醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)腹部和消化系統(tǒng)

1、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)： 腹部和消化系統(tǒng),消化內(nèi)科 王娟,醫(yī)院感染定義,醫(yī)院感染(Nosocomial　Infection,Hospital　Infection　或　Hospital　acquired　nfection) 是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后

2、發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染范圍,1．無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染 為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò) 平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2．本次感染直接與上次住院有關(guān)。3．在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒 血癥遷徒灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離 出新的病原體(排除污染

3、和原來(lái)的混合感染)的感染。,醫(yī)院感染范圍,4．新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。5．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病 毒、結(jié)核桿菌等的感染。6．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。,不屬于醫(yī)院感染,1．皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)。2．由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。3．新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病)的感染，如 單純皰疹、弓形體病、水痘等。4．患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性

4、發(fā)作。  醫(yī)院感染按臨床診斷報(bào)告，力求做出病原學(xué)診斷。,腹部和消化系統(tǒng)常見醫(yī)院感染,一、感染性腹瀉二、抗生素相關(guān)性腹瀉三、病毒性肝炎四、胃腸道（食道、胃、大小腸、直腸）感染五、腹（盆）腔內(nèi)組織感染六、腹水感染,一、感染性腹瀉,定義： 感染性腹瀉是指各種急性、慢性的細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲感染引起腸道炎癥所致的腹瀉。我們也把除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉，稱為感染

5、性腹瀉，為狹義上的感染性腹瀉，為《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》中規(guī)定的丙類傳染病。,一、感染性腹瀉,腹 瀉 —— 每日3次或以上的稀便或水樣便急性腹瀉 —— 急性起病，病程2周以內(nèi)遷延性腹瀉 —— 超過(guò)2周但未超過(guò)2個(gè)月慢性腹瀉 —— 反復(fù)發(fā)作，持續(xù)2個(gè)月以上,一、感染性腹瀉,流行病學(xué)傳染源： 患者、攜帶者傳播途徑：糞-口傳播、人-人接觸傳播，污染的食品、 水、生活用

6、品，部分通過(guò)呼吸道傳播易感人群：嬰幼兒、老年人、免疫抑制慢性疾病者 、旅 游者。流行特征：病毒性：秋冬季 細(xì)菌性：夏秋季,一、感染性腹瀉,臨床診斷：1、急性腹瀉 3次/24小時(shí)；2、或糞便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞 10個(gè)/高倍視野；3、或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛；4、排除非感染性因素（如診斷治療原因、基礎(chǔ) 疾病、心理緊張）所致和慢性胃腸炎急性發(fā) 作。,一、感染性腹瀉,病

7、原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列情況之一者： 1、糞便或肛拭子標(biāo)本培養(yǎng)出腸道病原體。 2、常規(guī)鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體。 3、從血液或糞中檢出病原體的抗原或抗體，達(dá) 到診斷標(biāo)準(zhǔn)。 4、從組織培養(yǎng)的細(xì)胞病理變化（如毒素測(cè)定） 判定系腸道病原體所致。,一、感染性腹瀉,治療提倡口服補(bǔ)液，預(yù)防脫水及時(shí)糾正脫水和酸堿平衡繼續(xù)進(jìn)食合理使用抗生素一般不使用止瀉藥和止吐藥，,二、

8、抗生素相關(guān)性腹瀉,概念  抗菌藥物相關(guān)性腹瀉（antibiotic associated diarrhea，簡(jiǎn)稱AAD）， 原稱“抗生素相關(guān)性腹瀉”，是指應(yīng)用抗菌藥物后繼發(fā)的腹瀉，其發(fā)生率因不同抗菌藥物而異，發(fā)病率5％～39％。,二、抗生素相關(guān)性腹瀉,偽膜性腸炎（pseudomembranous colitis，PMC）是抗菌藥物相關(guān)性腹瀉（AAD）的嚴(yán)重類型。是腸道的急性纖維素性炎，病變主要位于結(jié)腸，亦可累及遠(yuǎn)端小腸，

9、少數(shù)病例僅限于小腸。死亡率高達(dá)15％～24％。,二、抗生素相關(guān)性腹瀉,病因 抗菌藥物破壞了腸道內(nèi)菌群的平衡，生理性有益菌明顯減少，其他致病細(xì)菌增加導(dǎo)致腹瀉發(fā)生，如金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、白色念珠菌、沙門氏菌、難辨梭狀芽孢桿菌等。,二、抗生素相關(guān)性腹瀉,易導(dǎo)致AAD發(fā)生的藥物1.除萬(wàn)古霉素外，幾乎所有抗生素均可導(dǎo)致AAD的發(fā)生。2.以氨芐青霉素、氯林可霉素（克林霉素）、頭孢菌素等 最為常見。3.廣

