伊里扎洛夫技術(shù)治療

1、使用Ilizarov技術(shù)結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)下截骨治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎,,,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎常常呈現(xiàn)出乏力并且伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。盡管膝關(guān)節(jié)置換是一項(xiàng)可以選擇的方法，但對于年輕，活動量大的患者，常常因假肢壽命而得到限制。 高位脛骨截骨是一項(xiàng)廣為接受的方法，用以治療年輕患者中有癥狀的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)炎。通過脛骨高位截骨糾正內(nèi)翻畸形和關(guān)節(jié)畸形，使得通過脛骨內(nèi)側(cè)的負(fù)重力轉(zhuǎn)移至損傷較小的外側(cè)。,,脛骨高位截骨以及各種各樣技

2、術(shù)的成功使最終進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換的時間得以延后。 然而，這些截骨有一些限制。并發(fā)癥多，增加遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)置換的難度。此外，還非常容易出現(xiàn)力線校正不準(zhǔn)確。在進(jìn)行一次矯形糾正力線的過程中，主要的注意力集中在冠狀面力線的矯正中，會不注意的忽視掉矢狀位和軸位的調(diào)整。 此外，隨著脛骨結(jié)節(jié)位置的改變，髕骨關(guān)節(jié)的對位會發(fā)生異常，而常常出現(xiàn)低位髕骨。,,Ilizarov環(huán)形外支架和牽張成骨是治療有癥狀的膝內(nèi)翻一種值得采用的辦法。目前已

3、知的優(yōu)勢包括可在冠狀位和矢狀位上提高三維調(diào)整精度，減少切口并發(fā)癥，減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化的發(fā)生。 此外，當(dāng)脛骨截骨位置低于脛骨結(jié)節(jié)時，髕股關(guān)節(jié)的對合關(guān)系仍處于解剖位置。這項(xiàng)研究的目的在于分析使用Ilizarov進(jìn)行脛骨下截骨治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎后的膝關(guān)節(jié)狀況。,材料和方法,從1998-2015年間，總共有61例患者使用Ilizarov技術(shù)進(jìn)行了脛骨結(jié)節(jié)下截骨治療。所有患者都是特發(fā)性的脛骨近端內(nèi)翻畸形，存在或不存在脛股關(guān)

4、節(jié)力線傾斜，即使使用保守治療都伴有明顯影響日?；顒拥年P(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛。所有納入研究的病人均不存在因外傷所致的畸形，接受過股骨遠(yuǎn)端截骨，或接受過工傷相關(guān)的治療。在進(jìn)行矯正手術(shù)之前，所有患者均由關(guān)節(jié)置換專家告知進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換或使用內(nèi)固定進(jìn)行力線矯正的利弊。所有患者均要求有專門的護(hù)工來協(xié)助治療的進(jìn)行。,,術(shù)前，所有患者均拍攝雙下肢全長X片，用于測量機(jī)械軸偏距（MAD），脛骨近端內(nèi)側(cè)角（MPTA），股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（mLDFA），脛骨近端后側(cè)角（P

5、PTA），關(guān)節(jié)面夾角（JLCA）。髕骨相對于髕骨關(guān)節(jié)的高度由Caton-Deschamps指數(shù)進(jìn)行測定。每個膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎程度由Kellgren-Lawrence法進(jìn)行分級。,,,,外科治療在2001年1月之前使用Ilizarov構(gòu)型支架（10只膝關(guān)節(jié)），在那之后所有的病人均使用Taylor空間支架(Smith & Nephew)（62只膝關(guān)節(jié)）。所有手術(shù)的病人均使用全身麻醉，在穿針過程中沒有出現(xiàn)踝、足、趾神經(jīng)電生理監(jiān)測可

6、顯示的需要進(jìn)行手術(shù)探查的神經(jīng)反應(yīng)。,,①在中段水平部分切除腓骨，關(guān)閉腓骨切口；②脛骨的手術(shù)區(qū)域位于脛骨結(jié)節(jié)下的干骺端交界區(qū)，做兩處橫行3-5mm的切口，一處在前外側(cè)，一處在后內(nèi)側(cè)，進(jìn)行骨膜下剝離.而后使用血管鉗將線鋸繞過脛骨。③將四環(huán)環(huán)形外支架通過下肢遠(yuǎn)端套在脛骨上，并使用1.8mm橄欖克氏針，1.8mm普通克氏針，5或6mm半針進(jìn)行固定。近遠(yuǎn)端均經(jīng)腓骨進(jìn)行固定。使用線鋸對脛骨進(jìn)行截骨，手術(shù)切口進(jìn)行關(guān)閉。,,,在治療結(jié)束后，病人進(jìn)行

