危重患者的預見性護理

1、,危重癥患者的預見性護理,2017.6.,,內容大綱,1、預見性護理及安全管理的概念2、預見性護理及安全管理的意義 3、安全管理的三點應對 4、常見護理并發(fā)癥的預見性護理5、安全管理的具體落實,一、 預見性護理及安全管理的 概念,危重病人的定義,生命體征不穩(wěn)定,病情變化快 兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 病情發(fā)展可能會危及到病人生命,危重病人的特點,病情危重、復雜、變化快各種侵入性操作多監(jiān)護導線多

2、、留置的導管多營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下,預見性護理相關定義,預見性護理：是指護士運用護理程序對患者進行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質量和患者的滿意度。,什么是安全管理,安全管理：是管理科學的一個重要分支，它是為實現(xiàn)安全目標而進行的有關決策、計劃、組織和控制等方面的活動；主要運用現(xiàn)代安全管理原理、方法和手段，分析和研究各種不安全因素，從技術上、組織上和管理上采

3、取有力的措施，解決和消除各種不安全因素，防止事故的發(fā)生。,病人安全,「病人安全」廣義定義：所有個人或機構所采取的任何措施，其目的在避免或減少病人因接受醫(yī)療行為的過程中遭受到傷害，均屬于病人安全的范疇。,保證安全需防范風險,醫(yī)療風險：醫(yī)療風險是指在醫(yī)療活動中保證安全，需防范風險醫(yī)務人員或醫(yī)療機構對他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權行為所負的法律和經濟賠償責任的風險。,二、 預見性護理及安全管理的 意義,,預見性護理的臨床意義,使護理工作由被

4、動變?yōu)橹鲃诱{動了護士的積極性，體現(xiàn)其自身價值提高了護士獨立思維與鉆研的能力促使了安全護理行為的養(yǎng)成采取先預防后治療的原則，保證了患者安全，避免了護理糾紛和事故的發(fā)生為患者提供安全、有序、優(yōu)質的個體化的最佳護理服務，促使其早日康復，提高了患者滿意度,安全管理對危重患者的意義,危重病人作為護理對象有著復雜、特殊的一面，優(yōu)良的護理質量保證是病人康復的前提。為提高危重患者的護理質量, 降低護理差錯事故的發(fā)生，安全管理成為重要環(huán)節(jié)。,預

5、見性思維,預見性思維：是決策者根據(jù)事物的發(fā)展特點、方向、趨勢所進行的預測、推理的一種思維能力，是思維能動性的表現(xiàn)。,預見性思維的培養(yǎng),預見性護理意識的培養(yǎng) 護士必須認識到預見性護理能力是護士提高工作效率，為患者提供最佳護理實踐必備的能力。預見性護理能力的培養(yǎng) 業(yè)務學習 護理查房 對護士綜合能力的培訓 護士自身的訓練,預見性思維的培養(yǎng),,,從健康指導中檢查和培訓交流溝通能力,從護理病歷書寫中提升病情觀察和規(guī)范

6、記錄能力,從搶救過程中考察及訓練應急能力,從疑難病例查房中培訓發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題能力,護士綜合能力培訓,三.安全管理的三點應對,安全管理的三點應對,要做到安全，必須杜絕不安全因素，所以對于不安全的因素造成的風險我們采用三點應對,預防是保證安全的最佳途徑,亡羊補牢的故事 一天，羊圈上的欄桿上塌了一個洞，張三的鄰居看見了，就提醒他趕快修羊圈，他呢，搖搖頭說：“只有一個小小的洞，沒關系的，過幾天再修吧?！编従記]辦法，只

