超聲診斷--心臟

1、第四章 心臟疾病的超聲診斷第一節(jié) 心臟的超聲解剖,一、心臟在胸前壁的投影及在胸腔中的方位 1、心臟形態(tài)：其外形近似前后略扁的倒立圓錐體，大小如本人緊握的拳頭。心底朝右后上方，由心房構(gòu)成，四支肺靜脈連于左房；上下腔靜脈連于右房；心尖部朝向左前下方，主要由左室構(gòu)成。,2、心臟的投影：超聲僅能在胸前區(qū)（胸骨左緣3、4、5肋間）、心尖區(qū)、胸骨上窩、劍下探及心臟。 3、心臟的方位：心尖到心底部中心

2、之間的連線，即心臟長軸；與長軸垂直的徑線即心臟短軸。心臟長軸與身體長軸不一致。心臟上方：指心臟長軸心底側(cè)。心臟下方：指心臟長軸心尖部。 心臟左右：與長軸垂直切面上的左右。 心臟前后：與長軸垂直切面上的前后。,二、心臟的解剖結(jié)構(gòu),（一）、心包 心包為纖維漿膜囊，包裹整個心臟和大血管根部，分為臟、壁兩層。臟層為漿膜層，覆蓋在心肌表面，又稱心外膜。壁層由堅韌的纖維結(jié)締組織構(gòu)成。臟、壁層之間

3、為心包腔。在正常狀態(tài)下，此腔內(nèi)有20ml左右液體，起潤滑作用。,（二）、心臟和大血管,心房： 位于心臟后上方，分為左房、右房，分別接收肺循環(huán)、體循環(huán)血流。,1、右心房,位于心臟后上方，壁薄腔大，其前呈錐形突出的部分稱右心耳。右房靜脈竇上部有上腔靜脈入口，下部有下腔靜脈入口。下腔靜脈口的前緣有胚胎殘留下來的薄半月膜瓣，稱下腔靜脈瓣，胎兒時期該瓣膜有引導(dǎo)血液入左房的作用。下腔靜脈口與右房室口之間有冠狀竇口，這是右房的重要標志。其左緣有房間隔

4、，中部淺凹陷處為卵圓窩，該處最薄。,2、左心房,位于左室上方，其前向的錐體突出是左心耳，有梳狀肌，左房血流滯留，可在此形成血栓。左房后面兩次均有兩個肺V開口。左房后壁有一自左上至后下的斜韌帶，為胚胎期斜V退化痕跡。若痕化不全即成左上腔V。左房前下為二尖瓣口。,3、左心室,位于又是左后方，左房左前下方。壁較厚約為右室壁的2～3倍。其橫切面呈圓形，左室內(nèi)膜面較光滑，左緣上2/3與下1/3處有前外組乳頭肌，后內(nèi)組乳頭肌再切面的后位空間。左室內(nèi)

5、假腱索從室間隔內(nèi)膜面發(fā)出連接于乳頭肌或左室游離面。,4、右心室,位于右房左前下方，壁薄。橫切面呈新月形，整體呈三角形。左室上緣為右房室環(huán)；右側(cè)緣為右側(cè)壁，其厚僅為左室壁的1/2；左緣即室間隔，分膜性和肌性兩個部分。膜部是室缺的高發(fā)區(qū)；右前下方為心尖部。,5、房室口,有兩個：二尖瓣裝置、三尖瓣裝置。包括瓣環(huán)、瓣葉、乳頭肌、腱索。 二尖瓣裝置：⑴二尖瓣環(huán)—是左房室之間的纖維性環(huán)狀組織，為左室房孔的邊緣。⑵瓣葉－前葉、后葉，其根部附著

6、于纖維環(huán)，游離緣位于左室腔。,⑶腱索－纖維性條索狀組織，起于乳頭肌頂端，止于瓣膜心室面粗糙帶和基底帶，腱索的加長、縮短、融合、斷裂均會不同程度引起二尖瓣關(guān)閉不全。 ⑷乳頭?。瓋蓚€乳頭肌分別位于左室前壁和外側(cè)壁交界處，左室后壁，乳頭肌發(fā)出的腱索均連于兩個瓣膜，乳頭肌功能不全見于：乳頭肌斷裂、纖維化、梗塞、異位等。,三尖瓣裝置： ⑴瓣環(huán)－低于二尖瓣瓣環(huán)。 ⑵瓣葉－由三組瓣葉組成，前葉、后葉、隔葉。前葉附著于瓣環(huán)前緣

7、，后葉附著于瓣環(huán)后緣，隔葉附著于室間隔右室面。 ⑶腱索與乳頭肌－分別有三組乳頭肌、三組腱索。,6、半月瓣,主動脈瓣、肺動脈瓣均稱半月瓣。 ①主動脈瓣：纖維性薄片，半月形，分三葉。前方為右冠狀A(yù)瓣，后方為無冠狀動脈瓣，左側(cè)為左冠狀動脈瓣。瓣葉附著于瓣環(huán)，瓣葉與主動脈管壁形成乏氏竇結(jié)構(gòu)，其之間的腔稱主動脈竇。左、右冠狀動脈分別起自左、右冠狀動脈竇。 ②肺動脈瓣：有三個半月瓣。三個瓣葉均有半月瓣結(jié)。防止舒張

8、期血液倒流。,7、.大血管,（1）主動脈，肺動脈分別起自左心室、右心室，是體循環(huán)，肺循環(huán)的主干。主動脈沿上腔靜脈左側(cè)向右前方斜行，于第二胸肋關(guān)節(jié)高度移行為主動脈弓，肺動脈在主動脈根部前側(cè)向左后上斜行，至主動脈弓的下方分為左、右肺動脈。,(2)、上下腔靜脈 ：上腔靜脈位于心臟右前方,開口于右心房,入口出無瓣膜。 下腔靜脈：開口于右心房下部，前方為膈肌，后方為奇靜脈，開口處有一瓣膜。,第二節(jié) 心臟超聲探測方法,自1954年瑞典學(xué)者