10、譜抗生素較窄譜抗生素高10～70倍。4.氨基糖肽類抗生素較少發(fā)生。,二、抗生素相關(guān)性腹瀉,臨床表現(xiàn)抗生素應(yīng)用史（發(fā)病可在抗菌藥物應(yīng)用4～10天出現(xiàn)癥狀，但變異很大，最短的在服藥4小時(shí)即可發(fā)病，1／3的患者在抗生素已經(jīng)停用，甚至停用1～2周后發(fā)病。）。腹瀉（24小時(shí)≥3次），大便性狀改變。,二、抗生素相關(guān)性腹瀉,臨床診斷： 近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗菌藥物，而出現(xiàn)腹瀉（ 3次/24小時(shí)）可伴大便形狀改變（水樣便、血便、粘液膿

11、血便或見斑塊條索狀偽膜）、排除慢性腸炎急性發(fā)作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致，可具有下列情況之一者： 1、 發(fā)熱 38.5oC， 2、腹痛或腹部壓痛、反跳痛， 3、周圍血白細(xì)胞升高。,二、抗生素相關(guān)性腹瀉,病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列情況之一者：    1、 大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢(shì)菌群。    2、 如作纖維

12、結(jié)腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見到2mm-20mm灰黃（白）色斑塊偽膜。,二、抗生素相關(guān)性腹瀉,治療 停用所有可以引起AAD的抗菌藥物；原發(fā)疾病的確需要使用抗菌藥物的患者，應(yīng)選用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗菌藥物。 恢復(fù)腸道正常微生態(tài)：可選用含有雙歧桿菌或乳酸桿菌的微生態(tài)制劑。 加強(qiáng)支持治療：糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。 盡量避免使用抑制腸道蠕動(dòng)的藥物。,二、抗生素相關(guān)性腹瀉,PMC的治療由于PMC大多由抗生素誘發(fā)，如臨床高

13、度懷疑或已確診為PMC，應(yīng)及早停用有關(guān)抗生素，加強(qiáng)支持療法，糾正水、電解質(zhì)紊亂，避免使用止瀉藥或抗胃腸蠕動(dòng)藥物。輕癥者可自行緩解。,二、抗生素相關(guān)性腹瀉,PMC的治療 抗菌治療：萬(wàn)古霉素適用于中－重度病人，一般 125mg～500mg 口服 每日4次，療程7～14天， 2～4天后癥狀可消失。但復(fù)發(fā)率較高。 滅滴靈 250～500mg，每日3次，療程7～14天。 對(duì)并發(fā)急腹癥者，如中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸穿孔應(yīng) 外科手術(shù)治療

14、。,三、病毒性肝炎,病毒性肝炎（viralheptitis） 是由多種肝炎病毒引起的常見傳染病。具有傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛。發(fā)病率較高等特點(diǎn)。臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退。惡心、嘔吐、肝腫大及肝功能損害。部分病人可有黃疸和發(fā)熱。有些患者出現(xiàn)蕁麻疹、關(guān)節(jié)痛或上呼吸道癥狀。,三、病毒性肝炎,1.病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型、丁型和戊型 肝炎五種。2.甲型、戊型急性肝炎病人大多在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。3.乙型、丙型和丁型

15、肝炎易變?yōu)槁?，少?shù)可發(fā) 展為肝硬化，極少數(shù)呈重癥經(jīng)過(guò)。4.慢性乙型，丙型肝炎與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生 有密切關(guān)系,三、病毒性肝炎,乙型肝炎的傳播途徑包括：①輸血及血制品以及使用污染的注射器或針刺等；②母嬰垂直傳播(主要通過(guò)分娩時(shí)產(chǎn)道血液，哺乳及密切接觸，通過(guò)胎盤感染者約5%)；③生活上的密切接觸；⑷性接觸傳播[如果皮膚沒有破損是不會(huì)傳染}。此外，尚有經(jīng)吸血昆蟲(蚊，臭蟲，虱等)叮咬傳播的可能性。,三、病毒性肝炎,丙型

16、肝炎的傳播途徑與乙型肝炎相同而以輸血及 血制品傳播為主，且母嬰傳播不如乙型 肝多見。丁型肝炎的傳播途徑與乙型肝炎相同。戊型肝炎類似甲型，水源或食物被污染可引起暴 發(fā)流行；也可經(jīng)日常生活接觸傳播。,三、病毒性肝炎,臨床診斷： 有輸血或血制品史、不潔食物史、肝炎接觸史，出現(xiàn)下列癥狀或體征中的任何兩項(xiàng)并有肝功能異常，而無(wú)其它原因可解釋者   &#

