臨床微生物描述

1、臨床微生物學檢驗的重要性,,前言,隨著醫(yī)學的發(fā)展，其它學科新技術的滲透，新材料、新方法、侵襲性技術應用于臨床，給病人帶來好處的同時，不可避免造成醫(yī)院感染。如何趨利避害，醫(yī)院感染監(jiān)控尤為重要，臨床微生物學是醫(yī)院感染監(jiān)控重要手段之一，臨床微生物實驗室承擔醫(yī)院感染監(jiān)控的重要任務,現(xiàn)代感染性疾病的新特點,以條件致病菌為主：很多低致病、弱毒的細菌，在外環(huán)境、人體體表以及與外界相通的腔道中廣泛存在的細菌，引起感染甚至造成嚴重后果的現(xiàn)象日益增多。

2、病原菌的種類更為廣泛：包括需氧菌、厭氧菌、苛氧菌、分枝桿菌和真菌等。,細菌的耐藥性不斷增強：同一種細菌對抗生素的耐藥性可以完全不同，甚至出現(xiàn)同時耐多種抗生素的“多重耐藥”細菌，往往使臨床醫(yī)師的“經(jīng)驗性”治療或所謂的常規(guī)治療根本無效。,現(xiàn)代感染性疾病的新特點,我們應該追求：“準確的病原學診斷”“針對性病原學治療”,微生物讓人類步步為營,檢驗誤差發(fā)生率哪個階段最高,？,60%以上實驗誤差發(fā)生在分析前,1997年，一位意大利著名檢

3、驗專家就對急診檢驗誤差發(fā)生的種類和發(fā)生率進行了統(tǒng)計。結果顯示，約有68.2%的檢驗誤差發(fā)生在檢驗前期，而來自于檢驗中期和檢驗后期的誤差率分別為13.3%和18.5%。 2007年，這位檢驗專家又進行了類似統(tǒng)計，結果顯示，檢驗前期的誤差發(fā)生率仍高達61.9%。,分析前質(zhì)量控制,獲得準確結果的重要環(huán)節(jié),最有價值的細菌學檢測項目,血液培養(yǎng) 腦脊液培養(yǎng) 膽汁培養(yǎng) 胸腹水培養(yǎng) 關節(jié)液 其他無菌體液或分泌液,基本原則,1.及時

4、采集微生物標本作病原學檢查2.在抗菌藥物使用前采集標本3.采樣時嚴格執(zhí)行無菌操作4.采樣后立即送檢5.標本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑6.送檢標本應注明來源和檢驗目的,常見不合格標本主要有以下問題,標本采集時間錯誤容器錯誤標本量不足 標本采集延誤 標本未及時正確運送 以及暫存條件錯誤,血培養(yǎng)標本,采集與運送,血培養(yǎng)概念,采集患者的血液或無菌體液標本,送至微生物實驗室培養(yǎng)檢測.檢測原本無菌的血液及體液中是否有細菌

5、存在.如有細菌,則極有可能為致病的細菌.進一步進行鑒定/藥敏試驗.,完整的血培養(yǎng)過程,醫(yī)師開出醫(yī)囑護理人員收集送檢樣本實驗室檢測、分離并鑒定導致血流感染的微生物三級報告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗結果,如何提高細菌陽性檢出率？,標本采集時機標本采集方法標本的質(zhì)與量標本的運送與保存鏡檢篩選合格標本（退檢制度）高質(zhì)量、多種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境,目前血培養(yǎng)的問題,采血時機不合適采血套數(shù)不夠采血量不足只做需氧培養(yǎng)

6、，不同時做厭氧培養(yǎng)采血前或采血時正在使用抗生素治療,血流感染與血培養(yǎng)的規(guī)范實踐,“只有在發(fā)熱時，才需要進行血培養(yǎng)?！?————關于血培養(yǎng)指征,想采就采,？,,當懷疑血流感染或膿毒癥時，應常規(guī)行血培養(yǎng)懷疑患者有血流感染的癥狀有：不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)白細胞增多（ ＞10,000/ul），粒細胞減少（ ＜1,000ul）休克，寒顫，僵直嚴重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術后感染，…