9、報告超聲檢查二尖瓣狹窄的特異曲線（即M型曲線）后，超聲檢查心臟發(fā)展迅速，目前除M型、二維超聲心動圖外，已發(fā)展到多普勒超聲心動圖、彩色多普勒血流現(xiàn)象，并廣泛應(yīng)用于臨床。,一、二維超聲心動圖,又稱切面超聲心動圖，實時顯示心臟和血管斷層切面的方法。 二維超聲心動圖的縱軸和橫軸方向均代表界面的深度或距離，心臟和大血管的回聲信號以強弱不等的光點實時顯示（輝度顯示）：反射強光點亮，反射弱光點暗。通過改變探頭的方向或掃查平面的角度，能全面

10、顯示心臟及大血管的解剖結(jié)構(gòu)、彼此的空間關(guān)系和活動情況。,1、常用切面,（1） 胸骨旁左室長軸切面：本切面提供的信息最多，可檢測出右心室、室間隔、左心室、左心室后壁、主動脈及主動脈瓣、二尖瓣、左心房及心包等處的病變。探頭斜向右上方可顯示升主動脈大部分。當主動脈瓣關(guān)閉線偏心時，必須在大血管短軸切面著重觀察主動脈呈幾葉式。二尖瓣脫垂的病人必須在此切面上觀察瓣膜是否脫垂。,認識常用2D切面及參數(shù)正常值,,胸骨旁左室長軸切面,,胸骨旁左室長軸切面

11、,,大動脈短軸切面,,大動脈短軸切面,,左室短軸切面,,左室短軸切面,,左室短軸切面,,左室短軸切面,,（6） 胸骨旁乳頭肌水平左室短軸切面,可檢測乳頭肌水平左室各節(jié)段（包括前壁、室間隔、下壁、側(cè)壁）的運動及室壁厚度、右室游離壁的運動及室壁厚度（圖2-7，視頻2-7）。對于冠心病及肥厚型心肌病患者，可檢測乳頭肌水平左室壁各節(jié)段的運動及室壁厚度。,,,（7）胸骨旁心尖水平左室短軸切面,可檢測心尖水平左室壁各節(jié)段（包括前壁、室間隔、側(cè)壁、下

12、壁）的運動及室壁厚度。（圖2-8，視頻2-8）。對于冠心病及肥厚型心肌病患者，可檢測心尖水平左室壁各節(jié)段的運動及室壁厚度。特別對于懷疑心尖肥厚型心肌病患者，必須在此切面上仔細觀察室壁的厚度。,,,（9） 心尖四腔心切面,可檢測左心房、左心室、右心房、右心室、二尖瓣、三尖瓣。（圖2-9，視頻2-9）。對于乳頭肌功能不全患者，在此切面上，可示二尖瓣收縮期不能退至瓣環(huán)水平，同時可檢測左室后間隔及后側(cè)壁的運動。,心尖四腔心切面,,心尖四腔心切面

13、,,心尖四腔心切面,,,,（10） 心尖五腔心切面,可檢測左心房、左心室、右心房、右心房、主動脈、主動脈瓣、三尖瓣及二尖瓣（圖2-10， 視頻2-10）。在此切面上，可檢測二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣的病變，同時可以檢測左室前間隔及前側(cè)壁的節(jié)段運動。主動脈瓣有病變時，彩色多普勒可觀察主動脈瓣返流程度，連續(xù)多普勒可估測主動脈跨瓣壓差。,心尖五腔心切面,,,,（11）心尖左室長軸切面,可檢測左房、左室、主動脈、二尖瓣、主動脈瓣、前間隔及后壁（圖

14、2-11， 視頻2-11）。在此切面上，可檢測二尖瓣、主動脈瓣的病變。同時可檢測前間隔及后壁在縱軸方向的節(jié)段運動。4）心尖左心二腔心切面，可檢測左房、左室、二尖瓣、左室前壁及下壁。（圖2-12，視頻2-12）。在此切面上，可檢測二尖瓣的病變，同時可檢測左室前壁及下壁節(jié)段運動。,,,,,（12）劍突下四腔心切面,可檢測左房、左室、右房、右室、二尖瓣、三尖瓣、房間隔、室間隔。（圖2-13，視頻2-13）。在此切面上主要觀察房間隔的病變。,（

15、13）劍突下主動脈根部水平短軸切面,可檢測到右室流出道、肺動脈瓣、主動脈竇及主動脈瓣、右房及左房。（圖2-14，視頻2-14）。,（14）劍突下二尖瓣水平,可檢測二尖瓣水平左室壁的所有節(jié)段運動及厚度。（圖2-15，視頻2-15）,（15）劍突下乳頭肌水平左室短軸切面,可檢測乳頭肌水平左室壁的所有節(jié)段運動及厚度。（圖2-16，視頻2-16）,劍下四腔心切面,,胸骨上窩切面,,（16） 胸骨上窩主動脈弓長軸切面,可檢測主動脈弓及降主動脈（圖

16、2-17，視頻2-17）。如動脈導(dǎo)管未閉、降主動脈縮窄、主動脈弓夾層分離或擴張可在此切面上觀察到。,（17） 胸骨上窩主動脈弓短軸切面，,可檢測主動脈弓及右肺動脈（圖2-18，視頻2-18）。,二、M型超聲心動圖,系用單聲束探測從心臟和大血管反射的回聲，分析心臟和大血管在心動周期中的活動規(guī)律，診斷心血管病的方法。Ｍ型超聲心動圖的縱軸（Ｙ軸）代表距離，按反射界面的距離由上而下順序顯示；其橫軸（Ｘ軸）代表時間，是將各層回聲隨時間展開，構(gòu)成時

17、間——運動曲線。,正常心臟M型超聲心動圖的基本曲線,1、心前區(qū)探查：探頭置于胸骨左緣三、 四肋間。在二維圖像指引下，M型取樣由心底部逐漸向心尖部移動，可見主動脈前壁延續(xù)為室間隔，主動脈后壁延續(xù)為二尖瓣環(huán)，而后逐漸移行于二尖瓣前葉。繼續(xù)向下方掃查，可見二尖瓣前后葉同時出現(xiàn)，左房后壁演變?yōu)樽笫液蟊冢院蠖獍昵昂笕~逐漸消失，出現(xiàn)腱索。,,移行至心尖部時，左室后壁處?？梢娙轭^肌反射。根據(jù)M型取樣線取樣部位的不同，將心前區(qū)探查的Ｍ型曲線分為心底

