危重癥評分講稿

1、危重癥評分,百色市人民醫(yī)院急診科 乃遠(yuǎn)福,Company Logo,Company Logo,,危重病醫(yī)學(xué)是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而產(chǎn)生的， 20世紀(jì)50年代歐美國家開始建立ICU病房，70年美國創(chuàng)建危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會，危重病醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分。它是以危重病為主要研究對象，以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的相互結(jié)合為基礎(chǔ)，以應(yīng)用現(xiàn)代化的監(jiān)測及干預(yù)性技術(shù)為方法，對危重病進(jìn)行更全面的理解和通過對危重病有效的治療措施而最終提高危重病人生存率為目的的醫(yī)

2、學(xué)專業(yè)學(xué)科 。,Company Logo,與傳統(tǒng)學(xué)科不同，傳統(tǒng)的學(xué)科大多是以器官或系統(tǒng)為出發(fā)點(diǎn)，而危重病醫(yī)學(xué)主要研究的是其關(guān)于器官之間、器官與組織之間以及組織與組織之間的相互關(guān)系。就如同MODS是一個綜合征，而不是多個獨(dú)立器官功能損害的疊加，這時疾病是個整體，這樣治療也應(yīng)該具有整體性。,Company Logo,隨著對危重病醫(yī)學(xué)認(rèn)識和治療水平的不斷提高，科學(xué)的評價疾病的嚴(yán)重程度對患者病情的臨床干預(yù)和預(yù)后十分重要。以“輕、中、重”評價疾病

3、嚴(yán)重程度的方法太粗糙，不能準(zhǔn)確反映疾病嚴(yán)重程度及迅速變化，臨床醫(yī)學(xué)正在從直觀、經(jīng)驗(yàn)的“描述型”演變?yōu)樯钊氲?、量化的“解釋型”?Company Logo,70年代初從靠少數(shù)臨床醫(yī)學(xué)專家憑經(jīng)驗(yàn)推薦的一些生理參數(shù)組成的第一代評分方法，到現(xiàn)在經(jīng)過數(shù)萬例、多中心臨床病例研究證實(shí)并經(jīng)過Logistic回歸分析科學(xué)地篩選出來的各項(xiàng)臨床指標(biāo)組成的三、四代評分方法，使危重癥評價系統(tǒng)的科學(xué)性不斷增強(qiáng)，所包含信息越來越完善近年通過對兩種或更多評分方法聯(lián)合

4、應(yīng)用，以彌補(bǔ)單一方法的不足，從而更科學(xué)和量化地評價危重疾病的嚴(yán)重程度臨床患者的生理參數(shù)和分子生物學(xué)的研究成果緊密聯(lián)系，加強(qiáng)臨床與基礎(chǔ)的有機(jī)結(jié)合，盡早識別潛在危重癥目前危重癥評分方法的使用已由過去的“手算”逐漸發(fā)展到“電算”，使危重癥病情評價更加精確和快捷,危重疾病評分的發(fā)展,Company Logo,疾病評分系統(tǒng)大致分為:疾病特異性和疾病非特異性評分，其目的在于反映疾病的嚴(yán)重程度和患者的預(yù)后。前者評分是針對單一疾病，各種不同疾病的評

5、分系統(tǒng)之間無法作相互比較，能更好地反映患者的病情和預(yù)后，如：創(chuàng)傷評分系統(tǒng)和Glasgow昏迷評分(GCS評分)系統(tǒng)。 后者評分是可廣泛用于多種不同疾病的評估，適宜在原發(fā)疾病不同的患者間進(jìn)行比較，如： APACHE評分系統(tǒng)。,Company Logo,危重疾病評分的臨床意義,評價疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后 危重疾病評分與質(zhì)量控制 指導(dǎo)醫(yī)療資源的合理分配和使用 危重疾病的評分與醫(yī)療費(fèi)用 用危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果 用危重疾病

6、評分控制組間的可比性 危重疾病評分用于學(xué)術(shù)交流,Company Logo,評價疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后,這是危重癥評分最常用的一個功能。眾多研究成果顯示，危重癥評分與病人病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。避免在判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)測死亡危險性方面，受患者或家屬主觀方面影響以及利用某些隨意性檢查結(jié)果做出片面評價，缺乏對全面病理生理狀況的綜合評價,Company Logo,危重疾病評分與質(zhì)量控制,像APACHE、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)等，都是來源于上萬病例的多

