平衡 (液體出入量，必要時CVP)血電解質(zhì) 血糖血脂肝膽功能感染征象監(jiān)測其它(腎功能、血漿

33、蛋白、血氣分析、微量元素...),臨床營養(yǎng) --二次革命,二十世紀(jì)80年代，對腸道功能的再認(rèn)識應(yīng)該讓腸道充分休息？長期禁食，對疾病發(fā)展是否有利？,重癥病人腸功能異常,,,,腸道屏障功能受損,腸道微生態(tài)紊亂,機(jī)體免疫功能抑制,,在重癥病人，胃腸道常成為多臟器功能障 礙的始動器官和中心器官,腸功能不全導(dǎo)致MODS的惡性循環(huán),腸道的作用不僅是營養(yǎng),消化吸收營養(yǎng)物質(zhì)的場所出血、創(chuàng)傷等打擊的首創(chuàng)器官啟動多器官功能不全與衰竭腸

34、道細(xì)菌及毒素移位導(dǎo)致感染及病情加重,早期腸內(nèi)營養(yǎng)減少重癥患者的死亡率和感染發(fā)生率,另一項回顧性研究顯示: 創(chuàng)傷后24小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人較24小時后給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，sepsis的發(fā)生率顯著下降。,Gudaviciene D, Rimdeika R, Adamonis K: Influence of enteral on the frenqency of complicationsin case of major bu

35、rns. Medicina 2004;40: 957-961.,臨床營養(yǎng) --二次革命,TPN應(yīng)當(dāng)選擇性應(yīng)用，而不是常規(guī)應(yīng)用If it works，use it first 只要腸道有功能，就應(yīng)當(dāng)優(yōu)先利用,腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證,基本前提至少有100cm空腸或150cm回腸具備正常的消化吸收功能,,及早過渡到 EN,導(dǎo)管性敗血癥肝功能異常節(jié)省費用,,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證,胃腸道功能衰竭完全性腸梗阻嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重腹腔高壓

36、綜合征嚴(yán)重的腹瀉胰腺炎早期？！嚴(yán)格意義上講：完全性腸梗阻是唯一絕對禁忌,EN的嚴(yán)重并發(fā)癥,,Enteral Feeding Misconnections:An Update Nutr Clin Pract,2009,24(3):325-334,,近40年來，腸內(nèi)營養(yǎng)錯誤連接時有發(fā)生，并逐漸增多，許多患者因EN的錯誤連接而失去生命 營養(yǎng)管異位的發(fā)生率為1.3%-2.4%，其中28%的患者導(dǎo)致肺部液氣胸，2例因此而死亡

37、。 2/3的異位發(fā)生在ICU，其中50%患者為機(jī)械通氣患者,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用中需注意的問題,胃腸功能：腹瀉、腹脹、便秘誤吸：吸入性肺炎管道脫落和管道異位水電解質(zhì)紊亂,解決的辦法,時機(jī)的選擇配方的選擇給予途徑的選擇投給速度的選擇管道位置的確定和護(hù)理,Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult c

38、ritically ill patient JPEN,2009,33(3)：277-316. CCM,2009,37（5）：1757-1761.,■ 所有不能自己進(jìn)食的危重患者都應(yīng)該考慮接受EN

39、 ■需要營養(yǎng)支持治療的危重患者優(yōu)先選擇EN(與PPN比) ■ EN應(yīng)該在住院24~48h內(nèi)盡早開始，并且在隨后的 48~72h達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量 ■對于需要大劑量血管活性藥物維持、需要液體復(fù)蘇、 大量輸液的患者暫停EN，病情穩(wěn)定后再考慮進(jìn)行,重癥患者營養(yǎng)支持的時機(jī),腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,要素膳（elemental diet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短 肽 類：百普素非要素膳

40、(non-elemental diet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(module diet)特殊應(yīng)用膳食,常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,能全力、百普力區(qū)別,腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。專為液體攝入量受限或能量需求較高的病人而設(shè)計。胃腸反應(yīng)較重,短肽型腸內(nèi)全營養(yǎng)治療制劑胃腸道功能障礙病人提供的預(yù)消化型腸內(nèi)全營養(yǎng)治療制劑胃腸反應(yīng)較輕,EN給予方式,1、間歇給予：24h喂養(yǎng)，存在休息間歇。2、推注給予：較短時間，相對較快速度

