專科培訓護理文書

1、護理文書書寫規(guī) 范,任紅梅,,護理文書,是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定， 由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。,護理文書,規(guī)范的病歷由兩部分組成，一部分由醫(yī)生書寫，另一部分由護士書寫。它記載著醫(yī)護人員醫(yī)療、護理活動的實踐過程，是綜合評價患者住院過程中醫(yī)護人員工作質(zhì)量的重要方面；是患者獲得救治的真實反映；也是醫(yī)療事故、糾紛處理中的法律依據(jù)。正確書寫病歷是每一個醫(yī)務(wù)人員的基本功。,《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床

2、護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）,《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）,在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書,依 據(jù),,目的,體溫單,醫(yī)囑單,手術(shù)清點記錄,護理文書,護理文書包括,病重（病危）患者護理記錄,,,,,護理文書均可采用表格式,生命體征監(jiān)測記錄單,血糖監(jiān)測記錄單,,,壓瘡監(jiān)控單,護理評估單,,,護理文書內(nèi)容及要求,護理文書是病歷資料的組成部分,內(nèi)容,要求,客觀、真實、準確、及時、規(guī)范,,與

3、其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。,,四、病重（病危）患者護理記錄,適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者,根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則,是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。,內(nèi)容,,1、 楣欄 患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）、診斷、入院日期和時間、護士簽名、頁碼等。,內(nèi)容,2、填寫內(nèi)容記錄日期和時間、

4、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出入液量及各種儀器監(jiān)測指標、病情變化、護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護士簽名、頁碼等。,要求,1、頻次根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專科疾病護理特點； 密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、 生命體征、給予的治療、護理措施、和效果； 記錄時間采用24小時制，具體到分鐘。2、意識 清

5、醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。,要求,3、吸氧 單位：升/分（L/min) 記錄吸氧方式： 如：鼻導管、面罩、鼻塞等。 注意：直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)值單位。,要求,4、皮膚情況 皮膚正常者： “√” 出現(xiàn)異常情況者： “×”（如壓瘡、出血點、破損、水腫等） 在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。,,,要求,5、管路護理

6、 根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱，如靜脈置管、導尿管、引流管等。 管路正常 “√” 管路出現(xiàn)異常： “×” 在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。,,,要求,6、準確記錄出入量 （1）入量： 單位：毫升（ml） 包括：每餐所進食物、飲水量（包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。 備量不寫剩余的液體在總量中減去,,（2

7、） 出量,,單位：毫升（ml）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。,要求,小結(jié)總結(jié),1）下午7時應(yīng)小結(jié)日間（7：00-19:00)液體出入量，在項目欄中寫“12小時小結(jié)”或“×小時小結(jié)”，用藍黑筆雙線標識。 2）次晨7時用藍黑筆總結(jié)24小時（7：00-7：00）出入液量，用紅筆雙線標識。然后記錄在體溫單上。 不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。,要求,7

8、、根據(jù)患者病情決定記錄頻次 體溫若無特殊變化時至少每日測量4次，患者發(fā)生病情變化或搶救時應(yīng)隨時客觀、準確記錄、遇有特殊情況，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記。,要求,8.手術(shù)患者記錄內(nèi)容包括麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病室時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況等。,要求,9、死亡患者應(yīng)重點記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。10、按時間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。

9、11、吸氧情況、各種管路、呼吸機、皮膚情況無變化應(yīng)每班記錄一次，有變化隨時記錄。12、口護、尿護等各種護理局部情況異常要記錄。13、心電監(jiān)護要有監(jiān)護結(jié)果的記錄。11、每次記錄應(yīng)在護士簽名欄內(nèi)簽全名。,重癥護理記錄單存在問題,1.交接班未雙簽字2.壓瘡描述不準確3. 重癥護理單記錄氧化霧化時未記錄用什么藥物進行霧化。4. 記錄不統(tǒng)一、不明確、有錯別字5.班班粘貼，不檢查內(nèi)容是否合理、正確,重癥護理記錄單存在問題,807144