7、中心的大型數(shù)據(jù)庫，而且不斷完善和更新，其對病死率的預(yù)測與實(shí)際病死率有相當(dāng)好的吻合程度，能夠反映當(dāng)前整體的醫(yī)療水平。如果一個醫(yī)院的整體病死率明顯高于或低于危重癥評分預(yù)測的死亡率，都可為醫(yī)院的質(zhì)量控制提供一個有價值的信息，促進(jìn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，尋找失敗的教訓(xùn),Company Logo,指導(dǎo)醫(yī)療資源的合理分配和使用,在急診科病人眾多的時候，都需要對病人進(jìn)行分級和類選，根據(jù)病人不同嚴(yán)重程度確定搶救的先后順序以及搶救資源的合理配置。在ICU

8、資源有限的情況下，為了最大效率地利用這些資源，必須選擇那些有搶救價值且確實(shí)需要這些監(jiān)護(hù)設(shè)備的病人進(jìn)入ICU，以免造成不必要的浪費(fèi)?？梢粤炕u價護(hù)士的工作強(qiáng)度、心理壓力以及不同病人需要的護(hù)理資源配置,Company Logo,危重疾病的評分與醫(yī)療費(fèi)用,美國有研究報道，美國醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，而其醫(yī)療費(fèi)用卻等于其他85%一般住院患者的醫(yī)療費(fèi)用。許多研究顯示，危重癥評分與病人住監(jiān)護(hù)室和住院天數(shù)密切相關(guān),Company Logo,用危重疾

9、病評分來評價醫(yī)療措施的效果,臨床常用危重癥評分衡量某種治療或護(hù)理措施的效果。如果治療效果好，病人病情緩解，評分就變好，反之，病情加重，評分變差,Company Logo,用危重疾病評分控制組間的可比性,在臨床研究中每個患者所患疾病不同，年齡、性別也不盡相同，即使是隨機(jī)分組，也很難實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組和對照組之間的疾病嚴(yán)重程度控制在相當(dāng)水平，使兩者具有可比性。采用危重癥評分能夠篩選病例，控制組間或組內(nèi)的可比性,Company Logo,危重疾病評分

10、用于學(xué)術(shù)交流,在學(xué)術(shù)交流中，用評分描述病情有利于學(xué)者之間的溝通。在近年的國際、國內(nèi)大型的危重癥學(xué)術(shù)會議中，學(xué)者已經(jīng)采用危重癥評分進(jìn)行病情描述、作為分組研究病人齊同性的依據(jù)、作為評價某種治療措施是否有效的依據(jù),Company Logo,目前臨床常用評分方法,急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ或Ⅲ 急性呼吸窘迫綜合征評分方法 （ARDS Score） 彌散性血管內(nèi)凝血評分方法（DIC Score ） 多系統(tǒng)功能不全評分方法（MODS

11、 Score ） 昏迷程度評分方法 （GCS ）病死率預(yù)測方法 （MPM ）小兒死亡危險性評分方法 （PRIMS ）簡明急性生理功能評分方法（SAPS ） 創(chuàng)傷評分,Company Logo,可行性評分方法應(yīng)具備以下特點(diǎn),包括的參數(shù)少而精，參數(shù)的獲取方法簡單易行完成 評分需要的時間盡量短評分指標(biāo)客觀、可定量，不受人為觀察因素的影響適用對象盡量廣泛，場所和設(shè)備要求盡量簡單,Company Logo,不同評分方法所用變量不同

12、。作為選擇原則，所取變量應(yīng)能夠反映疾病嚴(yán)重程度的特征，越是能夠反映這種特征的變量，權(quán)重越大或在計分中占比重越重。這些評分方法都經(jīng)過大量臨床驗(yàn)證和實(shí)踐，反復(fù)修正和改進(jìn)，以致能夠敏感反映疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后。,Company Logo,APACHE評分,定義：急性生理功能和慢性健康狀況評價(acute physiology and chronic health evaluation 簡稱APACHE)是一種評定各類危重病患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)測