7、好走開了。當張三準備修補羊圈的欄桿，順便看看小寶貝羊羔長的怎么樣時，發(fā)現(xiàn)羊跑掉了不少，沒剩幾只了，他看到這番景象，不禁傷心地大哭起來： “我的羊兒呢？哇……哇……”。,預防是保證安全的最佳途徑,張三對于羊的安全管理出現(xiàn)嚴重疏漏當羊圈發(fā)生破洞時，首先他應該識別，這是否構成風險，然后評估，這個風險會造成羊群跑掉的危險，最后采取相應處理，把羊圈修補好，而不是等到羊跑掉后后悔的哭泣...,所以預防是安全管理的起點，安全最主要的目的是避免

8、風險，因此，“預防是解決不安全的最好方法?！?風險識別方法,潛在風險識別方法護理過程中哪些因素影響了治療護理效果什么狀況常使我們處于尷尬的境地什么常引起糾紛什么使護理喪失信任度曾經發(fā)生過什么危機其他醫(yī)院或其它專業(yè)發(fā)生過的潛在危機的現(xiàn)象分析可能那些行為可能引發(fā)危機，等等,風險識別,危重病人存在或潛在的風險病情危重、復雜，變化快護理業(yè)務水平低、病情觀察不到位醫(yī)療設備與環(huán)境管理不善服務態(tài)度與溝通不良制度不健全或有章不循

9、醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準確,預防安全隱患,,,四、常見護理并發(fā)癥的預見 性護理,常見護理并發(fā)癥的預見性護理,危重病人常見護理并發(fā)癥壓力性損傷墜床藥物滲漏凍傷、燙傷跌倒DVT角膜干燥潰瘍關節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足非計劃性拔管,壓力性損傷的預見性護理,高危 ≤11分 每班評估 中危 12-14分 每天評估 低危 15-17分 每周評估翻身，床上移動時嚴禁拖

10、、拉、拽等動作使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、無渣屑保持皮膚的清潔，患服隨臟隨換重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況必要時給予康惠爾減壓貼覆蓋骨突處大小便失禁者注意保持肛周及會陰部清潔、干燥加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力加強危險因素評估(壓力性損傷的評估）,墜床的預見性護理,煩躁者給予保護性約束，注意觀察約束肢體受壓及遠端血供約束前履行告知程序床旁嚴密監(jiān)護床邊四周使用軟枕

11、阻隔，防止撞傷根據(jù)醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑，RASS評分維持在0至-2分之間,墜床的預見性護理(RASS評分),RASS鎮(zhèn)靜程度評估表+4 有攻擊性 有暴力行為+3 非常躁動 試著拔出呼吸管、胃管或靜脈點滴+2 躁動焦慮 身體劇烈移動，無法配合呼吸機+1 不安焦慮 焦慮緊張但身體只有輕微移動0 清醒平靜 清醒自然狀態(tài)-1 昏昏欲睡 沒有完全清醒，但可以保持清醒超

12、 過十秒 -2 輕度鎮(zhèn)靜 無法維持清醒超過十秒-3 中度鎮(zhèn)靜 對聲音有反應-4 重度鎮(zhèn)靜 對身體刺激有反應-5 昏迷 對聲音及身體刺激都無反應,跌倒的預見性護理,進行跌倒評估，確定高危人群，并留陪伴認真履行告知義務，防滑倒標識醒目提供安全的住院環(huán)境（地面清潔干燥、無障礙、扶手、防滑墊、室內光線適宜）加強衛(wèi)生宣教。鎮(zhèn)靜、安眠藥，患者為完全清醒時勿下床活

13、動。服用降壓、降糖、利尿等藥物者指導其遵循“三個三”生活起居原則,DVT的預見性護理（Autar評分）,DVT的預見性護理（Autar評分）,備注： 1.危險分級及護理指引 分值＜6級第危險，無需特別措施，盡早活動；分值7-10分低危險（發(fā)生可能性 ＜10%），予以基礎預防；分值11-14中等危險（發(fā)生可能性11-40%）予以基礎預防+抗血栓彈力襪+下肢氣壓泵；分值≥15高危險