18、波群、二尖瓣波群，心室波群，心尖波群等。,（1）心底波群（4區(qū)）,自前至后依次為胸壁、右室流出道、主動脈根部、左房及左房后壁（圖1-1）。主要觀察右室流出道寬度、主動脈內(nèi)徑、主動脈壁搏動形態(tài)及幅度、主動脈瓣情況、左心房內(nèi)徑及左房后壁搏動情況。正常人主動脈根部內(nèi)徑為20～37mm，左房內(nèi)徑為19～40mm，主動脈瓣曲線在主動脈根部曲線內(nèi)規(guī)律地活動。舒張期瓣葉關(guān)閉呈一線，位于主動脈根部中央；收縮期兩線分開，分別靠近主動脈前后壁，呈不規(guī)則六邊

19、形。,,,（2）二尖瓣波群（3區(qū)及2b區(qū)）,二尖瓣前葉波群（3區(qū)）：解剖結(jié)構(gòu)自前至后依次為胸壁、右室前壁、右室、室間隔、左室流出道、二尖瓣前葉、左房及房室環(huán)區(qū)左房后壁（圖1-2）。主要觀察右室前壁搏動情況、右室內(nèi)徑、室間隔厚度、運動幅度及方向、二尖瓣前葉的結(jié)構(gòu)及活動狀態(tài)、左室流出道及左房后壁搏動情況等。,,,,二尖瓣前后葉波群（2b區(qū)）：解剖結(jié)構(gòu)自前至后依次為胸壁、右室前壁、右室、室間隔、左室流出道、二尖瓣前后葉及左室后壁（圖1-3）。

20、主要觀察右室前壁搏動情況、右室內(nèi)徑、室間隔與左室后壁的厚度、運動幅度及方向，以及二尖瓣前后葉的結(jié)構(gòu)、形態(tài)及活動狀態(tài)等。    二尖瓣前葉曲線呈雙峰，依次稱 A、B、C、D、E、F、G。C點相當于二尖瓣關(guān)閉，D點相當于等容舒張期末二尖瓣開放。,,,,二尖瓣后葉在收縮期與前葉合攏、曲線上形成共同之CD段。舒張期前、后葉分離，形成單獨活動的二尖瓣后葉曲線，與前葉活動方向相反，幅度較小，成倒影樣。 

21、;   室間隔曲線分左室面及右室面，于收縮期向后，舒張期向前，與左室后壁呈反向運動。,（3）心室波群（2a區(qū)）,自前至后依次為胸壁、右室前壁、右室腔、室間隔、左室（腱索）與左室后壁（圖1-4-1）（圖1-4-2）。主要觀察右室及左室內(nèi)徑，室間隔與左室后壁的厚度、運動幅度及方向。腱索水平的心室波群為標準的心室探測部位、超聲心動圖報告中的左室收縮與舒張末期內(nèi)徑、室間隔與左室后壁的厚度均從此波群中探及。左室舒張末期內(nèi)徑

22、正常值為35～56mm，左室收縮末期正常值為23～35mm。室間隔厚度正常值為6～11mm，左室后壁厚度正常值為6～11mm。,,,,,（4）心尖波群（1區(qū)）：,此處腔室內(nèi)徑較小，左室后壁之前可見乳頭肌的回聲（圖1-5）。主要觀察室壁厚度及運動幅度。,,,2、劍突下探查,探頭置于劍突下，探頭斜向右上方，可探及右室的一部分、三尖瓣及右房大部分；探頭垂直向上向后，可探及右室一小部分、室間隔及主動脈；探頭斜向左上方，則可探及右室一部分、室間隔

23、及左室。,3、胸骨上窩探查,探頭置于胸骨上窩，自上而下可探及主動脈弓、右肺動脈及左房等結(jié)構(gòu)。,三、彩色多普勒,彩色多普勒技術(shù)是將二維超聲心動圖取得的頻移信息按照血流的方向進行彩色編碼。通常以紅色表示血流朝向探頭流動，藍色表示血流遠離探頭流動；流速越快，顏色越明亮。在彩色血流圖的基礎(chǔ)上增加一條采樣線，以提取設(shè)定部位的血流速度頻譜，并將其與彩色血流圖進行對照。,,湍流血流的速度變異較大，在占優(yōu)勢的紅色或藍色的基礎(chǔ)上以增添綠色來表示，綠色成分

24、所占的比例與速度的變異有關(guān)。由此可見，在二維超聲心動圖的基礎(chǔ)上增添了彩色血流顯像就能同時顯示心臟的解剖結(jié)構(gòu)和生理活動。,彩色多普勒的系列標準切面,1．胸骨左旁系列切面,1．胸骨左旁系列切面,（l） 胸骨旁左室長軸切面，顯示二尖瓣及主動脈瓣血流（圖3-1，視頻3-1）?？蓹z測二尖瓣及主動脈瓣返流。 （2） 胸骨旁右室流人道切面，顯示三尖瓣血流（圖3-2，視頻3-2），可檢測三尖瓣返流。 （3） 胸骨旁主動脈根部水平短軸切面，顯

25、示主動脈瓣及三尖瓣血流（圖3-3，視頻3-3），可檢測主動脈瓣返流面積。 （4） 胸骨旁右室流出道長軸切面，顯示肺動脈瓣血流（圖3-4，視頻3-4）?？蓹z測肺動脈瓣返流。,,,,,,,,,2．心尖位系列切面,（l） 心尖四腔心切面，顯示二尖瓣及三尖瓣血流（圖3-5，視頻3-5），可檢測二尖瓣及三尖瓣返流。 （2） 心尖五腔心切面，顯示主動脈瓣、三尖瓣、二尖瓣血流（圖3-6，視頻3-6）?？蓹z測主動脈瓣、三尖瓣、二尖瓣返流。

26、 （3） 心尖左室長軸切面，顯示二尖瓣、主動脈瓣血流（圖3-7，視頻3-7）?？蓹z測二尖瓣及主動脈瓣返流。 （4） 心尖左心二腔心切面，顯示二尖瓣血流（圖3-8，視頻3-8）?？蓹z測二尖瓣返流。,,,,,,,,,3．胸骨上窩主動脈弓長軸切面,顯示主動脈弓及降主動脈血流（圖3-9，視頻3-9）。,,,四、頻譜多普勒,（一）連續(xù)多普勒技術(shù)采用雙晶片探頭分別連續(xù)地發(fā)射和接收超聲波。雖然這種方法可以測量高速血流，但卻不能分辨高速血流的

