常見急危重癥處理2015

1、常見急危重癥的診療,2015-07-22,癲癇大發(fā)作,一、癲癇大發(fā)作特征： 1、突然意識喪失，尖叫并跌倒，全身肌肉強直性收縮，同時呼吸暫停，面色青紫，兩眼上翻，瞳孔擴大。 2、隨后很快出現(xiàn)全身肌肉節(jié)律性強力收縮（即陣攣），持續(xù)數(shù)分鐘或更長時間后抽搐突然停止。 3、發(fā)作過程中常伴有牙關緊閉，尿便失禁，口鼻噴出白沫或血沫。 一次發(fā)作達數(shù)分鐘，事后無記憶。二、急救處理：

2、 1、將患者至于安全處，解開衣扣，讓患者頭轉(zhuǎn)向一側，以利于口腔分泌物流出，防止誤吸。 2、保持呼吸道通暢，吸氧。 3、患者在張口狀態(tài)下，可在上下臼齒墊以軟物，以防止舌咬傷。 4、抽搐時輕按四肢固定以防誤傷及脫臼。 5、監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏、體溫、氧飽和度等，有條件可進行腦電監(jiān)測。,三、藥物治療： 一）選擇適當藥物、迅速控制抽搐： 1、地西泮（安定）：為首選藥物。

3、 2、氯硝西泮 3、苯妥英鈉 4、利多卡因 5、異戊巴比妥鈉 二）治療腦水腫：癲癇反復發(fā)作引起腦水腫，后者又會加重癲癇發(fā)作 三）其他：維持呼吸、循環(huán)功能，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，控制高熱及感染等。,窒息,一、窒息的主要原因：1、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病有氣道阻塞的疾病2、氣道阻塞及受壓3、氣體中毒4、吸入空氣中氧氣量銳減二、窒息分類：1、外窒息：異物早期梗阻在

4、候、氣道聲門和大氣管內(nèi)2、內(nèi)窒息：CO中毒,三、窒息的臨床特點：1、痛苦表情；2、多有劇烈、有力的咳嗽，有典型的喘鳴音，阻塞嚴重氣體交換不足時，呼吸困難，明顯氣急，咳嗽無力，或有雞鳴、犬吠樣的喘鳴音；3、口唇和面色紫紺或蒼白；4、神志喪失，出現(xiàn)昏迷。四、高危人群：老人、兒童（特別是嬰幼兒）、甲亢手術,五、窒息的急救：1、舌后墜窒息： ①立即托起下頜，打開氣道，人工呼吸 ②氣管插管，呼吸機輔助通氣

5、 ③病因治療2、喉梗阻窒息 ①急性喉炎、喉頭水腫：抗生素、糖皮質(zhì)激素、抗過敏、環(huán)甲膜穿刺、氣管插管等 ②異物卡喉：Heimlich手法 ③喉及鄰近組織腫瘤：氣管切開，病因治療3、氣管阻塞窒息： ①血液、血凝塊、嘔吐物：a：體位引流 b：清除呼吸道內(nèi)積存物

6、 c：氣管插管或氣管切開,②溺水窒息：a：通暢呼吸道 b：將呼吸道及胃內(nèi)的水倒出 c：心肺復蘇 ③氣道異物窒息：a：明確病因 b：喉鏡、支氣管鏡下異物取出,哮喘持續(xù)狀態(tài),1、診斷與鑒別診斷

7、 診斷要點：哮喘病史；突發(fā)喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、PaCO2升高等，多有接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、呼吸道感染等誘因；雙肺可及散在或彌漫性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長，危重者哮鳴音、兩肺呼吸音消失。 鑒別診斷：心力衰竭、AECOPD、窒息、過敏性疾病、肺部腫瘤等。2、輔助檢查 心電監(jiān)護，持續(xù)脈氧飽和度監(jiān)測；血常規(guī)、電解質(zhì)、動脈血氣分析等；胸部影像學檢查。3、治療原則