41、，需注射器，體征穩(wěn)定者。3、連續(xù)給予：12-24h內(nèi)，應(yīng)用輸液泵，危重護(hù)理。在24小時內(nèi)，通過重力或使用腸內(nèi)輸液泵勻速滴注。開始時滴注速度應(yīng)較慢，為30-60ml/小時，6小時后，檢查病人耐受性（如胃潴留量等），如患者無不適，每12-24小時增加25ml，最大速度為100-125ml/小時。,,胃潴留（gastric retention）或稱胃排空延遲（delayed gastric emptying）是指胃內(nèi)容物積貯而未及時排空。

42、1.凡嘔吐出4～6小時以前攝入的食物2.或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者,營養(yǎng)液溫度過冷?,加溫：營養(yǎng)液溫度40度左右。加溫點：在營養(yǎng)液進(jìn)入喂養(yǎng)管的接頭處。,優(yōu)化的EN管理方案,營養(yǎng)液用蠕動泵控制持續(xù)輸注，喂養(yǎng)速度 25 ml/h 并逐漸增加上身抬高：30°~ 45°，降低返流誤吸 （脊髓損傷與骨盆不穩(wěn)定骨折除外）EN耐受性監(jiān)測：動態(tài)監(jiān)測胃殘余量（ 150-250ml ）合

43、并胃腸動力不良和耐受性差的患者，先嘗試應(yīng)用促胃腸動力藥物高返流風(fēng)險患者選擇小腸喂養(yǎng)途徑EN不能滿足營養(yǎng)需求（<需要的60%）的患者，應(yīng)添加PN,腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑,,,標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)支持法則：維持電解質(zhì)平衡小心控制血糖水平腸動力藥空腸營養(yǎng)評估盡量減少抑制腸蠕動的藥物,,PN or EN？,If it works, use it first 若腸道有功能，當(dāng)優(yōu)先利用之胃腸道完全喪失功能時應(yīng)用腸外營養(yǎng)胃腸道功能有限需要

44、補(bǔ)充時， 二者結(jié)合應(yīng)用,聯(lián)合腸內(nèi)外優(yōu)化營養(yǎng)支持,入ICU后患者是否需要營養(yǎng)支持？,24小時內(nèi)能否開始腸內(nèi)營養(yǎng),,,,下列情況：能充分經(jīng)口進(jìn)食24小時內(nèi)可開始經(jīng)口進(jìn)食暫時監(jiān)護(hù),,否,,是,,是,,經(jīng)胃營養(yǎng)挑戰(zhàn)：集中全部精力可考慮胃腸動力藥目標(biāo)：72小時內(nèi)達(dá)到能量總量的80%每12小時評估,,下列情況：急性胰腺炎*腸吻合術(shù)后*腸缺血腸瘺即將行腸切除即將做腸鏡腸梗阻鼻胃管入口丟失嚴(yán)重嚴(yán)重惡化的炎癥性腸病

45、*仍可選擇要素膳喂養(yǎng),,否,72小時內(nèi)是否達(dá)到能量總量的80%,,,,否,使用胃腸動力藥使用空腸管,,是否達(dá)到目標(biāo)？,,,是否達(dá)到目標(biāo)？,,加量至100%,,,,是,否,,,否,開始全腸外營養(yǎng)：腸外營養(yǎng)時考慮使用谷氨酰胺每12小時評估是否可以EN,,繼續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)并使之最大化同時聯(lián)合腸外營養(yǎng)每12小時進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)挑戰(zhàn),,,,否,是,,Martin CM,Doig GS,et al.CMAJ 2004;170:197-204

46、 ACCEPT-CCR-Net “Algorithm for Critical Care Enteral ＆ Parenteral Therapy”,,24小時內(nèi)EN,制定日常方案使之優(yōu)化,,必要時聯(lián)合PN,EN & PN,中外腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)應(yīng)用比例 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)歐洲 8