27、發(fā)生部位。,四、頻譜多普勒,（二）脈沖多普勒使用單晶片探頭，交替地發(fā)射和接收超聲波，根據(jù)聲波在軟組織和血液中傳播的平均速度可以確定所檢出的血流速度來自的深度位置。這一具有距離選通能力的脈沖多普勒方法可疊加在二維超聲心動圖上。這種將幾何學(xué)信息和速度信息結(jié)合起來的方法可以細致地評價瓣膜返流、狹窄和心內(nèi)缺損。脈沖多普勒的主要缺點是不能測量高速血流（1.5～2.0m/s）。,四、頻譜多普勒,這一局限性將影響準確測量心瓣膜病的跨瓣壓差，因為血流速

28、度是柏努利修正方程式（P1-P2=4V2）的基礎(chǔ)。實際上，狹窄病變部位的血流速度可高達6m/s，因此只能用連續(xù)多普勒來進行定量檢測。,正常脈沖多普勒頻譜,1、正常二尖瓣血流圖：在心尖四腔心、二腔心切面將取樣容積置于二尖瓣口，顯示窄帶雙峰正向頻譜（圖4-1）。E波出現(xiàn)于心室舒張早期，左心室快速充盈。A波的波幅較低，與左心房收縮加速血流有關(guān)。,,,2、正常主動脈瓣血流圖：,在心尖五腔心、心尖長軸切面將取樣容積置于主動脈瓣口，顯示心室收縮期窄

29、帶單峰、基本對稱的三角形頻譜曲線（圖4-2）。,3、正常三尖瓣血流圖,在右心流入道、心尖四腔心切面將取樣容積置于三尖瓣口，心室舒張期顯示窄帶正向雙峰頻譜（圖4-3）。 E波出現(xiàn)于舒張早期，A波出現(xiàn)于心房收縮期。,4、正常肺動脈瓣血流圖,在胸骨旁肺動脈短軸切面將取樣容積置于肺動脈瓣口，顯示心室收縮期窄帶負向單峰、基本對稱圓鈍頻譜曲線（圖4-4）。,,,,,五、聲學(xué)造影,當超聲探測心臟和大血管時，其中勻質(zhì)的血液反射呈現(xiàn)無回聲的暗區(qū)。當

30、注入某種含微小氣泡的藥液時，血液的勻質(zhì)性發(fā)生改變，其反射回聲呈云霧狀，此即為“超聲顯影”。所用的超聲造影劑有靛氰蘭綠（indocyanine green）、生理鹽水、5%葡萄糖、自身血液、雙氧水和二氧化碳發(fā)泡劑（碳酸氫鈉與維生素C混合液）。注射途徑，一般從周圍靜脈注射，若左側(cè)心臟造影則需逆行主動脈插管。,1、右心造影：,正常人經(jīng)靜脈注入右心造影劑后，其中的微氣泡通過肺循環(huán)排出，左房或左室并不顯影（圖5-1，視頻5-1），若造影劑通過的異

31、常途徑顯影（陽性）或在右房或右室內(nèi)呈現(xiàn)充盈缺損（負造影陽性），可診斷分流性病變（圖5-2，視頻5-2）；若造影劑經(jīng)瓣口返回其上游，則可診斷瓣膜的返流性病變。從左心導(dǎo)管將造影劑注入冠狀動脈可進行心肌灌注顯像的研究，但系創(chuàng)傷性檢查，難以推廣應(yīng)用。,,,,,2、左心造影：,目前有用白蛋白或其他糖蛋白經(jīng)超聲粉碎機（sonicator）加工至＜10μm的顆粒，可以從周圍靜脈注射，穿過肺循環(huán)到達左心經(jīng)冠脈使心肌顯像，達到評價心肌灌注的目的（圖5-3

32、，視頻5-3-1，視頻5-3-2）。,,六、經(jīng)食管超聲心動圖,經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）是將超聲探頭置于超聲顯像或胃內(nèi)，從心臟后部探測心內(nèi)結(jié)構(gòu)進行二維超聲顯像的方法。它不僅給臨床常規(guī)應(yīng)用的經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）顯像不佳的病例提供了新的探測途徑，而且給術(shù)中心功能監(jiān)測及手術(shù)療效的評價提供了新的手段。,經(jīng)食管超聲心

33、動圖,1．檢查方法,（1）檢查前的準備：經(jīng)食管超聲檢查前應(yīng)禁食空腹。若系門診病人，則需予咽喉部局麻，也有加用靜脈注射鎮(zhèn)靜安眠劑如安定。若在手術(shù)室中檢查，則只需在全身麻醉后進行。,,（2）纖維鏡的置入：病人意識清醒，應(yīng)先介紹檢查經(jīng)過取得病人的合作。多取左側(cè)臥位，將纖維鏡頭端送入病人口中，令其做吞咽動作，徐徐送入。手術(shù)病例，由于已氣管插管及全麻，放置纖維鏡通常無困難，但需使用撐口器，以防病人牙齒損傷纖維鏡。,2. TEE系列標準切面及其臨床

34、應(yīng)用,（1） 大血管短軸系列切面 ① 主動脈瓣水平短軸切面（深度：30cm左右，探頭方向：前屈20度）。顯示結(jié)構(gòu)：切面正中為圓形的主動脈根部及主動脈瓣，其右前方為右室流出道橫斷面，右后方為右心房，左后方為左心房，左右心房之間為房間隔之上為頂部（圖6-1，視頻6-1）。,,,,用途：測量主動脈瓣環(huán)直徑，觀察瓣環(huán)鈣化；了解主動脈瓣（增厚、鈣化、贅生物、穿孔及二葉式畸形）；交界（粘連、融合）及啟閉活動（狹窄和/或關(guān)閉不全）；顯示右室

35、漏斗部橫斷面及其內(nèi)徑，可供術(shù)中評價流出道狹窄擴大成形術(shù)的療效；流出道部室間隔缺損及評價手術(shù)修補療效；高位房間隔缺損及評價修補術(shù)療效；左右心房內(nèi)血栓及腫塊。,,②主動脈竇部短軸切面（在切面①水平將探頭退出數(shù)毫米即得）。顯示結(jié)構(gòu)：切面正中為主動脈竇部橫斷面及左、右冠狀動脈起始部（圖6-2，視頻6-2）。用途：主動脈竇的大小、竇瘤及破口的方位；左、右冠狀動脈近端病變。,,,,③ 升主動脈短軸切面及長軸切面（在切面②水平再退出數(shù)毫米）。顯示結(jié)構(gòu)