13、預(yù)后的較為科學(xué)、客觀、可信的評分系統(tǒng)。,Company Logo,APACHE系統(tǒng)的演變,APACHEⅠ：Knaus等于1981年提出，由兩部分組成①急性生理學(xué)評分（APS）；②慢性健康狀況評價(CHS)。使用方法是：記錄患者入急診后最初32小時內(nèi)，最差的34項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)，每項(xiàng)參數(shù)的分值0-4分，各項(xiàng)分值之和即為APS，最低0分，最高128分。CHS是指患者入院前3-6個月的健康狀況，以字母表示：A：健康，無功能障礙；B：導(dǎo)致輕至中度活

14、動受限的慢性疾病；C：癥狀嚴(yán)重但不限制活動的慢性疾??；D：導(dǎo)致活動嚴(yán)重受限，如臥床不起或需住院的疾病。APACHEⅠ總分值= APS+CHS，范圍0A-128D。優(yōu)點(diǎn)；為臨床醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)化科研提供一個客觀標(biāo)準(zhǔn)，也為以后APACHE系統(tǒng)發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。缺點(diǎn)：評分系統(tǒng)包含生理學(xué)參數(shù)及其分值參數(shù)過多，使用不方便；未考慮年齡對預(yù)后的影響；僅適合于群體病人的病情評估，不能預(yù)測死亡率。,Company Logo,APACHE系統(tǒng)的演變,AP

15、ACHEⅡ：Knaus等于1985年簡化了APACHEⅠ評分中不常用或檢測不便的參數(shù)，將慢性健康狀況按不同權(quán)重量化，增加了年齡分值，提出APACHEⅡ評分，同時還提出了計算每1個患者死亡危險性R的公式。APACHEⅡ總分值由APS、CPS和年齡3部分組成。優(yōu)點(diǎn)：較為簡便（急性生理學(xué)指標(biāo)為12個）；設(shè)計較為合理，預(yù)測準(zhǔn)確（對急性腎功能衰竭和昏迷給予更高的分值，加入了手術(shù)狀況的評分，而且慢性健康評分也進(jìn)行了相應(yīng)改動以反映年齡、免疫缺陷及慢

16、性心、肺、腎或肝臟疾病的影響）；既可對群體ICU患者預(yù)后評估，對個體病死率的預(yù)測也有一定價值。缺點(diǎn)：在低分值范圍預(yù)測死亡概率往往估計過高，在高分值范圍預(yù)測死亡概率又估計過低；評價充血性心力衰竭和MODS的患者預(yù)后并不準(zhǔn)確；對急性創(chuàng)傷病人不十分適合。,Company Logo,APACHE系統(tǒng)的演變,APACHEⅢ：為了進(jìn)一步準(zhǔn)確評定危重病患者病情，預(yù)測死亡率，Knaus等于1991年又提出了APACHEⅢ評分方法。APACHEⅢ包括兩

17、部分：①APACHEⅢ評分：APS（17項(xiàng)）、CHS和年齡評分；②APACHEⅢ患者死亡危險性R預(yù)計公式。APACHEⅢ不僅修改了APACHEⅡ的權(quán)重，且急性生理參數(shù)由12項(xiàng)增至17項(xiàng)，公式中急性疾病由45種增加至78種，還引用了患者治療場所的權(quán)重優(yōu)點(diǎn)：設(shè)計較APACHEⅡ更為合理，更能體現(xiàn)病人在病理生理方面的綜合變化；預(yù)測死亡率更準(zhǔn)確。缺點(diǎn)：使用較復(fù)雜，且計算死亡概率困難，目前還未完全廣泛使用。,Company Logo,APAC

18、HE系統(tǒng)的演變,APACHEⅣ 是2005年在www.icumedicus.com網(wǎng)站上出現(xiàn)的評分軟件，相關(guān)文字資料尚未有期刊文獻(xiàn)報道。該軟件可進(jìn)行APACHEⅣ評分和死亡概率計算，相對于APACHEⅢ恢復(fù)了GCS評分來進(jìn)行神經(jīng)功能判斷,Company Logo,APACHEⅡ評分的結(jié)構(gòu)及使用,APACHEⅡ由APS、CHS和年齡3部分組成。APS包括：體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、動脈血壓分壓、PH、血Na、K濃度，血肌酐、紅細(xì)胞