7、)心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快,“何時采血進行血培養(yǎng)，無特殊時間要求?！?———關于采血時機,？,0,30,60,時間 (分鐘),體溫,血培養(yǎng)采血時機,,,,細菌濃度,,,盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應用抗菌藥物進行治療，應在下一次用藥之前采血培養(yǎng),“為減輕患者痛苦，只從一個穿刺部位采一份血液標本即可?！?———關于采血套數(shù)及部位,？,成人“一套” 血培養(yǎng)應該包括需氧瓶和厭氧瓶

8、各一個，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應從另一個穿刺點獲得。兒童一般只做需氧培養(yǎng)，但仍需從多個部位采集多次。特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)。,,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,,,

9、,表皮葡萄球菌的臨床意義,2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,污染菌,致病菌,？,,,采集1套無法判斷是病原菌還是污染菌。,,,,,,,每位患者每次采血最少2套，3套更好初發(fā)患者，絕不能只采1套標本 多個穿刺部位采血。因多部位同時發(fā) 生污染的幾率較小，便于對結果進判斷,“兩套血培養(yǎng)采集間隔無特殊要求?！?——— 關于采血間隔,？,,對于非持續(xù)性菌血

10、癥，同時或短時間內(nèi)采集2－3套血培養(yǎng)，因為體內(nèi)巨噬細胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內(nèi)清除掉進入人體內(nèi)的細菌?？梢杉毙孕膬?nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進行抗菌藥的經(jīng)驗治療。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。可疑的亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標本。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。,“每瓶采集多少血液無特殊要求?！?——— 關于采血量,？,

11、,,Overall,血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％,但并非越多越好，超過一定數(shù)量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶內(nèi)的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑制物質(zhì)（補體、抗體、抗生素）。所以血液與肉湯的最佳比例為1：4－1：10,采血量是影響靈敏度最關鍵因素成人一份標本2個培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3

12、ml采血量不足時應優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染,,先采生化、凝血標本，再采血培養(yǎng)標本。”,———關于各種血液標本的采集順序,？,血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標本要高。所以要最先采集血培養(yǎng)標本。污染率的指標是 < 3% （100份標本里只能有不到3個標本出現(xiàn)污染。）,,“消毒的重點是足夠量的消毒劑。”,———關于皮膚及培養(yǎng)瓶消毒,？,推薦使用碘町、洗必泰或碘伏作為皮膚

13、消毒劑。 碘町作用1min 碘伏作用1.5-2min 洗必泰作用時間與碘町一樣（但不能用于少于2個月嬰兒皮膚消毒）,去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。自然待干。將標本注入培養(yǎng)瓶內(nèi)。5. 顛倒混勻標本與肉湯，以避免血液凝集。,“培養(yǎng)瓶未使用時，需要冷藏或冷凍。”,———關于培養(yǎng)瓶的儲存溫度,？,不需冷藏，更不能冷凍。保存在15－25℃的室溫即可，溫度過低會導致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。,“加入標

14、本后的培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，可以冷藏或放入35℃的溫箱?！?———關于夜班血培養(yǎng)的送檢,？,培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35 ℃的溫箱 。過夜不會對檢測造成影響，但仍需盡快送檢。冷藏可能導致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。溫箱會導致細菌進入生長對數(shù)期，從而錯過檢測的最佳時期。,“患者靜脈中插有導管，可直接從導管采血。”,———關于采血部位,？,不可以，常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導管或靜脈留置裝置中采集，檢

15、出污染或定植菌的可能性較大。除非懷疑導管相關性血流感染，請參照導管相關性血流感染的采血方法。,血培養(yǎng)標本的拒收,瓶子上帖的標簽錯誤或未帖標簽血培養(yǎng)瓶打破的、損壞的或滲漏血液凝固,培養(yǎng)基的選擇,推薦使用商品化的培養(yǎng)基使用添加抗菌藥物吸附劑的血培養(yǎng)瓶有助于提高已接受抗菌藥物治療患者血培養(yǎng)的檢出率，增加細菌的分離率和分離速度，但同時也會增加污染菌的檢出率。,痰培養(yǎng)標本,采集與運送,病原體種類繁多而復雜,使下呼吸道病原診斷成為難題,,細菌