47、 1美國 10 1中國 1 20,,,,不同的疾病狀態(tài)，不同的個體營養(yǎng)代謝需求，供給營養(yǎng)底物的體內(nèi)代謝亦不相同強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)支持治療以疾病為基礎(chǔ)注重個體化特征努力降低營養(yǎng)治療相關(guān)的不良影響,危重癥營養(yǎng)治療特殊性,病例(1),急性出血壞死型胰腺炎男, 70kg主要治療措施

48、: 1.外科手術(shù)治療(8次)2.抑制胰腺分泌3.抗生素和中藥4.支持療法維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持(TPN 3個月),病例(1)--配方制定步驟,體重：70kg應(yīng)激程度：中等~重度（30kcal/kg/d)每日熱卡需要量：2100每日補(bǔ)液量：約4000ml供熱物質(zhì)(按2100kcal/kg計算)Intralipid 20%-500ml (1000kcal)Glucose 10%-2000ml (800kca

49、l) (2100kcal)Glucose 50%-150ml (300kcal),,病例(1)--配方制定步驟,計算每日氮需要量：可選擇范圍14~21g (0.2~0.3×70)提供14g,病例(1)--配方制定步驟,計算胰島素用量： 與葡萄糖比例按1:4~1:8計算選用維生素、微量元素和電解水樂維它、維它利匹特和安達(dá)美，各1支Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+，至少給生理量,,病例(

50、2),女性，62歲，賁門癌根治術(shù)術(shù)后第4日發(fā)生吻合口瘺術(shù)后第10日再手術(shù) (剖胸探查、胸腔引流、空腸造瘺)術(shù)后入ICUICU 住院時間：80日,,病例(2)--病情介紹,先后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：嚴(yán)重胸腔及肺部感染急性呼吸衰竭上消化道大出血敗血癥急性肝功能障礙,,,病例(2)--病情介紹,主要治療措施：抗感染（多部位、G-菌G+菌真菌）機(jī)械通氣（59天，氣切66天）控制消化道出血（三次，累計輸血制品20000ml）

51、營養(yǎng)支持其它,,,病例(2)--營養(yǎng)支持治療,開始時機(jī)：第二次術(shù)后次日基本營養(yǎng)需求：應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)：重度體重 65kg非蛋白熱卡：2275kcal/d (35×65)氮：13g/d (0.2×65)(相當(dāng)于蛋白質(zhì)1.25 g/kg)其它 ： 維生素、電解質(zhì)、微量元素等,,病例(2)--營養(yǎng)支持方式,第一階段：TPN(全腸外營養(yǎng))第二階段：PN+EN(腸外腸內(nèi)結(jié)合)第三階段：EN為主(腸內(nèi)營養(yǎng)為主),

52、,,病例(2)--營養(yǎng)支持方式,第一階段：TPN最初2日，空腸造瘺管尚未開放經(jīng)中心靜脈實施TPN以每日25kcal/kg熱量開始首日給以熱量1600kcal、氮9g,,病例(2)--營養(yǎng)支持方式,第二階段：PN+EN第3日始，靜脈營養(yǎng)支持同時 經(jīng)空腸造瘺管持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液 自20ml/h始，逐日加量，以無腹瀉為度 使熱卡攝入量逐漸達(dá)到所需總量約1周后出現(xiàn)進(jìn)行性肝功能異常 進(jìn)一步減少PN 攝入量，增

53、加EN,,,病例(2)--營養(yǎng)支持方式,第三階段：EN為主最后5周，基本過渡到全部EN拔除中心靜脈導(dǎo)管 由外周靜脈給抗生素等，稀釋藥物所用 葡萄糖溶液含少量熱卡，已非營養(yǎng)目的每日腸內(nèi)營養(yǎng)液2000ml以上(約100ml/h) 總熱量達(dá)到2200kcal左右 供氮12~14g,,結(jié)局,成功脫離呼吸機(jī)體溫正常，血培養(yǎng)陰性吻合口瘺閉合氮平衡試驗：+1.45~+6.06血常規(guī)、血氣分析、電解質(zhì)、肝腎功能均正