19、壓積、白細(xì)胞計數(shù)及GCS昏迷指數(shù)等12項(xiàng)參數(shù)。每項(xiàng)分值0-4分，總分值0-60分。GCS昏迷指數(shù)由睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)三項(xiàng)構(gòu)成，共15分，低于8分，預(yù)后不良，5-7分預(yù)后惡劣，小于4分罕有存活。APACHEⅡ的總分值為0-71分。20分為截斷點(diǎn)APACHEⅡ分值＜10分，醫(yī)院死亡的可能性小 APACHEⅡ分值10 - 20分，病死率約50% APACHEⅡ分值＞20分，病死率約80% - 100%,Compan

20、y Logo,APACHEⅡ急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)表,Company Logo,APACHEⅡ年齡及慢性健康狀況評分標(biāo)準(zhǔn)表,1.肝硬變及門脈高壓。2.心功能Ⅳ級。3.慢性阻塞性肺疾病。4.接受慢性透析治療。5.免疫功能受損。,Company Logo,目前國內(nèi)臨床對APACHEⅡ評分系統(tǒng)的具體應(yīng)用,用于對病情嚴(yán)重程度的評估及病死概率預(yù)測 控制組間可比性用于臨床研究及學(xué)術(shù)交流 對某一類疾病嚴(yán)重性和預(yù)后的評估 用評分了解病情的嚴(yán)重程度和

21、某些物質(zhì)的關(guān)系 用評分來作為治療手段的選擇依據(jù) 用評分作為流行病學(xué)調(diào)查時疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 用動態(tài)評分來監(jiān)測病情和評價救治水平,Company Logo,三代APACHE評分方法的比較,一代生理學(xué)參數(shù)和分值均由專家憑主觀意愿選定。參數(shù)多，使用不便，未考慮年齡因素對預(yù)后的影響；只適合于群體病人的病情評估，不能預(yù)測死亡率。二代簡便可靠，設(shè)計合理，使用普遍。對個體病死率的預(yù)測也有一定價值。三代更能體現(xiàn)病人在病理和生理方面的綜合變化

22、二代和三代對死亡危險性的預(yù)測都有較滿意的結(jié)果，但三代更接近實(shí)際死亡率對多發(fā)傷病人，三代對患者1年后的生活質(zhì)量有較好的預(yù)測價值,Company Logo,APACHE評分方法存在的問題,APACHE的適用范圍有限：①是為綜合ICU所設(shè)計，對群體患者的病情評估較為準(zhǔn)確，對個體病例的預(yù)測還不能令人滿意。②對某些病種病死率及嚴(yán)重程度的評估系統(tǒng)，如對急性創(chuàng)傷不如TRISS高，對MODS患者死亡率的預(yù)測不如MODS評分準(zhǔn)確。③對某些特殊病例的預(yù)測

23、效果并不滿意，如創(chuàng)傷、心梗、嚴(yán)重充血性心衰、高齡對病死率的預(yù)測還不夠準(zhǔn)確在實(shí)際應(yīng)用中因多種原因影響還有不方便的地方：取值時間過長，不能及時得出分?jǐn)?shù)；設(shè)備限制不能獲得相關(guān)參數(shù),Company Logo,格拉斯哥昏迷等級記分法（Glascow Coma Scale，簡稱GCS）,定義： 是由Teasdale和Jennett于1974年提出，用于評估病人的意識狀態(tài)，能客觀地、量化地反映病情，為臨床護(hù)理人員觀察病情提

24、供了可靠的數(shù)字依據(jù)。是目前國內(nèi)外神經(jīng)科學(xué)界使用最多的評分方法之一,Company Logo,計分方法,包括: 睜眼反應(yīng)（覺醒水平） 言語反應(yīng)（意識內(nèi)容） 運(yùn)動反應(yīng)（病損平面） 以上三種反應(yīng)，共15項(xiàng)指標(biāo)。判斷時對病人分測3種反應(yīng)并予以記錄，再將各個反應(yīng)項(xiàng)目的分值相加，求其總和。,Company Logo,格拉斯哥昏迷計分表,Company Logo,,,,GCS計分與預(yù)后有密切相關(guān)。＞8分者預(yù)后較好，＜8分者