16、（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原體、衣原體與立克次體原蟲寄生蟲,咳痰途經(jīng)口咽部，不可避免受到污染,唾液中口咽部定植菌的濃度可達108-109/ml。研究顯示，國內(nèi)常規(guī)痰標本中約半數(shù)存在唾液嚴重污染現(xiàn)象。,,我國痰細菌培養(yǎng)現(xiàn)狀,標本送檢率低苛養(yǎng)菌檢出率極低結果重復性差報告速度慢感染菌與污染菌不易區(qū)分藥敏結果與治療反應存在差距,下呼吸道感染病原學診斷注意事項,痰標本的正確采集（包括導

17、痰）痰標本及時運送和處理的重要性痰標本的洗滌與勻化痰涂片：質(zhì)量評估和細菌、真菌初步報告接種平板：質(zhì)量與質(zhì)控，血、巧克力、麥康凱、沙保弱,培養(yǎng)環(huán)境：CO2培養(yǎng)時間：24h，48h菌落觀察要點結果報告：所有菌種（群），包括半定量臨床意義判定其他病原體的檢測：結核、真菌、厭氧菌、非典型病原體,下呼吸道感染病原學診斷注意事項,咳痰標本的采集,醫(yī)師或護士直視下采集標本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出

18、的痰液 臨床上約半數(shù)咳痰標本不合格！,關于咳痰標本,在抗生素應用前采集痰標本;標本采集后1～2h內(nèi)必須立即進行實驗室處理咳痰標本應用最早且廣泛，但也是最受爭議的標本 取標本前應摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口深咳，采集標本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務人員指導無痰可用3％～5％NaCl 5ml霧吸約5min導痰也可用物理療法、體位引流、鼻導管抽吸等法取痰,咳痰標本不合格，退檢嗎？,如果低倍視野下鱗狀上皮細胞小于

19、10，白細胞大于25，為合格痰標本。如果超出該標準，應不做培養(yǎng)或僅在特殊要求下做。 如做培養(yǎng)，報告中注明“鏡檢結果表明標本口咽分泌物污染明顯”。,痰培養(yǎng)的送檢次數(shù),對于普通細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應連續(xù)收集3天清晨痰液送檢；懷疑軍團菌或深部真菌感染，痰標本理想的送檢次數(shù)尚無定論。,痰培養(yǎng)的運送和保存,盡快（<2h）送至實驗室如不

20、能及時送達，應將標本暫存于4℃，但放置時間不可超過24h厭氧培養(yǎng)標本的最佳運送時間取決于標本量被口咽部菌群污染的標本如咳痰等不可用于厭氧菌培養(yǎng),痰培養(yǎng)的拒收,光學顯微鏡細胞學檢查發(fā)現(xiàn)口咽分泌物污染明顯沒有標簽或貼錯標簽運送容器選擇不當或有滲漏標本采集不符合要求同一天同一試驗重復送檢2次延時送至實驗室的標本,腦脊液標本,采集與運送,腦脊液標本的運送,常溫立即送檢，實驗室收到標本后應立即接種。腦脊液標本送檢的理想時間為15分

21、鐘內(nèi)，半小時送檢是可接受的，如果送檢時間超過1小時，則會影響結果，在結果報告時，在備注處注明此情況。如不能及時送檢，可使用血培養(yǎng)瓶（懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染時，請勿使用血培養(yǎng)瓶）,細菌培養(yǎng)的意義,培養(yǎng)陽性≠感染排除污染排除定植任何結果都必須結合臨床癥狀及其它相關檢查進行綜合分析,細菌培養(yǎng)的意義,培養(yǎng)陰性≠排除感染標本采集部位和方法是否在使用抗生素時留取的標本？標本運送時間和方法是否正確標本接種、培養(yǎng)基及培養(yǎng)方法的

22、選擇是否正確是否可能是厭氧菌或其它難培養(yǎng)的細菌感染,病原菌的耐藥機制檢測及培養(yǎng)結果解釋,超級細菌的廣泛傳播,2010年10月26日，寧夏兩名患兒被檢測出帶有超級細菌NDM-1,XX地區(qū)產(chǎn)ESBLs菌株檢出率（%）,Imipenem、Meropenem對A.baumannii敏感率（%）變化 HB data,現(xiàn)在臨床細菌的耐藥趨勢,90%葡萄球菌將是MRSA、MRS(耐甲氧西林：β-內(nèi)酰胺類、β-內(nèi)酰胺酶復合制劑、碳青霉烯類均耐藥)