14、（發(fā)生可能性＞41%），在中等危險措施基礎上用藥預防措施 2.評估頻率 入院時，病情變化，手術后2h內評估，評估分值達到中高風險填寫護理記錄單，≤6分無需再評，≤14分每周評估一次，≥15分至少3天評估一次。,藥物滲漏的預見性護理,選擇粗直、彈性好、避開關節(jié)及靜脈瓣血管穿刺長時間或長期輸液者盡量選擇留置針穿刺大劑量使用多巴胺、去甲腎等血管活性藥物時應選用中心靜脈穿刺長期化療者，盡量選用經外周PICC導管，使用留置針

15、化療者，特殊化療藥物使用時要全程守候使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應確認輸液通暢、回血良好、局部無滲漏時方可使用輸液過程中，加強巡視，及時聽取患者主訴,凍傷的預見性護理,大面積組織受損、局部或全身血液循環(huán)障礙者禁用冷療，老年、兒童患者慎重冷療枕后、耳廓、陰囊處禁忌冷療冰毯、冰枕、冰敷的冰塊應用床單或毛巾包裹后使用使用冰枕、冰帽時應注意用毛巾保護雙側耳廓使用冰槽、冰毯時，肛溫不得低于30℃使用冷療時應加強巡視，注意觀

16、察局部皮膚，班班交接,燙傷的預見性護理,普通患者水溫調節(jié)至60℃～70℃，對危重患者、嬰幼兒、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用熱部位感覺麻痹者，水溫應調至50℃以內 熱水袋內裝水1/2～2/3滿為宜，袋外用布袋或毛巾包裹熱水袋不宜直接接觸患者皮膚治療部位有金屬移植物者禁用熱療使用熱療時，加強巡視，班班交接,角膜干燥、潰瘍的預見性護理,加強眼部的清潔昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫(yī)囑給予眼藥水或眼膏點眼給予無菌凡士林紗布覆蓋雙眼防

17、止異物入眼,關節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足的預見性護理,保持肢體的功能位置清醒患者指導床上主動活動，昏迷患者定期加強被動肢體功能鍛煉雙足底放置軟枕或穿布鞋預防垂足,非計劃性拔管的預見性護理,妥善固定，標識清楚，班班交接風險評估，床旁監(jiān)護保護性約束煩躁患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當鎮(zhèn)靜機械通氣患者每日評估導管留置的必要性，盡早拔管使用乒乓手套心理護理，健康教育舒適護理,導管相關尿路感染的預見性護理,嚴格掌握插管指征，每天評估導管留置

18、的必要性插管和維護人員加強培訓3個無菌：無菌技術、無菌物品、無菌插管保持管路通暢及密閉手衛(wèi)生標準預防避免為預防感染而頻繁更換導管長期留置尿管的患者應夾閉尿管定時開放，鍛煉膀胱功能,中心靜脈導管相關血流感染的預見性護理,遵循正確的插管實踐，即提供最大的無菌屏障選擇合適的插管部位，嚴格無菌操作嚴格手衛(wèi)生、標準預防充分的皮膚消毒嚴格掌握插管指征，每天評估導管留置的必要性定期更換敷貼、三通、肝素帽等靜脈通道器材選用抗菌

19、導管穿刺，緊急置管48小時后拔除避免為預防感染而頻繁更換導管懷疑有感染時要進行培養(yǎng)（包括血培養(yǎng)和導管尖端培養(yǎng)）,呼吸機相關性肺炎的預見性護理,無禁忌癥者床頭抬高30-45度每天評估呼吸功能，盡早停用呼吸機手衛(wèi)生，標準預防定期使用銀離子進行口腔護理呼吸機管路使用一次性，有污染隨時換加強氣囊壓力的監(jiān)測，注重氣囊上滯留物清除冷凝水要及時傾倒，防止反流吸痰時注意無菌操作，按需吸痰,院內與院際安全轉運的預見性護理,轉運決策與知情