10、重癥護理記錄單交接班記錄未雙簽字926018重癥護理記錄單首行未95-3-15，留置針描述部位不準確、氧化霧化未寫明用何種藥物、3.8記錄“放尿一次”，但無留置尿管記錄、3.12交接班寫胸悶、氣促，呼吸卻空項013726重癥護理記錄單首次記錄者將“翻身拍背”記錄為“發(fā)生拍背”，以后每班交班均按此記錄，且壓瘡入院帶來只記錄大小，未記錄程度926851重癥護理記錄單交接班未雙簽字800053，重癥護理記錄單記錄“營養(yǎng)糊”無具體含量描

11、述；患者自帶壓瘡，描述不準確,未雙簽字,,描述不準確,錯別字,未描述程度局部情況,有醫(yī)囑嗎？,,什么意思？,太鋼總醫(yī)院壓瘡報告及監(jiān)控表,第一部分科室:_______ 病室床號:______ 患者姓名:________ 性別: □1.男2.女 年齡:_____ 住院號:_______入院時間:________ 發(fā)現(xiàn)時間:________ 報告時間:________ 診斷:____________ 填報人

12、:_______ 壓瘡類別: 難免發(fā)生□ 入院帶來□ 壓瘡程度Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□ Ⅴ□ Ⅵ□ 護士長:______說明：1.壓瘡上報患者范圍：評估分≤12分，(包括12分)的重度危險患者，上報難免發(fā)生。2.填報項目不能有漏項，時間具體到分。上報注意時效性，要求在患者入院2小時內(nèi)上報。3.患者如有帶入壓瘡，同時評估分≤12分，只在壓瘡類別中選擇“入院帶入”。4.壓瘡程度請參照第三部分中壓瘡程度的1-6條選

13、項進行選擇。,太鋼總醫(yī)院壓瘡報告及監(jiān)控表,說明：1.根據(jù)患者的評估結(jié)果打勾。2.Braden評分與后面的評分相一致。,太鋼總醫(yī)院壓瘡報告及監(jiān)控表,第三部分 部位_____________ 面積_____________ 程度_____________ 其它_____________ 部位_____________ 面積_____________ 程度_____________ 其它_________

14、____ 部位_____________ 面積_____________ 程度_____________ 其它_____________ 壓瘡程度 1.局部紅腫熱痛 2.局部皮膚淤黑,有痛感,水泡 3.水泡擴大,潰破,黃色或膿液滲出,淺層組織壞死 4.深層組織壞死,膿液多,邊緣黑色,有臭味 5.可疑深部組織損傷期6.不可分期壓瘡說明:1.這個表格中只描述已發(fā)生或帶入壓瘡的部位、面積等情況，難免未發(fā)生

15、的無需填寫。2.“部位”從下拉三角中打開選擇，如模板中沒有的可手工輸入。3.“面積”用阿拉伯數(shù)字加“×”加“cm”表示，如3×5cm。4.“壓瘡程度”與第一部分選擇要一致，用羅馬數(shù)字表示，如Ⅱ。,太鋼總醫(yī)院壓瘡報告及監(jiān)控表,第四部分說明：1.“總評分”不要漏項。2.評估的頻次：每日一次。3.營養(yǎng)評分請參照如下內(nèi)容：4.“營養(yǎng)”實際上完整的應(yīng)是“營養(yǎng)攝取的能力“一

16、項。,第五部分說明：1.只限于描述已發(fā)生的壓瘡或帶入壓瘡，難免壓瘡還未發(fā)生的無需描述。2.“部位范圍”參照前面已選擇的，前后一致。3.“局部情況”參照前面選擇的程度描述中的情況。﹙在1---6中選擇﹚4.評估的頻次：每日一次。5.此表中對壓瘡的轉(zhuǎn)歸必須有記錄，患者的轉(zhuǎn)歸不在此記錄。,太鋼總醫(yī)院壓瘡報告及監(jiān)控表,第六部分說明：1.在需要的項目內(nèi)打勾選擇

17、即可。2.不需要的不用打叉。3.無需文字描述。,太鋼總醫(yī)院壓瘡報告及監(jiān)控表,第七部分說明：1.護士長及時跟蹤動態(tài)填寫。2.指導意見要具體，簽全名。3.在患者停止監(jiān)控時，護士長要記錄。4.傷口小組指導意見每周一次，簽名，有問題及時解決。,太鋼總醫(yī)院壓瘡報告及監(jiān)控表,太鋼總醫(yī)院壓瘡報告及監(jiān)控表,第八部分停止監(jiān)控時間____________ 疾病轉(zhuǎn)歸：痊愈□ 好轉(zhuǎn)□ 轉(zhuǎn)科□ 轉(zhuǎn)院□ 死