8、 （1）急診處理 迅速控制哮喘：給氧、吸入β2 受體激動劑和抗膽堿能藥物 藥物治療：糖皮質(zhì)激素、抗膽堿能藥物、茶堿類、β腎上腺素能藥物 （2）危重搶救 除上述外，還包括補液、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)、控制感染等，必要時需機械通氣 （3）并發(fā)癥處理 張力性氣胸：及時予胸腔閉是引流 痰栓阻塞：加強氣道

9、護理，濕化氣道，及時吸痰，必要時予支氣管肺泡灌洗,急性腎功能衰竭,1、診斷及鑒別診斷： 診斷標準： 腎功能在48小時內(nèi)突然減退，血清肌酐絕對值升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天內(nèi)血清肌酐增高至≥1.5倍基礎值，或尿量＜0.5ml/（kg·h），持續(xù)時間＞6小時。 主要鑒別：慢性腎臟病基礎上急性腎功能損傷，腎前性、腎性或腎后性原因引起的急性腎功能損傷。2、治療原則： （1）糾正可逆

10、病因：擴容、抗休克、抗感染，停用影響腎灌注或腎毒性的藥物，存在尿路梗阻是，及時去除梗阻。 （2）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：適當補液，保持體液平衡，糾正電解質(zhì)平衡，糾正代謝性酸中毒。 （3）營養(yǎng)支持：補充營養(yǎng)。 （4）防止并發(fā)癥：感染是常見并發(fā)癥，應盡早使用抗生素，但不提倡預防使用。 （5）腎臟替代治療：根據(jù)病情，選擇腹膜透析、間歇性血液透析或連續(xù)性腎臟替代治療。,急性呼吸窘迫綜合征,1、診斷及鑒別診斷：診斷依據(jù)：

11、1：有易致ALI/ARDS的原發(fā)病或誘因（休克、創(chuàng)傷、感染、誤吸、淹溺、吸入有毒物、代謝異常、DIC、癌癥等）；突發(fā)性進行性呼吸窘迫（呼吸促，R＞20次/分），常規(guī)吸氧難以改善；排除慢性肺病、左心功能異常；肺部體征無特異性，急性期可有濕羅音或呼吸音低；X線、CT有斑片狀陰影。2：①急性起?、谘鹾现笖?shù)（PaO2/FiO2）≤200③X線雙肺斑片狀影④肺動脈楔壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高依據(jù)。2、主要鑒別：心源性肺水腫3、治

12、療原則： （1）氧療：鼻導管、面罩吸氧，使SaO2＞90%，PaO2達到60-80mmHg。 （2）無創(chuàng)呼吸機、氣管插管、機械通氣。 （3）合理補液：保證血容量、血壓穩(wěn)定及器官灌注前提下，限制液體。 （4）糖皮質(zhì)激素：足量、短效。 (5)肺外器官功能及營養(yǎng)支持：鼻飼、靜脈高營養(yǎng)，糾正電解質(zhì)紊亂，護胃等。,呼吸衰竭,一、病因： 氣道阻塞性疾病、肺組織病變、肺血管病變、胸廓與胸膜病變、神經(jīng)肌

13、肉病變二、分類： Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg， PaCO2降低或正常 Ⅱ型呼吸衰竭： PaO2＜60mmHg， PaCO2＞50mmHg三、臨床表現(xiàn)： 1、呼吸困難：呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀 2、發(fā)紺：缺氧的典型表現(xiàn) 3、精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧可出現(xiàn)精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等。 4、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心動過速；嚴重低氧血癥、酸中毒可引起心肌損害，亦可引起周圍循環(huán)衰

14、竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。 5、消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：肝腎功能損害。,四、治療：1、保持呼吸道通暢：最基本最重要的治療措施2、氧療：吸氧濃度的原則是保證PaO2迅速提高到60mmHg或脈搏容積血氧飽和度（SPO2）達90%以上的前提下，盡量減低吸氧濃度。3、增加通氣量、改善CO2潴留。 1）呼吸興奮劑 2）機械通氣4、病因治療5、一般支持療法：糾正電解質(zhì)及酸堿平衡，防治多器官功能障礙綜