20、同意 重癥患者轉運的目的是使患者得到必要的診治，轉運決策應充分權衡獲益與風險。 院內轉運由主管醫(yī)生決定，院際轉運由轉出醫(yī)院和接收醫(yī)院共同商議，并最終由接收醫(yī)院主管醫(yī)生決定。,院內與院際安全轉運的預見性護理,轉運決策與知情同意 轉運前應將轉運的必要性和潛在風險告知家屬，并征得家屬的知情同意并簽字。 在現(xiàn)有的條件下積極處理后血流動力學仍不穩(wěn)定、不能維持有效的氣道開放、通氣及氧合

21、的患者不宜轉運，但需要積極外科手術干預的急癥（胸、腹主動脈瘤等），視病情和條件可積極轉運。,院內與院際安全轉運的預見性護理,轉運護送人員 重癥患者的轉運應由接受過專業(yè)訓練的醫(yī)護人員完成，并進行全面交接。如未進行移交（如行CT檢查），轉運人員需要一直陪護患者直至返回病房。 轉運人員應接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業(yè)培訓，并能熟練操作轉運設備。,院內與院際安全轉運

22、的預見性護理,轉運方式院內轉運通常有轉運床。院際轉運運輸方式應綜合考慮疾病特征、轉運距離、轉運緩急、轉運環(huán)境、護送人數(shù)、路況、天氣以及患方的經濟承受能力。,院內與院際安全轉運的預見性護理,轉運前的準備積極進行轉運前復蘇、穩(wěn)定患者的病情是降低轉運不良事件發(fā)生率最行之有效的預防措施。轉運前應確保氣道的安全性，PaO2≥60mmHg，spaO2 ≥90%方可轉運轉運前應建立靜脈通路，待血流動力學基本穩(wěn)定收縮壓（SBP)≥90mm

23、Hg，平均動脈壓（MAP) ≥65mmHg后方可轉運,院內與院際安全轉運的預見性護理,轉運前的準備轉運前應盡可能維持患者循環(huán)、呼吸的穩(wěn)定，并對原發(fā)病進行有針對性的處理。創(chuàng)傷患者應使用頸托等保持脊柱的穩(wěn)定，長骨骨折應使用夾板固定腸梗阻、機械通氣患者應留置胃管轉運時間長或使用利尿劑的患者應留置尿管如有指征，應行胸管引流，轉運中保持引流瓶在患者胸部水平下60-100cm留置的各種導管應做好標記（深度、名稱、置入時間),院內與院際安

24、全轉運的預見性護理,轉運前的準備準備好急救藥品、氧氣、監(jiān)護器材轉運前應與接收方進行溝通，做好充分準備，保證轉運安全。轉運途中監(jiān)護轉運過程盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性 轉運途中患者的情況及所有醫(yī)療行為應全程記錄,院內與院際安全轉運的預見性護理,轉運交接到達接收科室或醫(yī)院后，轉運人員應與接收科室或醫(yī)院負責接收醫(yī)務人員進行正式交接以保持治療護理的連續(xù)性。護理交接內容：生命體征、神志、瞳孔、診斷、病情、治療、特殊檢查陽性結

25、果、儀器參數(shù)、皮膚、導管、切口敷料、引流、醫(yī)療護理文書完整性、轉運過程有意義的臨床事件，雙方交接后書面簽字確認。,五、安全管理的具體落實,危重患者安全管理體現(xiàn)在三處,,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生病室安全，與應急預案護士的素質,預防中心靜脈導管（CVC)引發(fā)的導管相關性血流感染（CRBSI）ICU患者藥物使用安全ICU患者各種儀器使用安全,提高患者管道安全提高危重癥患者院內轉運的安全性提高ICU護士執(zhí)行抬高床頭≥30°的依從性