25、預(yù)后較差，＜5分者死亡率較高。,Company Logo,GCS注意事項(xiàng),插管不能言語的患者囑睜眼閉眼失語的患者要注明患者四肢癱時，評估運(yùn)動反應(yīng)可讓患者伸舌偏癱患者評估運(yùn)動反應(yīng)應(yīng)選擇健側(cè)肢體疼痛刺激方法壓眶上神經(jīng)、捏耳,Company Logo,創(chuàng)傷評分,定義：創(chuàng)傷評分是根據(jù)損傷的解剖學(xué)和生理學(xué)改變，以模糊數(shù)學(xué)方法量化評價創(chuàng)傷傷情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)方法。自70年代開始陸續(xù)提出了各種不同的評分方法，歸納各種評分方法主要分為用于院前和院

26、內(nèi)兩大類。院前有：創(chuàng)傷指數(shù)（TI）、創(chuàng)傷記分（TS）、改良創(chuàng)傷計分（RTS）、五功能記分（CRAMS）等。院內(nèi)有：簡明創(chuàng)傷定級法（AIS）、創(chuàng)傷嚴(yán)重評分法（ISS）、預(yù)測存活概率的TRISS法、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評估法（ASCOT）等。,Company Logo,,百色市人民醫(yī)院急診科創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評估表（創(chuàng)傷評分）,Company Logo,創(chuàng)傷評分的目的,創(chuàng)傷流行病學(xué)研究估計病情，預(yù)測預(yù)后創(chuàng)傷救治工作評定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),Company

27、Logo,院前創(chuàng)傷評分的目的,是把有生命危險的重傷患者與一般創(chuàng)傷患者分開，從而對重傷患者實(shí)施及時有效的救治，并決定該傷員是否轉(zhuǎn)送創(chuàng)傷中心、綜合醫(yī)院或一般醫(yī)療單位處理院前評分具備直觀、簡便、實(shí)用、容易掌握、省時、適合急救等特點(diǎn)，以生理評分為主或結(jié)合簡單的解剖指標(biāo)缺點(diǎn)是不夠精確，判斷預(yù)后的能力較差,Company Logo,院內(nèi)創(chuàng)傷評分的目的,主要用于指導(dǎo)治療，估計傷員的預(yù)后和評估救治質(zhì)量，如估計死亡率、傷殘情況、ICU住院率、住院時間

28、、康復(fù)情況等。評分多以解剖評分和綜合參數(shù)評分為主,Company Logo,院前創(chuàng)傷評估法,Company Logo,創(chuàng)傷指數(shù)（TI）,是1971年由Krikpatrick等提出，1974年 Ogawa修訂制定包括受傷部位、損傷類型、 循環(huán)（血壓、脈搏）、呼吸和意識五個方面的評定。每個方面異常程度分值是1，3，5或6分，最后五項(xiàng) 積分相加 ?？偡衷礁撸瑐樵街?Company Logo,創(chuàng)傷指數(shù)評分表,總分＜9分為輕度損

29、傷；10-16分為中度；17-20分為重度；21分以上為危重傷，29分以上80%在一周內(nèi)死亡?！?0分者應(yīng)送往創(chuàng)傷中心。目前該記分法很少應(yīng)用。,Company Logo,創(chuàng)傷記分（TS）,是1981年由Champion提出，以格拉斯哥昏迷評分為基礎(chǔ)，結(jié)合呼吸和循環(huán)進(jìn)行評定的方法。分值范圍1-16分。總分越少，傷情越重。由于TS簡便易行，徒手就能獲得計分所用數(shù)據(jù)，是院前急救人員必須掌握的創(chuàng)傷評分方法。總分＜12分的傷員應(yīng)送往創(chuàng)傷中心。,C

30、ompany Logo,TS評分表,5項(xiàng)積分相加，總分為1~16分，分值越低，傷情越重。Jacob等指出：TS為14~16者，生理變化小，存活率高（96%）；1~3者，生理變化很大，死亡率高（>96%）；4~13者，生理變化明顯，救治效果顯著。文獻(xiàn)資料中常以TS<12為重傷標(biāo)準(zhǔn)。,Company Logo,修正創(chuàng)傷記分（RTS）,定義：TS法中毛細(xì)血管充盈及呼吸幅度兩項(xiàng)指標(biāo)在夜間不易識別，Champion等在89年又對TS進(jìn)