23、革蘭陰性腸桿菌科細菌耐藥性不斷增加，并出現(xiàn)對碳青霉烯類耐藥MDR（多重耐藥），PDR-AB（泛耐藥鮑曼不動桿菌）不斷增加，檢測和治療手段匱乏.加強院感控制措施，主動篩選耐藥菌，進行抗菌藥物和耐藥菌管理日趨重要！,腸桿菌科細菌的耐藥性,. 同時產(chǎn)ESBLs 、AmpC酶大腸埃希菌和克雷伯菌屬的檢出率分別為42.2% 和58.7%. 大腸埃希菌和克雷伯菌屬中對氟喹諾酮類耐藥率已達60%以上. 已出現(xiàn)對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌-

24、產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對IMP和MEM耐藥率均為0.3%-產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對IMP和MEM耐藥率均為1.5%-KPC、ESBL和/或AmpC酶合并膜孔蛋白的表達異常. 腸桿菌科的某些種中已出現(xiàn)泛耐藥菌,葡萄球菌的耐藥機制及檢測,葡萄球菌β-內(nèi)酰胺類耐藥有兩種關鍵耐藥類型⑴產(chǎn)生可誘導的質(zhì)粒介導β-內(nèi)酰胺酶⑵mecA基因編碼的PBP-2a導致對苯唑西林耐藥MRSA的問題自動儀器檢測萬古霉素的藥敏試驗和報告,病原診斷是合

25、理應用抗菌 藥物的基礎,,MIC規(guī)則,藥敏試驗常規(guī)抗菌藥物的選擇：我國根據(jù)美國CLSI（臨床與實驗室標準化研究所）制定的標準進行，抗生素分成四組：A組：一級試驗并常規(guī)首選報告的抗微生物藥物。B組：一級試驗，臨床使用的主要抗生素（尤其在院 內(nèi)感染時）有選擇報告的藥物。C組：補充試驗，有選擇報告的藥物U組：補充試驗，僅用于泌尿道感染細菌的抗微生物藥物,如何理解MIC值及藥敏結果？,高度敏感

26、（S）：當一種細菌引起的感染，用該種藥物常用劑量治療有效，這種細菌即對該藥物高度敏感，即常規(guī)用藥時達到的平均血濃度超過對細菌MIC的5倍以上中介（I）：當細菌引起的感染，僅在應用高劑量抗菌藥物時才有效，或者細菌處于體內(nèi)抗菌藥物的濃縮部位，如尿液、膽汁等才被抑制，這種細菌對該藥物中度敏感。常規(guī)用藥時達到的平均血濃度一般相當于或略高于對細菌的MIC。耐藥（R）：藥物對某一細菌的MIC高于藥物在血或體液中可能達到的濃度，有時細菌能長生滅活

27、抗菌藥物的酶，則不論其MIC值大小如何，均應判定該菌為耐藥。,藥敏試驗敏感的藥物，為什么臨床治療無效？,（1）細菌本身因素：有的細菌在治療過程中很容易誘導耐藥CLSI 提示，下列細菌3天內(nèi)即可發(fā)展為耐藥，臨床治療3-4天后，應重新分離細菌做藥敏試驗腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬——三代頭孢治療,藥敏試驗敏感的藥物，為什么臨床治療無效？,（2）感染部位與藥代動力學因素藥敏試驗僅報告細菌對藥物的敏感性，但不同部位的感染，因根據(jù)藥物濃

28、度分布選擇抗菌藥物。,藥敏試驗敏感的藥物，為什么臨床治療無效？,（3）藥敏試驗只能在抗菌藥物種類的選擇上為臨床提供參考，但給藥劑量和用藥方式同樣影響治療效果,藥敏試驗敏感的藥物，為什么臨床治療無效？,（4）藥敏試驗中某些藥物敏感，只表示與其他藥物聯(lián)合用藥，但單獨使用無效氨基糖苷須與作用與細胞壁的抗菌藥物聯(lián)合應用治療鏈球菌、腸球菌感染利福平聯(lián)合,小 結,獲得有價值的細菌學檢驗結果需要檢驗與臨床的相互支持與配合臨床檢驗過程有自身的局