產(chǎn)科護(hù)理表格設(shè)計與護(hù)理管理

1、產(chǎn)科護(hù)理表格設(shè)計與護(hù)理管理,深圳市人民醫(yī)院產(chǎn)科陳小荷電 話:0755—25533269Email:sz0616@126.com,護(hù)理記錄 —是醫(yī)療文件的重要組成部分，不僅被用來衡量護(hù)理質(zhì)量高低，而且也是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的主要依據(jù)。 [護(hù)理記錄：護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料],護(hù)理記錄 —是具有法律意義的原始文件依據(jù)，特別是涉及到醫(yī)療糾

2、紛案件時，它是為醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士公正地評價事實的最關(guān)鍵的證據(jù)。,一、我院護(hù)理表格設(shè)計構(gòu)思,1、符合廣東省病歷書寫管理規(guī)范的要求 采取動態(tài)實時記錄 注意維護(hù)其作為法律依據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性： 及時、準(zhǔn)確、客觀、真實、完整,2、能及時、完整反映病人治療效果， 為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供參考依據(jù)。,3、簡化護(hù)士書寫，減少護(hù)士“寫作時間”， 精煉完整，及時完成護(hù)理記錄，不寫 小綜述。,4、通用表格

3、與?？票砀裣嘟Y(jié)合，降低 印刷成本，減低紙張庫存壓力。,二、護(hù)理表格的設(shè)計與使用（一）通用表格,1、入院評估表：收集和記錄患者的入院資料，以評估患者的健康狀況、心理狀況及對疾病和醫(yī)療、護(hù)理活動的反應(yīng)。 表格設(shè)計主要為選擇項，既能提醒護(hù)士完成評估，又能便于護(hù)士邊評估邊記錄，更減少護(hù)士書寫時間。 深圳市人民醫(yī)院入院評估表.doc,2、一般病人護(hù)理記錄單：對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。及時、動

4、態(tài)記錄病人入院后的治療護(hù)理及處置效果。 深圳市人民醫(yī)院一般病人護(hù)理記錄單.doc,3、危重病人護(hù)理記錄單：是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。常用于需要嚴(yán)密觀察生命體征、記錄出入量、及時實施治療和護(hù)理措施的危重或大手術(shù)后患者。 危重病人護(hù)理記錄單.doc,4、手術(shù)前后護(hù)理記錄 術(shù)前：送手術(shù)護(hù)理記錄，重點記錄對病情 的觀察，術(shù)前手術(shù)準(zhǔn)備情況等。 送手術(shù)護(hù)理記錄.d

5、oc,術(shù)后：護(hù)理記錄根據(jù)病情記錄在一般/危重病人護(hù)理記錄單上，重點記錄麻醉方式，手術(shù)名稱、返室時間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，并繼續(xù)動態(tài)的觀察和記錄術(shù)后病情及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。,5、健康教育評估表：指導(dǎo)護(hù)士在病人住院整個過程分不同時段進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。 深圳市人民醫(yī)院病人健康教育評估表.doc,6、出院評估與指導(dǎo)表：簡要地記錄病人住院原因、住院期間的主要治療（手

6、術(shù)名稱）、護(hù)理、病人目前的狀況。 深圳市人民醫(yī)院出院評估與指導(dǎo)表.doc,7、病人特殊檢查、治療護(hù)理記錄表： 加強(qiáng)對外出做特殊檢查、治療病人的交接班管理。,(二)?？票砀?.產(chǎn)科護(hù)理記錄表(一):由負(fù)責(zé)新收的助產(chǎn)士或護(hù)士填寫,簡要地記錄正常產(chǎn)婦入院時的產(chǎn)科情況,將產(chǎn)程圖與之結(jié)合. 深圳市人民醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)理記錄表(一).doc產(chǎn)科護(hù)理記錄表(二):簡要地記錄正常產(chǎn)婦產(chǎn)時及產(chǎn)后2小時的情況,由負(fù)責(zé)全程助產(chǎn)的助產(chǎn)士

7、填寫,并與愛嬰?yún)^(qū)護(hù)士做好交接班;愛嬰?yún)^(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)填寫接班時情況/住院情況/出院情況. 深圳市人民醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)理記錄表(二).doc,產(chǎn)程經(jīng)過 深圳市人民醫(yī)院產(chǎn)程經(jīng)過.doc催產(chǎn)素靜脈點滴觀察表 深圳市人民醫(yī)院催產(chǎn)素靜脈點滴觀察表.doc分娩記錄 深圳市人民醫(yī)院分娩記錄.doc新生兒出生時記錄 深圳市人民醫(yī)院新生兒出生時記錄.doc產(chǎn)科健康教育評估表深圳市人民醫(yī)院病人健康教育評估表.doc,三、護(hù)理記錄管理,1

8、、建立書寫規(guī)范： 明示書寫的要求：筆色、規(guī)范用詞、記錄 時間、頻次（根據(jù)患者情況決定記錄頻次 ：隨時/實時記錄）,（1）執(zhí)行護(hù)理措施實時記錄。（2）病情變化時隨時記錄。（3）特殊檢查、手術(shù)、術(shù)后、治療、用藥 隨時記錄。（4）異常檢查結(jié)果有處理有護(hù)理措施時實 時記錄。,（5）各種侵入性(有創(chuàng))操作及護(hù)理告知實 時記錄：包括術(shù)前禁食/特殊體位

9、告知 /留置管道防拉扯/特殊藥物嚴(yán)格控制滴 速等（6）健康教育及病人安全措施實時記錄（7）患者擅自外出或發(fā)現(xiàn)患者不在時及時 記錄,（8）患者發(fā)生不良反應(yīng)及按醫(yī)囑處理后隨 時記錄（9）搶救危急患者及時書寫記錄（10）對診斷、治療有重要參考信息和特殊 的治療措施及藥物隨時記錄。,2、加強(qiáng)書寫指引： 建立書寫范本，檢查與指導(dǎo)結(jié)