31、行了修正，只取GCS、收縮壓和呼吸3個變量進(jìn)行加權(quán)，并分別乘以各自的系數(shù)。,Company Logo,RTS評分表,凡傷員具有以下1項(xiàng)，即須送往醫(yī)院搶救：①GCS≤13；②收縮壓＜90mmHg；③呼吸＞29次/分或＜10次/分。與TS相比，RTS能反應(yīng)顱腦傷的嚴(yán)重度，以及能反應(yīng)生理功能紊亂。 ＞11分為輕傷， ＜11分為重傷,Company Logo,五功能記分（CRAMS）,由Gormican于1980年提出，記分包括循環(huán) 、呼吸 、

32、胸腹 、運(yùn)動 和言語五個方面，按正常、輕度和重度異常分別記分2，1和0，最后五項(xiàng)積分相加，總分9-10分為輕度；7-8分為重度；＜7分為極重度?？偡郑?分者應(yīng)送往創(chuàng)傷中心。該記分法將生理指標(biāo)和解剖部位相結(jié)合，是國內(nèi)院前 創(chuàng)傷評分體系中應(yīng)用最多的方法,Company Logo,CRAMS記分評分表,Company Logo,院內(nèi)創(chuàng)傷評估法,Company Logo,簡明創(chuàng)傷定級法（AIS）,是1971年由美國人制定并報道，旨在對

33、車禍傷的類型及嚴(yán)重度進(jìn)行分類時有一個標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)?，F(xiàn)已發(fā)布幾次大的修訂版，最新的是05年版。應(yīng)用領(lǐng)域也從最初的交通部門擴(kuò)大到臨床醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，是目前國際上使用最廣泛的損傷嚴(yán)重度編碼系統(tǒng)它以解剖損傷為依據(jù)，最早將身體分為6大部位：頭頸、胸部、腹部、脊柱、四肢和體表。現(xiàn)在是9個分區(qū)：頭、面、頸、胸、腹及盆腔內(nèi)臟器、脊柱、上肢、下肢、體表。每一處損傷程度分為六級：1為輕度、2為中度、3為較重、4為嚴(yán)重、5為危重、6為最危重,Company L

34、ogo,AIS評分特點(diǎn),AIS評分對每一處損傷都應(yīng)有一個AIS評分每一個嚴(yán)重度分值只能反映已發(fā)生的一種損傷以解剖學(xué)概念為基礎(chǔ)，而非生理學(xué)概念適用于多種原因的損傷只對損傷本身予以嚴(yán)重度分級，不涉及其后果，不用于預(yù)計死亡率是一種獨(dú)立的評分方法，也是其它多種評分的基礎(chǔ)，它為創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分提供了一種比較統(tǒng)一、準(zhǔn)確和可接受的方法,Company Logo,AIS評分特殊要求和不足,AIS法要求每一處損傷均要有確切的解剖診斷依據(jù)，否則無法

35、進(jìn)行編碼和確定AIS值 需要專門的編碼人員，操作相對繁瑣AIS嚴(yán)重度分值是依據(jù)多數(shù)人的共識而定，而不是嚴(yán)格的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果AIS總分與各系統(tǒng)損傷嚴(yán)重度評分之間非線性關(guān)系，當(dāng)患者存在兩個部位損傷時，它的級數(shù)不能簡單相加或求平均數(shù)，不適用多發(fā)傷的評估與ICD-10的兼容性尚有待進(jìn)一步提高,Company Logo,創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法（ISS）,由于在應(yīng)用AIS中發(fā)現(xiàn)損傷嚴(yán)重度和病死率與AIS值平方和呈線性關(guān)系且在多部位傷中此類關(guān)系仍存在。

36、Baker等人在1974年在AIS基礎(chǔ)上提出了ISS它也以解剖損傷為依據(jù)，將人體分為六個區(qū)域：頭頸（顱骨和頸椎）、面部(口腔、眼、耳、鼻和面骨)、胸部（膈肌、肋骨架和胸椎）、腹部和盆腔臟器（包括腰椎）、四肢及骨盆和體表（包括任何部位的皮膚損傷）分值計算：指將這六個分區(qū)中損傷最嚴(yán)重的3個分區(qū)各取一最高AIS值求其各自平方和予以相加,Company Logo,創(chuàng)傷嚴(yán)重評分法（ISS）,ISS值范圍為1-75分，ISS是根據(jù)AIS定級而來

