產(chǎn)科護(hù)理文書(shū)要求

1、產(chǎn)科護(hù)理文書(shū)要求1第一節(jié)、體溫單第一節(jié)、體溫單體溫單為表格式，主要由護(hù)士填寫，用于記錄患者生命體征及其他情況，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、體重及出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間等。（一）（一）楣欄及日期、日數(shù)、時(shí)間的填寫楣欄及日期、日數(shù)、時(shí)間的填寫（1）楣欄：姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期。入院日期的填寫為年月日，例如：20030110。轉(zhuǎn)科床的填寫格式：在楣欄原科室后加箭頭“→”并寫上轉(zhuǎn)至的科室床。例如：患者從

2、消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入胃腸外科，表示為：科室：消化內(nèi)科→胃腸外科，床號(hào)：15→30。（2）期：每頁(yè)第一日填寫格式為年—月—日（例如：20030328），其余6天，只填寫日期；如遇到新的月份，填月日；遇到新的年度，填寫年月日。（3）住院日數(shù)：從入院當(dāng)天起為第1天，連續(xù)寫至出院。（4）手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)（用紅筆填寫）：手術(shù)當(dāng)日寫0，次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫10天；如遇到第二次手術(shù)則停寫第一次手術(shù)日期，改寫Ⅱ—0，依次填寫到手術(shù)后10天止。（5）時(shí)間：體溫單

3、繪制一般4h為一間隔。如：48124812或37113711，上午、下午隔開(kāi)。(二)40℃)40℃橫線以上的內(nèi)容填寫橫線以上的內(nèi)容填寫(用紅筆填寫用紅筆填寫)在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫人院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)不寫時(shí)間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)入時(shí)間之間的豎折號(hào)占一格。(三)40℃)40℃橫線以下的內(nèi)容填寫橫線以下的內(nèi)容填寫1體溫記錄法(1)體溫每小格0.2℃(攝氏)。

4、(2)體溫用黑(藍(lán))簽字筆填寫，黑(藍(lán))圓點(diǎn)表示口溫，黑(藍(lán))又表示腋溫，黑(藍(lán))圓圈表示肛溫。(3)相鄰兩次體溫之間用黑(藍(lán))線相連，若體溫在粗線上不必連接。(4)物理降30min后測(cè)得的體溫，以紅圓圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度在同一縱格內(nèi)相連，下一次再測(cè)的體溫與降溫前的體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，需將體溫變化情況記錄在“危重患者護(hù)理記錄單”中。(5)如體溫低于35℃，則在35℃以下

5、用黑(藍(lán))筆寫“體溫不升”。(6)患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用黑(藍(lán))筆以一小寫英文字母“v”(verified)表示核實(shí)。（7)患者如拒測(cè)或因外出進(jìn)行診療活動(dòng)以及請(qǐng)假而未測(cè)體溫，在34～35℃之間用黑(藍(lán))筆寫“拒測(cè)”、“外出”、“請(qǐng)假”，前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不連接。2脈搏記錄法(1)脈搏記錄每小格表示4次。(2)紅圓點(diǎn)表示脈搏率(次／min)，紅圓圈表示心率(次／min)。(3)相鄰兩次脈搏率之間用紅線相連，

6、若脈搏率在粗線上則不必連接。(4)脈搏率與其他生命體征重疊時(shí)的表示法：脈搏率與體溫重疊時(shí)，用黑(藍(lán))叉外畫紅圓圈的符號(hào)表示；脈搏率與肛溫重疊時(shí)，用黑(藍(lán))圓圈內(nèi)畫紅圓點(diǎn)的符號(hào)表示；脈搏率與口溫重疊時(shí)，用黑(藍(lán))圓點(diǎn)外畫紅圓圈的符號(hào)表示。產(chǎn)科護(hù)理文書(shū)要求3第二節(jié)護(hù)理記錄單第二節(jié)護(hù)理記錄單護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、實(shí)時(shí)的記錄。內(nèi)容包括：患者病情變化及其處理、護(hù)理措施執(zhí)行情況、醫(yī)