15、合征。,腦血管意外,一、腦出血： 腦部動脈、靜脈或毛細血管破裂引起的腦實質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動脈破裂出血最為常見。腦出血起病急、病情重、病死率高，是急診常見急癥。一）診斷要點： 年齡在50歲以上，既往有高血壓動脈硬化病史，多在情緒激動或體力勞動中發(fā)?。黄鸩⊥蝗?，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁；有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征；發(fā)病后血壓明顯升高；CT掃描及MRI可見出血灶，

16、腦脊液可成血性。,二）治療：腦出血急性期的治療，主要包括現(xiàn)場急救處理、內(nèi)科和手術治療。1、急救處理：昏迷患者及時清除口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，對呼吸衰竭患者必要時行氣管切開給予人工通氣。2、內(nèi)科治療：治療原則：維持生命體征、止血和防止再出血，減輕和控制腦水腫，預防和治療各種并發(fā)癥。1）一般處理：絕對臥床休息、監(jiān)測生命體征；保持呼吸道通暢；保持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持；保持功能體位，防止肢體畸形。2）特殊治療：a：急

17、性期血壓的處理：使血壓維持在160/100mmHg左右。b：控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。c：止血藥的應用。d：腦保護劑與低溫療法。3）急診手術4）防治并發(fā)癥：常見并發(fā)癥：消化道出血、肺部感染、泌尿道感染、壓瘡、腎功能衰竭等。,二、腦梗死：腦血液供應障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化。包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞形成，是最常見的腦血管病急癥，約占全部腦卒中的80%。治療：1、早期溶栓：再通可以降低死亡率、致殘率，保

18、護神經(jīng)功能。2、神經(jīng)保護治療：亞低溫3、降纖治療：降纖酶、巴曲亭4、抗凝治療5、抗血小板治療：阿司匹林6、急性期血壓控制：注意避免過度降壓使灌注壓下降而導致卒中惡化7、中藥治療：丹參、銀杏葉制劑、水蛭素等輔助治療,休克,一、診斷標準：1、具有休克的誘因2、意識障礙3、脈搏＞100次/分或不能觸及4、四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓陽性，皮膚花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺；尿量＜0.5ml/（kg·h）或無尿5、收縮壓＜9

19、0mmHg6、脈壓＜30mmHg7、原有高血壓者收縮壓較基礎水平下降30%以上。凡符合1、2、3、4中的兩項，和5、6、7中的一項，即可診斷。,二、治療：1、一般措施： 鎮(zhèn)靜、吸氧、禁食、減少搬動；仰臥頭低位，下肢抬高20°～30°，有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位。行相關檢查。導尿、監(jiān)測尿量，注意保暖。2、原發(fā)病治療： 是治療的關鍵，應按導致休克的病因針對性治療。3、補充血容量：

20、除心源性休克外，補液是抗休克的基本治療。 盡快建立大靜脈通道或雙通路補液，快速補充等滲晶體液及膠體液，必要時成分輸血或輸紅細胞。 根據(jù)休克的監(jiān)護指標調(diào)整補液量和速度，其中CVP和血壓是簡單客觀的監(jiān)護指標。當CVP＞12cmH2O時，應警惕肺水腫發(fā)生。4、糾正酸中毒：5、改善低氧血癥： 保持呼吸道通暢、必要時氣短插管、呼吸機支持 ，控制感染。,6、應用血管活性藥物： 適用于經(jīng)補充血容量后血壓仍不穩(wěn)定，或休

21、克癥狀未見緩解，血壓仍繼續(xù)下降的嚴重休克。 常用藥：多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素、間羥胺。7、其他藥物： 糖皮質(zhì)激素：適用于感染性休克、過敏姓休克 納洛酮8、防治并發(fā)癥和重要器官功能障礙 1）急性腎功能衰竭 2）急性呼吸衰竭 3）腦水腫治療 4）DIC的治療,心律失常,常見病因：1、急性冠脈綜合征、陳舊性心肌梗死2、慢性充血性心衰、射血分數(shù)＜40%3、各類心