26、提高危重病人約束安全提高人工氣道患者吸痰的安全性防范與減少危重癥患者壓力性損傷發(fā)生執(zhí)行危重癥監(jiān)護單的使用,環(huán)境的安全管理,環(huán)境安全管理,案例1： 一患者由于醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行不到位，被感染了另一位患者的傳染性皮膚病。,環(huán)境安全管理,應對：具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置,單間每床 1 套,開放式病床至少 2 床 1 套 接觸病人前、后，進行清潔或浸入性操作前，接觸病人體液 或分泌物后，接觸病人使用過的物品后，應進行

27、手衛(wèi)生。 酒精擦手液消毒法作為 ICU 內主要的手衛(wèi)生方法 。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手 。脫掉手套之后、醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移到清潔部 位時，必須進行手衛(wèi)生，有耐藥菌或爆發(fā)的 ICU感染，使用抗菌皂液洗手 。病房內有明顯的手衛(wèi)生標志，提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性。,環(huán)境安全管理,案例2：某醫(yī)院發(fā)生火災，病人未能及時轉運，事后鑒定醫(yī)務人員未能及時組織救火,環(huán)境安全管理,應對：我們首先評估它是否穩(wěn)固，

28、通道是否堵塞，床單位是否完整，病人入住時是否上床欄防止墜床，是否設立了警示牌。對于病人及家屬是否履行到位的告知義務與健康宣教。是否對科室人員進行安全培訓，是否制定防火防盜等相關安全管理應急預案。,護士素質,1.護士必須愛崗敬業(yè)2.護士必須具備良好的心理素質3.護士必須具有良好的職業(yè)道德 4.護士有豐富的專業(yè)知識 5.護士具備精湛的護理技術 6.護士具備敏銳的觀察力7.護士要掌握良好的溝通能力和健康教育能力,治療的安全管理,治

29、療的安全管理,案例一：一患者搶救時，心電監(jiān)護顯示心率40次/分，血壓80/30mmhg，醫(yī)生立即處理，后發(fā)現(xiàn)是心電監(jiān)護故障。,治療安全管理,應對：對于儀器班班交班，定期定專人檢查其性能及工作狀態(tài)。如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理，保證使用時性能良好，數(shù)據(jù)準確。,治療安全管理,案例二：用藥錯誤病人未做青霉素過敏試驗，應用青霉素類藥物，病人發(fā)生過敏現(xiàn)象。病人已經發(fā)生高血壓，卻將多巴胺給病人靜脈滴入。,治療安全管理,應對：嚴格查對制度（三查九對

30、）、所有用藥與其他人核對、注意有效期核對，注意液體質量的檢查。不可過于自信，不認真查對，認真核對藥物過敏試驗，詢問過敏史。不明的藥物不得使用。,治療安全管理,案例三：輸血或采血錯誤因為輸錯異型血，而導致病人死于手術臺上護士采血錯誤導致誤將兩個病人的血抽錯，致使血型不合。 由于在輸液的胳膊上采血導致所測血糖嚴重升高，報成危機值。,治療安全管理,應對：采血前務必雙人到床前核對，要對試管、合血單，問病人叫什么名字，對住院號，如果昏迷

31、病人，核對手腕帶，并核對病人以前的血型檢查報告。一次只能帶一個病人的試管。檢驗者，認真核對檢驗貼的信息是否與病人相符，（即使已經對過，采血前也要再次核對。絕對不可一個人處理醫(yī)囑，一個人核對，然后一個人執(zhí)行。）,護理的安全管理,護理安全管理,案例一：導管脫出或堵塞由于翻身時，腦室引流管脫出，病人發(fā)生腦疝病人呼吸機管道脫開，心率降至30次/ 分，未及時發(fā)現(xiàn)小寶寶手未約束好，將氣管導管拽出,護理安全管理,案例二：腦科病人煩躁，自行將