37、，由于AIS的不斷改進(jìn)和完善，使ISS的應(yīng)用亦在不斷完善。ISS＞15分為重傷，ISS＞24為嚴(yán)重傷，ISS＞50分死亡率極高此法是建立在AIS基礎(chǔ)上的多發(fā)傷評分的金標(biāo)準(zhǔn) 適用于評價損傷總嚴(yán)重度和生存概率之間的關(guān)系評估創(chuàng)傷患者治療效果預(yù)測康復(fù)時間估計治療費(fèi)用、住院時間等,Company Logo,ISS評分不足,不能反映分值相同但傷情不同的實(shí)際差異不能反映同一區(qū)域一處傷與多發(fā)傷的區(qū)別不能充分反映腦外傷的嚴(yán)重度及腹部多臟器和

38、多發(fā)性骨折的傷情對穿透傷評定尚不完善ISS法是單純解剖損傷的嚴(yán)重度評分，不能反映傷前傷后生理狀態(tài)或年齡等因素的關(guān)系,Company Logo,創(chuàng)傷及損傷嚴(yán)重程度評分法 （TRISS）,由于ISS法只能反映解剖損傷的程度，不能反映傷員的預(yù)后，且沒有考慮到年齡和受傷前后生理狀態(tài)的情況，1987年Boyd等將生理學(xué)評價方法RTS和解剖學(xué)評價方法ISS以及患者年齡因素綜合起來考慮，派生出TRISS.TRISS可用來預(yù)

39、測患者生存概率（Probability of survival，Ps）。 優(yōu)點(diǎn)：該法既有生理參數(shù)又有解剖學(xué)參數(shù)，預(yù)測嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病死率較以前的方法有明顯進(jìn)步。缺點(diǎn)：①年齡的權(quán)重太粗；②也是ISS固有的缺點(diǎn)，未給同一區(qū)域多發(fā)傷以應(yīng)有的權(quán)重；③該法計算復(fù)雜，需計算機(jī)完成。,Company Logo,Probability of survival,Ps=0則意味著必然死亡Ps=1則意味著必然存活Ps在0-1之間則意味著生或死的可能性

40、一般以Ps=0.5作為分界點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)：如≥0.5，則預(yù)測生存的可能性大，反之則預(yù)測死亡的可能性大TRISS法數(shù)學(xué)模型公式：Ps=1/（1+e-b），b=b0+b1×（RTS）+b2 × （ISS） + B3 × （A） b是在不同的傷類取不同的權(quán)重值,Company Logo,創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評價方法 （ASCOT）,是針對TRISS的不足，Champion等于1990年推出另一種創(chuàng)傷患者生存概率預(yù)

41、測方法。包括格拉斯哥昏迷評分、收縮壓、呼吸頻率；還有顱腦、脊髓、胸部、頸前、腹部和骨盆部位的所有的AIS分值，并且各自有自己的系數(shù)。年齡權(quán)重也分了5個水平： 年齡0 -54歲， Age=0； 年齡55-64歲，Age=1； 年齡65-74歲， Age=2； 年齡75-84歲，Age=3； 年齡＞84歲， Age=4；,Company Logo,創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評價方法 （ASCOT）,由于

42、ASCOT能克服TRISS構(gòu)成中 ISS的不足（使用解剖要點(diǎn)法AP，可不遺漏每一處損傷，避免ISS對區(qū)內(nèi)多處損傷不能評分）且前者年齡分組更能反映出老年傷者體質(zhì)差異，同時對顱腦損傷加大了權(quán)重以反映此類傷員病死率高的特點(diǎn)，因此，ASCOT能更準(zhǔn)確地預(yù)測傷情。但公式復(fù)雜，計算麻煩，限制了臨床應(yīng)用,Company Logo,危重病評分注意事項(xiàng),合理正確采集數(shù)據(jù)：數(shù)據(jù)采集是評分應(yīng)用的關(guān)鍵，不齊全的數(shù)據(jù)不僅使評分結(jié)果失真，甚至無法進(jìn)行。根據(jù)評分法的