36、：升主動脈橫斷面位于正中，其左后方為肺動脈總干橫斷面（圖6-3-1，圖6-3-2，視頻6-3-1，視頻6-3-2）。用途：升主動脈狹窄或擴張性病變；主動脈夾層分離Ⅰ和Ⅱ型（顯示撕裂的內(nèi)膜，破口部位及真假腔）；升主動脈假性動脈瘤主動脈管壁破口及瘤體的部位；肺動脈總干狹窄及擴張性病變。,,,,,（2）肺動脈系列切面,① 肺動脈水平短軸面（相當于主動脈竇部與升主動脈短軸切面之間）。顯示結(jié)構(gòu)：在主動脈竇干部橫斷面的右前方為肺動脈橫斷面（圖6-4

37、，視頻6-4）。用途：測量肺動脈瓣環(huán)面積與內(nèi)徑；了解主、肺動脈瓣（增厚、鈣化、贅生物、穿孔及二葉式畸形）；交界（粘連、融合）及啟閉活動（狹窄和/或關(guān)閉不全）。根據(jù)兩組半瓣的相對位置以確定大血管轉(zhuǎn)位或錯位的類型。,,,②肺動脈長軸切面,顯示結(jié)構(gòu)：左側(cè)為升主動脈橫斷面，左前方為右室流出道；左側(cè)自左下自右上為肺動脈長軸直到左右分支，其后方為降主動脈橫斷面（圖6-5，視頻6-5）。用途：測量肺動脈總干及左右肺動脈分支近端內(nèi)徑；顯示動脈導(dǎo)管及評價

38、手術(shù)結(jié)扎或?qū)Ч芊舛炉熜А?,,（3）左心房系列切面,①左心耳切面顯示結(jié)構(gòu)：在圖左側(cè)示左心耳，尖部朝下（圖6-6，視頻6-6-1，視頻6-6-2）。用途：觀察左心耳血栓；顯示二尖瓣瓣上環(huán)。,,,②左肺靜脈匯入口切面,顯示結(jié)構(gòu)：圖左側(cè)為左肺上、下靜脈匯入左心房（圖6-7，視頻6-7）。用途：觀察左肺靜脈入口處附壁血栓；左肺靜脈異位引流。,,,③右肺靜脈匯入口切面,顯示結(jié)構(gòu)：圖左側(cè)為右肺上、下靜脈匯入左心房（圖6-8，視頻6-8）。用途：觀察

39、右肺靜脈入口處附壁血栓；右肺靜脈異位引流。,,,（4）房間隔切面,顯示結(jié)構(gòu)：左、右心房前后展示，房間隔在其間水平走向（圖6-9，視頻6-9）。用途：房間隔缺損及其部位、大小和數(shù)目的顯示及評價修補術(shù)或封堵術(shù)的療效；左、右心房腫瘤、血栓及其附著情況；卵圓孔未閉。,,,（5）左心室長軸切面,顯示結(jié)構(gòu)：自上而下可顯示左心房；二尖瓣環(huán)及前后葉；左心室長軸（包括心尖部、流出道及主動脈根部）（圖6-10，視頻6-10）。用途：左房內(nèi)血栓或粘液瘤、三房

40、心隔膜、二尖瓣瓣上環(huán)；二尖瓣環(huán)、瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)（包括腱索、乳頭?。┑男螒B(tài)和功能，可在術(shù)中評價二尖瓣修復(fù)術(shù)或置換術(shù)的療效；左心室流出道狹窄；主動脈瓣的形態(tài)及其啟閉活動；膜部或前間隔肌部的室間隔缺損及術(shù)中監(jiān)測修補術(shù)或封堵術(shù)療效；主動脈騎跨。,（6）四腔心切面,顯示結(jié)構(gòu)：右房室位于圖右；左房室位于圖左；自上而下展示心房、房室瓣及心室，房室間隔夾在其中（圖6-11，視頻6-11-1，視頻6-11-2）。用途：測量各腔室大小及左、右心室功能；顯示

41、房或室間隔缺損及供術(shù)中監(jiān)測；二、三尖瓣的形態(tài)及啟閉活動；左、右房、室內(nèi)腫瘤、血栓或異物情況；評價心室壁節(jié)段運動與室壁瘤。,,,（8）右室流入道切面,顯示結(jié)構(gòu)：圖左上至右下，分別顯示右心房、三尖瓣及右室（包括流入道與心尖）（圖6-13，視頻6-13）。用途：右房、室內(nèi)腫瘤、血栓和異物；三尖瓣瓣環(huán)、瓣膜、瓣下結(jié)構(gòu)及其啟閉活動；測量右房、室內(nèi)徑及評價右心室功能；顯示下腔靜脈瓣。,,,（10）左心室短軸系列切面,,,,3．經(jīng)食管超聲心動圖在臨床

42、中的應(yīng)用價值與指征,（1）經(jīng)胸超聲檢查顯像困難者：如肥胖肺氣腫、胸廓畸形或在近期胸部手術(shù)后，以及正在使用機械輔助呼吸的患者。 （2）經(jīng)胸超聲檢查難以顯示的部位：如左心耳、上腔靜脈、左右肺靜脈以及胸降主動脈。對左右冠狀動脈主干的顯示，經(jīng)食管超聲較經(jīng)胸超聲顯像更清晰，所能顯示的范圍更長。 （3）經(jīng)胸超聲檢查所獲信息可能有限的病種：如主動脈夾層分離、人工瓣膜功能不全、自然瓣膜病變、感染性心內(nèi)膜炎、心內(nèi)腫塊。,七、三維成像,分動態(tài)三

43、維、靜態(tài)三維。,第五章 瓣膜病第一節(jié) 二尖瓣疾病,一、二尖瓣狹窄（一）病理解剖 可分為先天性、后天性兩種，先天畸形極為罕見，后天多為風(fēng)濕性心臟病。風(fēng)濕性心臟病最早最易侵犯二尖瓣，其次是主動脈瓣，嚴重時可侵犯三尖瓣、肺動脈瓣。,,侵犯瓣膜首先是瓣膜前后葉交界處及根部的水腫、炎癥及贅生物的形成，以后瓣膜粘連、纖維化，使瓣口狹窄。根據(jù)病變的程度及性質(zhì)可分成兩型：隔膜型、漏斗型。