17、160;1、 發(fā)熱。 2、厭食、乏力。 3、惡心、嘔吐。 4、肝區(qū)疼痛。 5、黃疸。,三、病毒性肝炎,病原學(xué)診斷： 在臨床診斷基礎(chǔ)上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚任何一種病毒肝炎活動(dòng)性標(biāo)志陽(yáng)性。    [說(shuō)明]非感染性病因(如α1-抗胰蛋白酶缺乏、酒精、藥物等)和膽道疾病引起的肝炎或肝損害應(yīng)注意排除。,三、病毒性肝炎,㈠ 急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無(wú)特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營(yíng)養(yǎng)等一般

18、治療為主，避免濫用藥物。一般治療：隔離、休息、營(yíng)養(yǎng)2. 對(duì)癥治療：選用1～2種藥物即可（1）降黃疸藥物 西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等 中藥：苦黃注射液、丹參等 淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等（2）降酶藥物：水飛薊類、甘草甜素類、垂盆草等（3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀3. 抗病毒治療：一般不需要,三、病毒性肝炎,1.急性甲型、乙型和戊型肝炎：對(duì)癥及支持治療。 2.孕

19、婦和老年人患急性戊型肝炎，較易發(fā)展為重型肝炎， 應(yīng)按較重肝炎處理。 3.急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期應(yīng)用干擾素可減少慢性化，加用利巴韋林口服，800～1000mg/d，可增強(qiáng)療效。,三、病毒性肝炎,（二）慢性病毒性肝炎的治療治療原則：在一般對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病 毒治療是關(guān)鍵。(病原治療) 治療的最高目標(biāo)（不是唯一目標(biāo)）： HBV DNA陰轉(zhuǎn)， H

20、BeAg血清轉(zhuǎn)換，肝功能正常 肝臟病理改變恢復(fù)，病情穩(wěn)定。,三、病毒性肝炎,1. 一般治療：合理休息、合理飲食、心理平衡；2. 改善和恢復(fù)肝功能：非特異性護(hù)肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂(lè)等；降酶藥：甘草甜素、苦參素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草等 退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等； 3.免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽等；4.抗肝纖維化治療 ；5.抗病毒治療 ：慢性乙肝- α干擾素 、核苷類似物等，

21、 丙肝- 干擾素加利巴韋林。,四、胃腸道（食道、胃、大小腸、直腸）感染,臨床診斷： 患者出現(xiàn)發(fā)熱（ 38.0oC）、惡心、嘔吐（或）腹痛、腹瀉，而無(wú)其它原因可解釋。,四、胃腸道（食道、胃、大小腸、直腸）感染,病原學(xué)診斷： 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列情況之一者：    1、 從外科手術(shù)或內(nèi)鏡取得組織標(biāo)本或外科引流液培養(yǎng)出病原體。   

22、; 2、 上述標(biāo)本革蘭氏染色或氫氧化鉀浮載片可見病原體、多核巨細(xì)胞。    3、 手術(shù)或內(nèi)鏡標(biāo)本顯示急性感染的組織病理學(xué)證據(jù)。,五、腹（盆）腔內(nèi)組織感染,包括膽囊、膽道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其他組織或腔隙的急性感染，含持續(xù)腹膜透析繼發(fā)性腹膜炎。不包括原發(fā)性臟器穿孔所致感染和慢性感染的急性發(fā)作。,五、腹（盆）腔內(nèi)組織感染,臨床診斷：具有下列癥狀體癥中任何兩項(xiàng)，而無(wú)其他原因可以

23、解釋，同時(shí)有影象學(xué)檢查的相應(yīng)異常發(fā)現(xiàn)。 1、 發(fā)熱>38o C。 2、惡心、嘔吐。 3、黃疸。    4、 腹痛、腹部壓痛或反跳痛或觸及包塊狀物伴觸痛。,五、腹（盆）腔內(nèi)組織感染,病原學(xué)診斷：在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列情形之一者    1 、 經(jīng)手術(shù)切除、引流管、穿刺吸引或內(nèi)鏡獲取的標(biāo)本檢出病原體。   

24、 2 、 血培養(yǎng)陽(yáng)性，且與局部感染菌相同或與臨床相符。,六、腹水感染,臨床診斷：腹水原為漏出液，出現(xiàn)下列一項(xiàng)情況者：    1、 腹水性質(zhì)為滲出液。 2、腹水不易消除，出現(xiàn)腹痛、腹部壓痛或反跳痛。    3、 腹水常規(guī)檢查白細(xì)胞>200*106/L，中性粒細(xì)胞>25%。    病原學(xué)診斷：