血栓彈力圖分析

1、TEG血栓彈力圖Thrombelastograph Coagulation Analyzer TEG,一種能夠動態(tài)監(jiān)測整個凝血過程的分析儀。主要用于對凝血和纖溶全過程及血小板功能進(jìn)行全面檢測。,常規(guī)凝血檢測難以評估凝血狀態(tài)全貌,2,常規(guī)凝血檢測,,,PTAPTT,,出凝血時間,,D-二聚體FSP,血小板計(jì)數(shù)/功能,,,,,,,,評估凝血全貌,,,血液凝固過程- TEG,,啟動,血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成

2、,血凝塊增多,最大血凝塊,血凝塊降解,血凝塊溶解損傷修復(fù),TEG能夠反映除血管內(nèi)皮因素之外, 從凝血到纖溶的整個凝血過程,3,杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為10秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運(yùn)動就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度系統(tǒng)將檢測到信息進(jìn)行分析,血栓彈力圖：,,TEG檢測的主要種類,,,,,,,,注：r-TEG 的反應(yīng)時間用ACT值，86-118s,TEG圖形,激活劑,TEG圖形,激活劑,TEG圖形,激活劑,

3、TEG圖形,激活劑,參數(shù)：R、K、a、 MA 、LY30,參數(shù)：R、K、a、 MA 、LY30,特殊：MAADP, ADP，AA抑制率,,高嶺土激活---基礎(chǔ)圖形ADP激活---ADP圖AA激活---AA圖A激活----纖維蛋白圖,血栓彈力圖的參數(shù) R時間1、R時間是血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，正常6~8min。2、R時間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。,（二

4、）K時間 （R+K正常為10~12min）1. 從R時間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需的時間；2. 評估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速率；3. 影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長K。,,,（三）α角度1. 從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，正常為50°~60°2. α角度與K時間密切相關(guān)，影響因素均為Fg和PLT3. α角度不受極其低凝狀態(tài)的影響，較K時間更全面,,,（四）最大幅

5、度MA1. 正常值為50~60mm2. MA反映了正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性；3. 主要受Fg及PLT（質(zhì)量、數(shù)量）影響， PLT的作用要比纖維蛋白原大,（五）A1、是任一時刻曲線兩點(diǎn)間的掃描寬度，是血凝塊強(qiáng)度或彈性函數(shù)，A值用單位mm來計(jì)量；2、MA值在確定前與A值相等；3、MA值確定后A值測量血凝塊溶解的信息。,,（六）TMA時間（time to MA）1. 從凝血開始至MA值確定所需用的時間

6、2. TMA包含血凝塊的形成速率，評估形成穩(wěn)定血凝塊所需用的時間。,,（七）EPL（Estimate Percent Lysis ）1. 預(yù)測在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊溶解的百分比2. EPL= (MA-A30)/MA×100%,,（八）CL301. 測量在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊溶解剩余的百分比。2. CL30＜85%意示處于高纖溶狀態(tài)，即纖溶亢進(jìn)；應(yīng)使用抗纖溶藥來糾正。3. CL30=100×

7、(A30/MA),（九）LY301. MA值后30分鐘血凝塊幅度減少速率；2. LY30＞7.5% 意示處于高纖溶狀態(tài)，應(yīng)使用抗纖溶藥來糾正。,（十）TTL1、TTL = Time to lysis 溶解時間2、指從MA確定后，曲線幅寬收窄至2mm時所經(jīng)過的時間,,六、TEG的應(yīng)用：,1、凝血因子定性分析2、纖維蛋白原的定性分析3、血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析4、檢測血液中是否有肝素的影響5、測定纖溶（Fibrinoly

8、sis）活性6、診斷高凝血狀態(tài)，判斷血栓風(fēng)險,15,7、鑒別術(shù)后滲血和出血，準(zhǔn)確判斷原因8、診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）9、監(jiān)測體外循環(huán)、心臟介入治療等的抗凝情況10、監(jiān)測肝移植手術(shù)的出血及凝血狀態(tài)11、監(jiān)測抗血小板藥物治療12、指導(dǎo)成分輸血及測試治療效果,16,TEG實(shí)際圖例分析,如果病人在出血，建議治療：排除肝素等抗凝藥物影響后，輸入血漿FFP,凝血因子缺乏,,病人有血栓風(fēng)險，建議治療：抗凝處理，如使用肝素,高凝血

9、因子活性（高凝狀態(tài)）,,TEG實(shí)際圖例分析,如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFP,低纖維蛋白原水平,,,TEG實(shí)際圖例分析,如果病人在出血，建議治療：輸入血小板制劑,低血小板或功能不良,,TEG實(shí)際圖例分析,TEG實(shí)際圖例分析,病人有血栓風(fēng)險，建議治療：給予抗血小板藥物,高血小板功能（高凝狀態(tài)）,,病人有血栓風(fēng)險，建議治療：抗血小板+抗凝處理,高凝血因子活性和高血小板功能（高凝狀態(tài)）,,,TEG實(shí)際圖例分析,,原發(fā)性纖溶