44、1、隔膜型：主瓣體（前葉）無病變或病變較輕，能自由活動。（邊緣粘連、瓣膜增厚、隔膜漏斗）。 2、漏斗型：前后葉極度增厚、纖維化，瓣體活動消失，腱索和乳頭肌有顯著縮短和粘連，整個瓣膜形成一個強直的漏斗。,（二）血流動力學(xué)改變,二尖瓣狹窄后，左房血液進入左室受阻，左房血液淤滯，使左房擴大，左房室壓差增大。隨著左房壓升高，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增大，肺靜脈增寬，肺靜脈血流變慢，右室負荷加重而擴大。左室充盈受限一般不大。,1、M型超聲心

45、動圖,主動脈波群可顯示左心房明顯增大（圖29-1，圖29-2），左心室波群觀察，二尖瓣前葉因增厚、鈣化、粘連，舒張期開放時A峰與E峰消失，EF斜率減低，曲線呈城墻樣改變；二尖瓣后葉由于與前葉交界處粘連，與前葉的運動曲線平行，呈同向運動，前后葉的回聲均增強（圖29-3，圖29-4）。如二尖瓣以關(guān)閉不全為主，左心室增大也較明顯。二尖瓣病變患者，通常均有右心室增大，有的有右心房擴大，并可伴有功能性三尖瓣關(guān)閉不全。,,,,,,,,,2、二維超聲

46、心動圖,二尖瓣狹窄的主要特征改變?yōu)槭鎻埰诙獍昵叭~開放呈圓隆狀，這一改變在胸骨旁左室長軸切面上最容易觀察到（圖29-5，視頻29-1）。它提示舒張期左房不能通過狹窄的二尖瓣口將血液有效地排入左室，左房容量、壓力增高，使活動幅度較大的體部突向左室流出道。在二尖瓣水平短軸切面，可清楚顯示二尖瓣口增厚、鈣化的程度，前后交界粘連的狀況。,,,,嚴重的二尖瓣狹窄，瓣葉、腱索及乳頭肌融合成典型漏斗狀，瓣口呈“魚口”樣改變（圖29-6，視頻29-2）

47、。采用面積法可比較準確地測量瓣口的面積大?。▓D29-7）。如同時伴有二尖瓣關(guān)閉不全，瓣膜關(guān)閉時瓣口部位可出現(xiàn)縫隙，關(guān)閉不全程度較重者，左心室可有不同程度的擴大。在瓣葉纖維化、鈣化特別嚴重時，前葉瓣膜體部運動亦受到限制，這種病人的治療只能考慮瓣膜置換術(shù)而不宜行擴張術(shù)（視頻29-3）。對于較大的附壁血栓，體表超聲可清晰顯示（視頻29-4，視頻29-5）。,,,,,3、彩色多普勒,可見流經(jīng)二尖瓣口的高速、五彩鑲嵌、明顯縮窄的流束（視頻29-6

48、）（視頻29-7）。伴有二尖瓣返流者，收縮期在左心房側(cè)可測及多色鑲嵌的返流束（圖29-8，視頻29-8）。返流程度根據(jù)返流束的面積和長度進行半定量估測。也可根據(jù)三維重建進行定量（視頻29-9）。,,,,輕度返流：返流束的面積與長度占左房一半；　　中度返流：返流束的面積與長度占左房2/3；　　重度返流：返流束的面積與長度到左房頂部。,4、連續(xù)多普勒,根據(jù)壓力減半時間估測二尖瓣瓣口面積（圖29-9），但本方法僅適用于不伴有返流的患者。,

49、,,5、食管超聲檢查,幾乎能對每個二尖瓣病變患者提供比經(jīng)胸超聲檢查更多更清晰的病理解剖細節(jié)，尤其對觀察瓣下結(jié)構(gòu)的改變、腱索粘連的程度、左心耳血栓等均有重要的意義。在左心耳切面顯示左心耳血栓（視頻29-10），在四腔心切面及二腔心切面顯示二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)（視頻29-11，視頻29-12，視頻29-13）。,6、三維超聲心動圖：,可以模擬手術(shù)路徑，從左房向左室方向觀察，也可以從心尖向向心房方向觀察（圖29-10，視頻29-14），甚至可以從

50、部分左房和左室，完整地觀察整個二尖瓣裝置的病變情況（圖29-11），由于所有的心臟結(jié)構(gòu)都是三維立體的，所以外科醫(yī)生在術(shù)前可以充分理解狹窄二尖瓣的病變情況，預(yù)先了解手術(shù)范圍的大小和可能采用的方式，對縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)的成功率相當有幫助。,,,,,,由此可見，超聲心動圖能夠了解二尖瓣的活動度，有無嚴重鈣化，是否存在左房血栓， 有無二尖瓣返流及瓣下結(jié)構(gòu)情況，為二尖瓣球囊成形術(shù)選合適的患者。目前常用的二尖瓣超聲評分為二尖瓣球囊成形術(shù)提供了定

51、量的選擇標準，超聲評分是根據(jù)瓣膜活動度、瓣膜厚度、瓣下結(jié)構(gòu)和瓣膜鈣化情況而制定的。,（二）主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全1、M型超聲心動圖,主動脈波群主要表現(xiàn)出收縮期主動脈瓣口開放幅度減少，瓣葉距離主動脈前后壁較遠，瓣口的運動曲線回聲增強。以狹窄為主者，主動脈前后壁重搏波消失，可呈圓拱狀；而以關(guān)閉不全為主者，主動脈前后壁運動曲線收縮期上升支與舒張期下降支的交界處呈銳角，且舒張期時間延長，主動脈關(guān)閉時呈雙線。,,左心室波群顯示室間隔及左心室后壁