18、亡□壓瘡轉(zhuǎn)歸：難免壓瘡：發(fā)生□ 未發(fā)生□帶來壓瘡：治愈□ 減輕□ 加深□ 無變化□ 護理不當造成壓瘡□,,難免發(fā)生,,未寫部位,,未寫部位,,護理評估單,客觀資料主觀資料,評估內(nèi)容,一般資料入院途徑、方式護理級別攜帶管道過敏史既往史,評估的內(nèi)容（一般情況）,科室: 病室床號: 姓名: 性別:□男 □女 年齡: 住院號:

19、護理級別： 入院時間： 診斷： 入院方式：□步行 □輪椅 □平車 □抱入 □扶入 □其它 過敏史： □無 □有 輸血史：□無 □有,評估的內(nèi)容（一般情況）,血型： 疾病史： 睡眠情況：□正常 □異常 飲食情況：□正常 □糖尿病飲食 □鼻飼 □其它 皮膚情

20、況：□完整 □破損 □濕疹 □潰瘍 □燙傷 □壓瘡 （部位面積）心理情況：□正常 □焦慮 □緊張 □恐懼 □其它,評估的內(nèi)容（術(shù)前評估）,術(shù)前教育：□知曉 □不知曉 飲食：□空腹 □其它 備皮：□有 □無 腕帶：□有 □無術(shù)前準備：□有 □無 皮試：□有 □無 過敏：□無 □有 標識：□做 部位

21、 □未做 貴重物品：□有 □無 假牙：□有 □無 備血：□有 □無,評估的內(nèi)容,入院后病情要點及評估自理能力評估Braden壓瘡危險因素評估跌倒危險因素評估護士長對危重病人的評估,入院后病情要點及評估,入院后病情要點及評估,體征(sign)：通過體格檢查所發(fā)現(xiàn)的異常征象。如心臟雜音、肺部羅音、反射異常等。癥狀（symptom)：疾病過程中機體內(nèi)的一系列機能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的病人主觀上的異常感覺

22、。如瘙癢、惡心、疼痛、乏力等。,入院后病情要點及評估,一般說的癥狀是廣義癥狀, 包含癥狀和體征兩個方面, 指疾病引起患者的主觀不適、異常感覺、功能變化或明顯的病態(tài)改變。臨床常見的重要癥狀有發(fā)熱、疼痛、體重改變、浮腫、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、食欲減退、消化不良、吞咽困難、惡心嘔吐、嘔血、便血、黃疸、排尿異常、貧血、休克,入院后病情要點及評估,專科護理是指臨床各?？铺赜械幕A(chǔ)護理知識和技術(shù) 。具有以下特點 （1）專業(yè)性強：?？谱o理技

23、術(shù)使用范圍窄，專業(yè)性強 ，往往僅限于本?？疲械纳踔林幌抻谀骋环N疾病 。（2）操作復雜 （3）高新技術(shù)多：,入院后病情要點及評估,專科護理的內(nèi)容1）疾病護理 2）?？埔话阍\療技術(shù)：包括各種功能試驗、專項治療護理技術(shù)，如機械通氣氣道護理技術(shù)、淚道沖洗技術(shù)等,入院后病情要點及評估,并發(fā)癥是一個復雜的臨床醫(yī)學概念。學者對并發(fā)癥的定義有以下幾種： 一種是指一種疾病在發(fā)展過程中引起另一種疾病或癥狀的發(fā)生，后者即為前者的并發(fā)癥，如消化性潰瘍

24、可能有幽門梗阻、胃穿孔或大出血等并發(fā)癥。 另一種并發(fā)癥是指在診療護理過程中，病人由患一種疾病合并發(fā)生了與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾病 。,入院后病情要點及評估,,,協(xié)助和指導護士觀察、判斷病情，做出護理診斷,心電圖檢查影像學檢查實驗室檢查功能學檢查,燒傷專科病情要點及評估模板,燒傷?？撇∏橐c及評估模板,燒傷專科病情要點及評估模板,舉例（急性支氣管炎）,陽性癥狀、體征評估患者精神食欲差，體溫39℃，眼瞼及雙下肢水腫護理要點評