7、可耐受的負(fù)重鍛煉。畸形矯正約在手術(shù)后1周開始進(jìn)行。病人均給予由電腦生成的Ilizarov 或 Taylor空間支架的調(diào)整表，用以指導(dǎo)調(diào)整外支架。病人可以在當(dāng)?shù)卦\所拍攝X片以評估整個下肢的力線，來指導(dǎo)畸形矯正和骨再生情況—特別是，在矯正階段每10天（在外支架鎖定前）和在骨質(zhì)加強(qiáng)期每1-2個月（在外支架鎖定后）。矯形完成時間由雙下肢全長X片以及由病人反饋的下肢力線情況來決定。當(dāng)外科醫(yī)師評估骨再生成熟后，移除外固定支架。 如果患

8、者的骨再生緩慢，會由內(nèi)分泌專家進(jìn)行評估和治療。其中一部分患者進(jìn)行了動力化處理。,,結(jié)果,總共有61名患者，共72例使用Ilizarov技術(shù)進(jìn)行了STOs。該研究中患者平均年齡是46.4歲，BMI值是30.9 kg/m2,進(jìn)行手術(shù)的病人中有54例（75%）是男病人。根據(jù)Kellgren-Lawrence分級，這些膝關(guān)節(jié)中有46%為3級骨關(guān)節(jié)炎，54%為4級骨關(guān)節(jié)炎。Ilizarov外支架平均放置6.4個月（表1）。最后一次至診所進(jìn)行復(fù)查的

9、時間平均是28.6個月，最后一張X片的拍攝時間平均是26.2個月，平均至診所就診13.5次。,,,有14位（23%）患者在術(shù)前體檢時存在關(guān)節(jié)攣縮，平均4.9°。在這些患者中，平均術(shù)前PPTA為77.8°，在得到骨性愈合后，這一角度矯正至82.4°。所有這些患者在最近的隨訪中均恢復(fù)了完整的膝關(guān)節(jié)活動度。沒有患者出現(xiàn)脛后關(guān)節(jié)面的異常。,,,總共有52名患者，共63只膝關(guān)節(jié)可以取得聯(lián)系而進(jìn)行長期的臨床隨訪，平均術(shù)

10、后9.4年的隨訪率達(dá)到88%。在最近的隨訪中，63只膝關(guān)節(jié)中的14只（22%）進(jìn)行了全膝關(guān)節(jié)的置換。自身關(guān)節(jié)的5年存活率為94.2%，10年存活率為84.0%，15年存活率為51.3%（圖2）。自身關(guān)節(jié)存活時間與術(shù)后力線角度，年齡，性別，術(shù)前關(guān)節(jié)攣縮情況，Kellgren-Lawrence分級，佩戴外支架的時間沒有顯著相關(guān)性。,,,在治療過程中，72例有6例（8%）發(fā)生了并發(fā)癥。包括：1例深靜脈血栓；2例需要靜脈抗生素治療的針道感染

11、；1例需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)的膝關(guān)節(jié)感染；1例臨時出現(xiàn)了腓淺神經(jīng)激惹癥狀，未經(jīng)特殊治療得到了愈合；1例在腓骨截骨部位出現(xiàn)了癥狀。有9例（13%）出現(xiàn)了針道輕微感染，僅給予了口服抗生素。2例（3%）患者因?yàn)獒樀捞幍能浗M織激惹而更換了1枚克氏針。沒有患者出現(xiàn)固定失效、骨不連、切口并發(fā)癥，截骨部位的深部感染、神經(jīng)損傷而出現(xiàn)的運(yùn)動功能暫時或永久丟失；骨筋膜室綜合征；或由于患者無法忍受治療而提前拆除外支架。14例進(jìn)行了全膝關(guān)節(jié)置換的病人在術(shù)后進(jìn)

12、行了平均2.9年的隨訪，在此期間內(nèi)沒有患者出現(xiàn)感染。,討論,對于伴有膝內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)炎的治療選擇常常根據(jù)病人的年齡，合并癥，活動狀態(tài)，期望水平和癥狀來進(jìn)行抉擇。我們提出了一項(xiàng)使用Ilizarov技術(shù)進(jìn)行矯形的方法，通過2個很小的切口在脛骨結(jié)節(jié)下進(jìn)行截骨。在我們病人的長期隨訪中，以膝關(guān)節(jié)置換作為存活率的計算止點(diǎn)，我們的自身膝關(guān)節(jié)存活率很高。此外，臨床和影像學(xué)結(jié)果相較于術(shù)前均有顯著提高，在冠狀面和矢狀面均獲得了精準(zhǔn)的對位對線。,,