52、厚度增加，運動增強，如主動脈關(guān)閉不全的程度較重，左心室增大越明顯。如主動脈瓣返流沿二尖瓣前葉，二尖瓣前葉可出現(xiàn)震顫。,2、二維超聲心動圖,左室長軸切面，可顯示主動脈右冠瓣和無冠瓣增厚、鈣化，瓣膜開放受限，關(guān)閉時見縫隙（圖29-15，圖29-16，視頻29-17）（視頻29-18）；　　主動脈水平短軸切面可顯示三尖瓣葉交界處粘連，開放時瓣口面積減少，關(guān)閉時可見縫隙（圖29-17，圖29-18，視頻29-19）（視頻29-20）；　　心

53、尖五腔心切面可顯示主動脈右冠瓣和左冠瓣增厚、鈣化。,,,,,,,,,3、彩色多普勒,在主動脈狹窄患者，彩色多普勒可顯示收縮期血液從左心室進入主動脈瓣口時呈多色鑲嵌的高速湍流（圖29-19，視頻29-21）。,,,,在主動脈瓣關(guān)閉不全患者，彩色多普勒可顯示舒張期左室流出道內(nèi)源于主動脈瓣口的多色鑲嵌血流（圖29-20，視頻29-22）。主動脈水平短軸切面，示返流束位于主動脈瓣口的縫隙中（圖29-21，視頻29-23）。利用彩色多普勒技術(shù)，對

54、主動脈返流的程度進行半定量。 　　輕度返流：返流束位于二尖瓣前葉瓣尖；　　中度返流：返流束位于左室乳頭肌水平；　　重度返流：返流束位于左室心尖部。,,,,,,有的學(xué)者應(yīng)用主動脈瓣返流的壓差減半時間（PHT）（視頻29-24），估測主動脈瓣返流的的嚴重程度。 　　輕度返流：>400ms；　　中度返流：400～250ms；　　重度返流：<250ms。,4、連續(xù)多普勒,在五腔心切面或心尖長軸切面，連續(xù)多普勒估測主動脈瓣

55、的跨瓣壓差（視頻29-25，圖29-22），根據(jù)跨瓣壓差判斷狹窄程度。 　　輕度狹窄：30～50mmHg；　　中度狹窄：50～75mmHg；　　重度狹窄：>75mmHg。,,,5、食管超聲檢查,對于經(jīng)胸超聲圖像顯示不清的患者，可采用食管超聲檢查，一觀察瓣葉開放的大小、瓣膜交界處粘連鈣化的程度。 　　在主動脈瓣水平短軸切面，顯示主動脈瓣的三個瓣葉和左心房、室及右室流出道。如主動脈瓣狹窄，可用二維面積法測瓣口面積；如主動脈瓣關(guān)

56、閉不全，可顯示關(guān)閉不全的部位和和大?。ㄒ曨l29-26，視頻29-27）。,（五）鑒別診斷,風(fēng)心病的瓣膜病變，應(yīng)注意與先心病老年性瓣膜病所致的瓣膜病變相鑒別，除了參考病史和臨床表現(xiàn)，在超聲檢查時，通過認真觀察，兩者一般不難鑒別。風(fēng)心病所引起的瓣膜受損，瓣膜本身多出現(xiàn)增厚、鈣化、交界處粘連，瓣膜回聲增強。而先心病所致的瓣膜開放受限，其運動曲線纖細，通常無瓣膜鈣化和交界處張粘等現(xiàn)象；老年性瓣膜病病變自瓣環(huán)向瓣尖伸展，瓣葉增厚變形。,第六章

57、 感染性心內(nèi)膜炎,贅生物是感染性心內(nèi)膜炎的特異性表現(xiàn)，超聲對檢出贅生物具有很高的敏感性，對臨床上懷疑為心內(nèi)膜炎的患者，超聲檢出確切的贅生物，往往對診斷具有十分重要的作用。通常，大多數(shù)患者可通過經(jīng)胸超聲作出診斷，部分經(jīng)胸超聲顯示圖像不夠清晰的患者，可采用經(jīng)食管超聲檢查明確診斷，食管超聲對檢出贅生物具有很高的敏感性。,1、M型超聲心動圖,二尖瓣贅生物多發(fā)于二尖瓣前葉，無論收縮期及舒張期，在左心室波群觀察時，二尖瓣運動曲線均可見有異?；?/p>

58、聲附著，多呈絨毛狀蓬松的團塊狀改變，在心動周期中可出現(xiàn)震顫（圖31-1）。如贅生物較大，可影響瓣膜的啟閉，造成二尖瓣關(guān)閉不全，從而引起左心室增大，室壁運動增強。主動脈波群可顯示左心房擴大，主動脈運動幅度增大，如贅生物較大，可觀察到贅生物在舒張期進入左心室，收縮期進入左心房。,,,2、二維超聲心動圖,二維超聲心動圖在胸骨旁長軸切面、心尖四腔心切面、心尖長軸切面均示形態(tài)不規(guī)則的異常光團，大多附于瓣尖，隨瓣葉而在心動周期中活動（圖31-2，視

59、頻31-1，圖31-3，視頻31-2，圖31-4，視頻31-3，圖31-5，視頻31-4，圖31-6，視頻31-5）。,,,,,,,,,,,,二尖瓣瓣葉的關(guān)閉可受到贅生物的影響，出現(xiàn)贅生物阻塞二尖瓣口或（和）關(guān)閉不全。二尖瓣本身也可受到損害，出現(xiàn)瓣膜穿孔、腱索或乳頭肌斷裂等，二維超聲可顯示瓣膜穿孔的部位及乳頭肌或腱索斷裂的回聲（視頻31-6，視頻31-7）。,3、彩色多普勒、連續(xù)多普勒,因亞急性細菌性心內(nèi)膜炎的贅生物，引起二尖瓣瓣葉穿孔

60、或腱索斷裂，幾乎所有的患者均有二尖瓣關(guān)閉不全，彩色多普勒示收縮期左房內(nèi)緣于二尖瓣口的多色鑲嵌的返流束（視頻31-8，視頻31-9）?！　≡谒那恍那忻嫔?，連續(xù)多普勒記錄到收縮期零線以下的高速血流頻譜（圖31-7）。,,,4、食管超聲檢查、三維超聲心動圖,對經(jīng)胸超聲顯示不夠清晰的患者，可采用食管超聲檢查。經(jīng)食管超聲心動圖對贅生物顯示得更加清楚（視頻31-10）?！　】筛庇^、更形象化地顯示二尖瓣的贅生物、瓣膜穿孔。,第七章 心

61、包疾病,心包病變時，特別是急慢性心包炎伴心包積液、心包填塞、心包腫瘤等在二維超聲心動圖上可顯示其特征性改變。,（一）心包積液1、M型超聲心動圖,可對本病做出明確診斷，并可確定心包積液的量。從左室體部向心尖方向掃描時可見心包腔內(nèi)出現(xiàn)液性暗區(qū)。,2、二維超聲心動圖,左室長軸切面、短軸切面、心尖四腔心切面能全面地評價心包內(nèi)積液的分布及定量（視頻37-1，視頻37-2，視頻37-3，視頻37-4，視頻37-5）。,,,,,心包積液的定量,1.