10、亢進(jìn)是：正常凝血，異常纖溶。建議治療：抗纖溶處理，如6-氨基己酸,,,TEG實(shí)際圖例分析,繼發(fā)纖溶亢進(jìn)是：異常凝血，正常纖溶。建議治療：抗凝處理如肝素,,,,,TEG實(shí)際圖例分析,25,TEG肝素酶對比試驗(yàn),R 時間 KH = K 提示血樣本中沒有肝素存在,R 時間 KH < K 提示血樣本中有肝素存在,肝素酶對比檢測實(shí)際上是由2個不同的杯子，分別對同樣一份血樣單獨(dú)進(jìn)行的2個檢測。(圖1)普通杯（白杯）：進(jìn)行普通TEG

11、，快速TEG，血小板圖檢測時使用的都是白色普通杯（杯內(nèi)不含任何化學(xué)物質(zhì)）。肝素酶杯：肝素酶杯是一個藍(lán)色的杯子，內(nèi)壁包被一層足量的肝素酶，可以降解血液樣本中6U的肝素*,綠色 = 高嶺土+肝素酶 (KH)黑色 = 高嶺土 (K),肝素酶對比檢測報(bào)告解讀,使用肝素后：高嶺土檢測R值超過肝素酶杯檢測R值 2min以上，表示肝素起效；否則表示肝素未起效。 使用魚精蛋白后：高嶺土檢測R值超過肝素酶杯檢測R值 2min以上，表示肝素殘留；否

12、則表示肝素?zé)o殘留。,血小板圖---血小板功能評估的可靠工具，可監(jiān)測阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效,ADP (Adenosine diphosphate) – 檢測ADP抑制劑氯吡格雷 (波立維) 普拉格雷 (Effient®)噻氯吡啶 (Ticlid®)AA (Arachidonic Acid) – 檢測 COX-1 (環(huán)氧酶) 抑制劑阿司匹林Full (ADP & AA),血小板圖描記圖,血

13、小板圖3個重要參數(shù)抑制率（ADP/AA抑制率）MAADP/AA幅度MACK,TEG小板圖檢測原理,MACK,MAADP/AA,MAA,A 全部血小板對血凝塊強(qiáng)度的貢獻(xiàn)B 被抑制的血小板部分A/B%就是藥物對血小板的抑制率,A,B,抑制率：抑制率低：PCI術(shù)后服用常規(guī)劑量抗血小板藥物，AA抑制率＜50%或ADP抑制率＜30%，提示患者存在高血小板反應(yīng)性（HPR）*，需要結(jié)合臨床缺血事件風(fēng)險，加量或者聯(lián)合其他藥物。注：患者

14、服用抗血小板藥物期間，出現(xiàn)胃腸道、泌尿系、皮膚粘膜、腦出血，需要排除抗血小板藥物所致（抑制率過高）MAADPMAADP47mm,提示血小板功能過強(qiáng)，有發(fā)生血栓風(fēng)險。MAADP31-47mm是ADP抑制劑的個體化治療窗（2013年ADP抗血小板專家共識）,TEG血小板圖參數(shù)意義,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;,血小板圖報(bào)告解讀,支架介入術(shù)后病人 MA（ADP）值在31～47mm之間顯示

15、ADP誘導(dǎo)劑（氯吡格雷）為較好抑制狀態(tài)；如果MA(ADP)>47mm，說明發(fā)生血栓風(fēng)險較大；如果MA(ADP)＜31mm，說明發(fā)生出血風(fēng)險較大；如果ADP%30%,說明藥物已經(jīng)起效，如果MA(CK) >70mm，應(yīng)該適當(dāng)增加藥物劑量；如果R（CK）25mm應(yīng)該增加降纖治療，降低纖維蛋白原參與織網(wǎng)的功能。,,非支架介入術(shù)后病人 我們主要關(guān)注抗血小板藥物是否存在低反應(yīng)性，藥物抑制血小板是否有效，如果ADP%50%或AA%

16、>75%，當(dāng)然還需要結(jié)合MA（CK）是否過高，同樣也需要關(guān)注R（CK）是否高凝，是否需要抗凝。,TEG每一種檢測參數(shù)都有明確的臨床價值,TEG每一種檢測參數(shù)都有明確的臨床價值,總 結(jié),TEG 是目前唯一能夠整體評價病人血凝狀態(tài)的檢測目。使用TEG 肝素酶對照試驗(yàn)，可以清晰的判斷病人肝素使用、殘留和魚精蛋白中和的情況。在使用抗血小板藥物后，使用TEG 血小板圖對抗血小板藥物的藥效進(jìn)行評價是必要的。在換用高劑量或高強(qiáng)度抗血小板藥