32、導尿管拽出，發(fā)生尿道撕裂傷，尿道大量出血。足部留置針和輸液管脫開，流了大量血，至床下，床單濕透被家屬發(fā)現(xiàn)，家屬大鬧。病人的氣管導管被痰痂阻塞，導致病人死亡。胃大部切除術，胃管脫出，病人嚴重腹脹，病人心率下降至30～40次/ 分,護理安全管理,應對：1、向患者家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法，取得其理解和配合。2、各種管道固定必須嚴格按照護理規(guī)范并結合患者實際情況選擇固定方式，保證管道的放置處于安全位置。3、各種管道

33、必須有清晰的標識，注明管道的名稱。4、煩躁患者要做好手套式的約束，防止患者無意識地拔除管道。特別煩躁的患者應報告醫(yī)生，作好相應的處理。,手套式約束,護理安全管理,案例三：一位躁動患者用了約束帶，探視時家屬發(fā)現(xiàn)患者被捆綁大吵大鬧起來，后發(fā)現(xiàn)由于約束過緊手部皮膚蒼白發(fā)冷。,護理安全管理,應對1、向家屬解釋約束的原因、必要性、方法及約束產生的不良后果，簽定《約束患者知情同意書》。2、評估患者年齡、意識、活動能力、心里狀態(tài)，以及需要約束

34、部位皮膚和四肢循環(huán)狀況，選擇合適的約束工具及約束方法。3、使用約束帶時，使患者肢體處于功能位，約束帶下墊襯墊，松緊以能伸進一手指為宜。4、患者被約束期間應至少2h解除約束帶一次，時間為15~30min。每隔15~30min巡視患者一次，檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況。,護理的安全管理,案例四：吸痰過程中未觀察生命體征及血氧飽和度，導致病人吸痰過程中發(fā)生心跳驟停。,護理安全管理,應對1、根據(jù)患者出現(xiàn)咳嗽、聽診有

35、濕羅音、氣道壓力升高、動脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰，減少不必要的操作。2、吸痰后要進行肺部聽診，判斷是否吸凈痰液。若有痰液，隔3-5min，待血氧飽和度回升后再吸。3、氣道內滴濕化液不應常規(guī)使用，可使用人工鼻、加熱濕化器進行濕化。4、建議使用密閉式吸痰管，尤其適用于①氧儲備差，開放式吸痰可能導致低氧血癥的患者；②使用高呼氣末正壓機械通氣的患者；③呼吸道傳染性疾病患者。,護理安全管理,案例五患者進食時未將床頭抬高，

36、造成誤吸，最后搶救無效死亡,護理安全管理,應對1、制訂抬高患者床頭≥30°的操作指引，對護士進行培訓，理解其重要性。2、制作床頭抬高角度的指示牌，為護士抬高患者床頭的角度提供準確依據(jù)。3.有人工氣道的患者要注意囊內壓3、定期向護士匯報執(zhí)行的情況和發(fā)現(xiàn)的問題。4、排除標準：①急性頭部創(chuàng)傷；②可疑或急性脊椎損傷；③診斷不穩(wěn)定的骨盆損傷；④血流動力學不穩(wěn)定；⑤病人需俯臥體位。,護理安全管理,案例六：醫(yī)療記錄與護理記錄不一

37、致：醫(yī)療記錄與護理記錄不一致, 有時甚至相矛盾, 這種情況又多發(fā)生在危重患者的記錄中。如大便記錄: 醫(yī)療記錄大便正常, 而護理記錄患者3 d未解大便; 又如患者的意識記錄: 醫(yī)療記錄患者呈嗜睡狀態(tài), 護理記錄患者意識清楚等。,護理安全管理,應對：加強護理文件書寫質量：不定期組織學習護理文件書寫規(guī)范,責班組長每天檢查危重患者護理記錄書寫質量, 對存在的問題及時指出并修改。 加強醫(yī)護之間的溝通,護理安全管理,提高病人辨識度近年來，許多