43、要求，采集必須的參數(shù)并注意參數(shù)的時間性 選擇正確的評分法：根據(jù)應(yīng)用的目的和對象，選擇合適的評分法 選擇合適的評分工具：根據(jù)評分法的難易度，考慮選擇人工方法或計算機(jī)軟件評分工具 了解各評分工具之間是否存在聯(lián)系：不同評分法之間，數(shù)據(jù)可以共享 了解各評分法的優(yōu)勢和局限性,Company Logo,國內(nèi)在危重評分方面的研究和發(fā)展,《危重疾病評分系統(tǒng)》計算機(jī)軟件的開發(fā)：國內(nèi)江學(xué)成等采用VISUOL FOXPRO 5.0

44、關(guān)系型數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)編程，將APACHEⅡ、Ⅲ評分，ARDS評分，DIC評分，W&Z統(tǒng)計等8種危重疾病評分法，制作成中文版《危重疾病評分系統(tǒng)》計算機(jī)軟件 國內(nèi)在創(chuàng)傷危重疾病評分方面的自行設(shè)計研究：吳恒義等將創(chuàng)傷評分中的簡明損傷程度評分-損傷程度評分法和危重疾病評分中的APACHEⅡ評分相結(jié)合，取兩者之所長，加上附加分，設(shè)計了一種既能從創(chuàng)傷角度又兼顧全身生理狀況的創(chuàng)傷嚴(yán)重度綜合評分法。另外還設(shè)計了一種生理參數(shù)差計分法，與APA

45、CHEⅡ相比具有很強(qiáng)的同步性,Company Logo,危重病評分在實(shí)際應(yīng)用中存在的問題,危重病評分的適用范圍有限危重病評分參數(shù)取值的時間點(diǎn)難以確定危重病評分的病情評價和預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確性有待改進(jìn)危重病評分的實(shí)用性有待提高,Company Logo,危重病評分的適用范圍有限,有些評分是為ICU設(shè)計，對個體患者預(yù)后的風(fēng)險評估難以得到準(zhǔn)確的判斷多數(shù)危重病評分系統(tǒng)由歐美國家的醫(yī)生提出，其適用性有地域和人種差異許多評分是70到80年代

46、提出，隨著危重病醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代診療和干預(yù)手段的提高，其預(yù)測的效力亦相應(yīng)減低危重病評分對單個疾病病種的預(yù)測效力較高，但多個疾病同時存在時，其評分所需的疾病權(quán)重系數(shù)則難以確定,,Company Logo,危重病評分取值的時間點(diǎn)難以固定,臨床實(shí)際中不同病人、不同病種的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律存在較大差異，而且對治療的敏感性也不同，單一的時間點(diǎn)的預(yù)測效力是有限的,,Company Logo,病情評價和預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確性有待改進(jìn),每種評分系統(tǒng)包含的解剖或生理參

47、數(shù)均有不同程度的局限性，不能全面反映病人整體的病理生理改變趨勢危重病評分均以臨床指標(biāo)為主，而危重病的基礎(chǔ)研究已遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先于臨床，目前對危重病病情的評價和預(yù)后預(yù)測缺乏基礎(chǔ)與臨床的有機(jī)結(jié)合,,Company Logo,危重病評分系統(tǒng)的實(shí)用性還有待提高,目前危重病評分系統(tǒng)臨床研究較多，而具體應(yīng)用于臨床指導(dǎo)實(shí)際工作卻相對較少 ★一方面臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不夠 ★另一方面有些危重病評分不能在短時間內(nèi)獲得所需要的參數(shù)，且計算復(fù)雜 ★有時連續(xù)

48、動態(tài)評分需要獲得較多參數(shù)，這樣會使醫(yī)療費(fèi)用增加，病人及家屬常常難于理解和接受,Company Logo,小結(jié),隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，科學(xué)的、量化的評估疾病的嚴(yán)重程度和患者的預(yù)后十分重要正確掌握和合理使用危重癥評分系統(tǒng)是臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療工作重要組成部分APACHEⅡ評分由于簡便、設(shè)計合理是臨床最常使用的疾病非特異性評分系統(tǒng)目前任何評分系統(tǒng)都有一定的缺陷，對于評分系統(tǒng)的使用要結(jié)合臨床實(shí)際情況,Company Logo,綜上所述，相對國