25、估保持氣道通暢，飲食指導，吸氧2L/分鼓勵患者多飲水，物理降溫，抬高雙下肢,,,什么意思？,,,日期,日期,,,評估的內(nèi)容,入院后病情要點及評估自理能力評估Braden壓瘡危險因素評估跌倒危險因素評估護士長對危重病人的評估,,,評估的內(nèi)容,入院后病情要點及評估自理能力評估Braden壓瘡危險因素評估跌倒危險因素評估護士長對危重病人的評估,評估的內(nèi)容,入院后病情要點及評估自理能力評估Braden壓瘡危險因素評估跌

26、倒危險因素評估護士長對危重病人的評估,,評估的內(nèi)容,入院后病情要點及評估自理能力評估Braden壓瘡危險因素評估跌倒危險因素評估護士長對危重病人的評估,,評估的頻次？如何繼續(xù)評估？把握什么原則？,護理安全評估及上報制度,1、新入院的患者均需評估2、由責任護士負責對其進行護理風險篩查和安全評估，評估結(jié)果記錄于電子病歷的護理評估單。3、根據(jù)患者的高危因素，需評估的安全項目包括：壓瘡、跌倒、意外脫管、生活自理能力、疼痛、深靜脈

27、血栓、靜脈炎、營養(yǎng)狀況、糖尿病足、意識障礙程度、肌力等。4、醫(yī)院建立起患者安全評估系統(tǒng)，從評估標準，預(yù)防與護理措施，應(yīng)急預(yù)案等方面實行質(zhì)量控制。5、通過篩查和評估存在壓瘡、跌倒等某項風險的患者，護士應(yīng)在患者床頭設(shè)置相應(yīng)的安全警示標識，告知患者和親屬存在的風險與防范措施，制定并采取相應(yīng)的護理防范措施，每日進行再評估直至風險值降至相應(yīng)標準范圍。,護理安全評估及上報制度,6、護士長每日對責任護士的評估情況進行督導檢查，對危重患者及高危患者

28、護士長至少每隔一日進行再評估，有病情變化隨時評估。并根據(jù)風險變化情況，及時調(diào)整護理措施。7、對于入院時評估無風險的患者，住院期間病情、治療方案變化可能導致風險時（如手術(shù)、使用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、利尿藥等）需再次評估。8、對評估有高危風險的，責任護士要及時上報護士長，護士長上報科護士長及相關(guān)?？谱o理小組，護士長、科護士長、相關(guān)?？谱o理小組分別在本科室，本系統(tǒng)內(nèi)進行追蹤。,護理安全評估及上報制度,9、護理部通過電子病歷系統(tǒng)及時查看評估及上報

29、情況，每日/季進行統(tǒng)計分析。10、危重患者風險評估除執(zhí)行以上護理安全評估及上報制度外，對危重患者的風險評估應(yīng)每班進行，護士長應(yīng)每日檢查，必要時再評估。根據(jù)評估結(jié)果，制定護理計劃，采取相應(yīng)的護理預(yù)防措施，并依據(jù)每日的評估結(jié)果及風險變化情況，及時調(diào)整護理措施，護士長給予督導。11、對存在危險因素的危重患者，護士應(yīng)提供安全護理，防范風險的發(fā)生。包括告知、警示、巡視、提供必要的設(shè)施等，執(zhí)行相關(guān)預(yù)防跌倒、壓瘡、脫管、靜脈炎、深靜脈血栓等護理措

30、施。,自理能力評估,1、記分為0～100分。優(yōu)91～100分，基本無功能障礙，能獨立完成日?；顒?。 2、良61～90分，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，需要部分幫助。3、中41～60分，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動。 4、差≤40分，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人完全照顧。,壓瘡危險因素評估,1、對病人的評估分為六個方面：感知能力、潮濕度、活動能力、靈活性、營養(yǎng)、摩擦力和剪切