62、微量心包積液（＜50ml）心包腔無回聲區(qū)寬3-5mm,局限于房室溝附近,也可延續(xù)至左室后下壁。 2.少量心包積液(50-100ml)心包腔無回聲區(qū)寬3-5mm,局限于房室溝和左室后下壁。 3.中量心包積液(100-300ml)心包腔無回聲區(qū)寬5-10mm ,主要局限于房室溝和左室后下壁,也可少量存在于心尖區(qū)和前側(cè)壁,左房后方一般無積液,可出現(xiàn)室壁運動尤其右室壁亢進 .,4. 大量心包積液（300-1000

63、ml)心包腔無回聲區(qū)寬10-20mm ,包繞整個心臟,心前區(qū)和左房后方斜竇內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)寬5-15mm,可伴有心腔縮小和心臟擺動癥。 5.極大量心包積液（1000-4000ml)心包腔無回聲區(qū)寬15-40mm,后外側(cè)壁和心尖無回聲區(qū)最寬,心前區(qū)和左房后方無回聲區(qū)寬20-60mm,心臟受壓,出現(xiàn)明顯心臟擺動癥.,（二）縮窄型心包炎,1、M型超聲心動圖在左心室波群示室間隔于舒張早期出現(xiàn)異常的前向運動，左室后壁由于舒張期充盈受

64、限在舒張中晚期呈現(xiàn)平坦現(xiàn)象（圖37-4）。,,,2、二維超聲心動圖,能比較直觀地顯示本病的病理解剖改變，（）四腔心切面顯示雙心房增大，雙心室相對縮小，呈“四腔大小趨似征”。（2）心包膜明顯增厚，尤其以房室瓣環(huán)部位為甚（視頻37-8），左室長軸切面顯示左房增大，呈高跟鞋狀（視頻37-9）。（3）劍突下切面示下腔靜脈增寬（視頻37-10）。（4）心功能降低。,3、彩色多普勒、脈沖多普勒,通常無特異性表現(xiàn)。　　將取樣容積置于二尖瓣口，記錄到

65、二尖瓣口血流圖，其E/A比值明顯增大，提示左室舒張功能呈限制性病理生理改變。,4、鑒別診斷,本病應(yīng)注意與限制性心肌病相鑒別，限制性心肌病多數(shù)為全心擴大，以心室擴大為甚，且心內(nèi)膜增厚，但無心包增厚，回聲增強等表現(xiàn)。,第八章 心肌病,心肌病指主要病變在心肌的一組心臟病。根據(jù)病因分為原發(fā)性、繼發(fā)性心肌病。原發(fā)性心肌病指病變局限于心肌而病因不明的心肌病變，包括擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病。繼發(fā)性心肌病指病因明確，繼發(fā)于各種

66、心臟病或全身性疾病的心肌病，包括高血壓性心臟病、肺心病、糖尿病性心臟病、甲亢性心臟病。,第一節(jié) 肥厚型心肌病,1、M型超聲心動圖 　　除心尖肥厚型心肌病及梗阻性肥厚型心肌病Maron Ⅳ外，其他類型的肥厚型心肌病均有特異性表現(xiàn)。,心室波群可見室間隔明顯肥厚，室壁的回聲紊亂、顆粒粗糙，室間隔的收縮期增厚率降低。梗阻性肥厚型心肌病患者，左室流出道狹窄，二尖瓣前葉收縮期前移（SAM）（圖33-4）（視頻33-7），研究表明，SAM

67、的程度和時限與梗阻的程度相關(guān)。如SAM與室間隔相碰，歷時較長，提示梗阻明顯。,,主動脈根部的Ｍ型曲線，也能提示左室流出道狹窄。（1）室間隔非對稱性增厚，與左室后壁比＞1.5。（2）主動脈瓣收縮期開放后，于收縮中期趨向半關(guān)閉位，即收縮期提前關(guān)閉，此為左室流出道梗阻較特異的指標。（3）左室流出道狹窄，＜20mm（正常20-30mm）。（4）二尖瓣前葉SMA，非梗阻性肥厚型心肌病患者，除無SAM現(xiàn)象外，與梗阻性肥厚型心肌病相似 。（5）左房擴

68、大，二尖瓣關(guān)閉不全。（6）室壁肥厚，心腔縮小。,2、二維超聲心動圖,二維超聲心動圖為診斷本病的首選方法，但在檢查過程中應(yīng)注意與原發(fā)性高血壓患者、主動脈縮窄引起肥厚的患者相鑒別。,,肥厚型心肌病的解剖特征為心室肥厚。 1、梗阻型：（1）以室間隔肥厚顯著，室間隔厚＞15mm，呈非對稱性肥厚。（2）室間隔異常肥厚呈紡錘狀向左室流出道突出，使向左室流出道狹窄。（3）二尖瓣前葉SAM。（4）乳頭肌也粗大肥厚，位置前移。（5）左心室腔變小。

69、 2、非梗阻型：室間隔明顯增厚，呈均勻一致肥厚或心尖部肥厚，無向左室流出道狹窄。,心肌病分為四型,Ⅰ型　肥厚局限于前間隔（圖33-5，視頻33-9）；　　Ⅱ型　肥厚累及前、后室間隔（圖33-6）；　?、笮汀》屎窭奂扒啊⒑笫议g隔及左室的前壁和側(cè)壁，惟獨左室下壁（后壁）不厚，此型在臨床上最多見（圖33-7，視頻33-10）；　?、粜汀》屎窭奂昂箝g隔和/或左室側(cè)壁，也可僅累及心尖部。前間隔和左室下（后）壁不厚，此型少見（圖33-