7、囑執(zhí)行情況等。護(hù)理記錄單采用文字式和表格式兩種。(一)護(hù)理記錄書(shū)寫內(nèi)容護(hù)理記錄書(shū)寫內(nèi)容1首次護(hù)理記錄首次護(hù)理記錄是指患者入院后由護(hù)士書(shū)寫的第一次護(hù)理記錄，是對(duì)人院患者進(jìn)行首次評(píng)估后的記錄?；颊呷朐汉蟮氖状巫o(hù)理記錄書(shū)寫在“首次護(hù)理記錄單”上。應(yīng)在患者人院后由責(zé)任護(hù)士在本班時(shí)間內(nèi)完成。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者所屬?？频牟煌x用不同專科的首次護(hù)理記錄單，內(nèi)容主要包括患者的個(gè)人資料、護(hù)理評(píng)估、住院告知、護(hù)理重點(diǎn)等。2病程護(hù)理記錄病程護(hù)理記錄是指對(duì)患者住

8、院期間護(hù)理過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由責(zé)任護(hù)士書(shū)寫。內(nèi)容主要包括病情觀察和評(píng)估、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理措施可分類為技術(shù)性護(hù)理措施、生活照顧性護(hù)理措施、心理護(hù)理措施、健康教育措施以及向患者交代的有關(guān)注意事項(xiàng)、健康教育執(zhí)行情況、患者或家屬對(duì)護(hù)理工作的要求等。3查房、會(huì)診護(hù)理記錄護(hù)理查房和會(huì)診是護(hù)理工作重要的核心制度。在人院、出院、病危病重、特殊檢查治療、手術(shù)前一天、術(shù)后三天的患者必須有護(hù)理查房記錄。護(hù)理查房記錄由初級(jí)責(zé)任護(hù)士或高級(jí)責(zé)任護(hù)士

9、書(shū)寫，要體現(xiàn)?？谱o(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)理組長(zhǎng)的指導(dǎo)意見(jiàn)，并簽名。4手術(shù)護(hù)理記錄(1)術(shù)前護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄對(duì)病情的觀察，術(shù)前準(zhǔn)備與核對(duì)情況(見(jiàn)本章第六節(jié)“術(shù)前準(zhǔn)備單”)，術(shù)前訪視時(shí)向患者交代的注意事項(xiàng)及心理護(hù)理和健康教育執(zhí)行情況，術(shù)前用藥和特殊病情變化等。(2)術(shù)后護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，并繼續(xù)動(dòng)態(tài)的觀察和記錄術(shù)后病情及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、患者

10、情緒變化和對(duì)護(hù)理的需求等。5其他各種特殊情況的護(hù)理記錄如轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄)、搶救記錄、特殊檢查、治療、用藥前后、死亡記錄的定義和書(shū)寫要求參照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào))中病程記錄的相關(guān)部分。6出院護(hù)理記錄出院護(hù)理記錄包括出院小結(jié)和出院指導(dǎo)，其內(nèi)容包括：人院日期、手術(shù)日期、出院日期、當(dāng)前患者的健康狀況及出院指導(dǎo)等。各級(jí)醫(yī)院也可以根據(jù)各自醫(yī)院的需要和要求設(shè)立“出院小結(jié)和指導(dǎo)”單頁(yè)。(二)護(hù)理記錄書(shū)寫

11、要求護(hù)理記錄書(shū)寫要求(1)護(hù)理記錄的書(shū)寫時(shí)間。特別強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄的“實(shí)時(shí)性”，即隨時(shí)做隨時(shí)記。(2)護(hù)理記錄的書(shū)寫場(chǎng)所和方式。隨著護(hù)理工作站前移到患者身邊，護(hù)士應(yīng)該在病房或任何開(kāi)展護(hù)理工作的場(chǎng)所完成護(hù)理記錄，以保證護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、實(shí)時(shí)性。護(hù)士以手寫的方式完成護(hù)理記錄。(3)護(hù)理記錄的書(shū)寫對(duì)象。護(hù)理記錄的書(shū)寫對(duì)象就是責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，并為其提供責(zé)任護(hù)理的患者。每一個(gè)責(zé)任護(hù)士每班負(fù)責(zé)管理的患者數(shù)不得超過(guò)15人。在一個(gè)責(zé)任班次下，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理