13、一期畸形矯正對軟組織是有害的，會導(dǎo)致神經(jīng)損傷，骨筋膜室綜合征，感染。此外，留置的內(nèi)植物會引起癥狀和對遠(yuǎn)期的膝關(guān)節(jié)置換帶來影響。最近的兩項(xiàng)關(guān)于脛骨高位截骨的研究提到并發(fā)癥的發(fā)生率是31%和27%，感染率是13%和7%，內(nèi)植物相關(guān)的并發(fā)癥是7%和11%，需要進(jìn)行翻修的骨不連發(fā)生率是4%。我們堅信我們明顯更低的并發(fā)癥發(fā)生率8%，部分原因是更少的軟組織騷擾，沒有內(nèi)植物存留，逐步進(jìn)行矯正。,,如前所述，該研究中的外科醫(yī)師在拆除外支架的問題上是

14、非常保守的。帶架愈合時間與愈合后的堅硬程度存在直接相關(guān)性，因此與矯形丟失呈負(fù)相關(guān)性。我們堅信我們0%的矯形丟失率是由于外科醫(yī)師對于拆除外支架觀念上的保守形成的。一期矯正可以通過多個重建，使得膝關(guān)節(jié)恢復(fù)最佳的生物力學(xué)狀態(tài)。高位脛骨截骨改變了髕骨關(guān)節(jié)的對位關(guān)系。最新一項(xiàng)納入20個研究的meta分析指出，在進(jìn)行開放楔形高位脛骨截骨后髕骨高度出現(xiàn)了顯著降低。STO并不會改變髕股關(guān)節(jié)的關(guān)系。這一結(jié)果，由我們進(jìn)行術(shù)前術(shù)后髕骨高度的測量進(jìn)行了證實(shí)

15、（Caton-Deschamps ratios）。,,在脛骨高位結(jié)果中，常常無意識的使得脛骨后方斜面和軸向旋轉(zhuǎn)發(fā)生改變。一項(xiàng)納入27項(xiàng)研究的meta分析顯示，進(jìn)行開放楔形高位脛骨截骨后脛骨后方斜面顯著增加，進(jìn)行閉合楔形高位截骨后脛骨后方斜面顯著減少。在我們的研究中，沒有任何患者出現(xiàn)意外的結(jié)果后方斜面改變。此外，在所有的14名（23%）存在膝關(guān)節(jié)攣縮和后方斜面增加的患者均進(jìn)行到了精確的矢狀位糾正。最終使患者的膝關(guān)節(jié)攣縮得到了矯正。,,使用

16、脛骨高位截骨進(jìn)行一期矯形使獲得精確的矯正提出了挑戰(zhàn)。有研究顯示，進(jìn)行脛骨高位截骨的病人中有約45-77%出現(xiàn)了冠狀位矯形的丟失。使用我們研究中所提到的Ilizarov技術(shù)可以進(jìn)行精確的畸形矯正，正如我們影像學(xué)結(jié)果所顯示的所有患者均取得了冠狀位上精確的矯正。在進(jìn)行矯正過程中，病人本身亦可以提供反饋，而進(jìn)一步應(yīng)用到肢體力線的矯正中。此外，因?yàn)檫M(jìn)行的是關(guān)節(jié)外截骨，膝關(guān)節(jié)纖維化的情況降至最低。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，相較于一些列高位截骨截骨有關(guān)

17、研究報道的會增加遠(yuǎn)期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換的難度和降低功能結(jié)果，這也使遠(yuǎn)期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換的難度降至了最低。,,自Catagni首次介紹使用Ilizarov技術(shù)結(jié)合高位截骨來矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，數(shù)個研究人員均進(jìn)行了不同的報道。Viskontas等人報道了7例患者的影像學(xué)結(jié)果；Gunes等人回顧性分析了17例患者的影像學(xué)結(jié)果；Robinson等人報道了9名患者為期平均19個月的臨床結(jié)果。在我們72 STOs的研究中，我們報道了這些患者平均長達(dá)9

18、.4年的臨床和影像學(xué)結(jié)果，同時還包括10年關(guān)節(jié)生存率（84%），并且只有12%失隨訪。膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形可以應(yīng)用環(huán)形外支架結(jié)合我們這里所提到的技術(shù)進(jìn)行矯正，例如非傳統(tǒng)的脛骨截骨方法和針對脛腓關(guān)節(jié)面進(jìn)行矯正從而避免進(jìn)行腓骨截骨。值得指出的是通過對脛腓關(guān)節(jié)面進(jìn)行矯形，破壞了膝關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，因此，我們并不愿意采用這種技術(shù)。,,總之，在我們的研究中，在18年間使用Ilizarov技術(shù)結(jié)合高位截骨技術(shù)治療具有癥狀的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形病人，取得了很高