22、肌病4、長QT綜合征等心電圖常見有：無脈性室性心動過速、心室顫動、竇性停搏、高度房室傳導阻滯和心室靜止等。,一、快速性心律失常：一）室性心律失常：1、分類：心室顫動、室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速 2、急診處理： 1）心室顫動：立即心肺復蘇、盡早電除顫 2）除顫無效后，應用胺碘酮300mg 快速注射后再次電除顫 3）電除顫轉(zhuǎn)復后，糾正電解質(zhì)紊亂 4）尖端扭轉(zhuǎn)室速：硫酸鎂 二）室上性心

23、律失常： 1、血流動力學狀態(tài)： 1）血流動力學不穩(wěn)定：緊急電擊轉(zhuǎn)復，胺碘酮靜脈注射，糾正缺氧和PACO2升高、酸中毒或低血鉀 2）血流動力學穩(wěn)定：心電圖監(jiān)測，刺激迷走神經(jīng)張力,2、心電圖QRS時限：1）寬QRS心動過速： 可見室上速伴差異傳導，如房顫、房撲，或由房室折返所致的心動過速，如：預激綜合癥。心電圖示心率＞100次/分，伴QRS波群＞120毫秒。如果診斷不明確，有血流動力學改變可按室速處理。

24、2）窄QRS心動過速： 心電圖示心率＞100次/分，QRS波群＜120毫秒 常見的有：竇速、房速、房顫、房撲、多源房性心動過速、結性心動過速、房室結節(jié)折返心動過速3）急診處理：a：血流動力學不穩(wěn)定者，可考慮同步直流電復律，糾正低鉀、低鎂血癥。b：血流動力學穩(wěn)定者，刺激迷走神經(jīng)，糾正低血鉀、低鎂血癥。,3、心房顫動：（1）急性房顫：首先控制心室率，小劑量β阻劑，如無效，考慮藥物轉(zhuǎn)復或電轉(zhuǎn)復。a：藥物轉(zhuǎn)復

25、：胺碘酮b：電轉(zhuǎn)復適應癥： 擇期復律宜為首次發(fā)病已知病因引起的房顫； 緊急且危及患者生命者（2）心房撲動：刺激迷走神經(jīng)、應用腺苷、藥物治療同心房纖顫、藥物治療無效可電復律（3）多源性房性心動過速：多見于COPD。糾正低氧和高碳酸血癥，維拉帕米（4）預激綜合癥：由于存在先天性房室旁路所致。 普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮,二、緩慢性心律失常：（一）竇性停搏及病態(tài)竇房結綜合征（二）嚴重房室阻

26、滯（三）緩慢依賴性室速、室顫（四）急診處理：1、血流動力學不穩(wěn)定：臨時起搏、阿托品、異丙腎上腺素、有條件者體外起搏。2、血流動力學穩(wěn)定：心電監(jiān)測，阿托品為病情惡化時備用。若需要，緊急安裝心臟起搏器。,心梗,診斷要點：主要表現(xiàn)為胸痛或胸部不適，疼痛變化可逐漸加重，有間歇但不完全緩解；疼痛向肩背、左上肢或下頜等部位放射；可伴有呼吸困難、出冷汗、惡心、嘔吐、頭暈目眩和焦慮。頸靜脈怒張，肺部可及啰音。鑒別診斷：肺栓塞、主動脈夾層、氣胸

27、、帶狀皰疹；輔助檢查：心電圖、心肌酶譜、心超；急診處理：1、心電血氧飽和度監(jiān)測，吸氧4L/min，使SpO~2 >90%，建立靜脈通路，時刻做好電除顫及CPR準備，快速明確診斷，及早再灌注治療以及必需的輔助治療。2、止痛劑、硝酸甘油，根據(jù)病情給予β受體阻滯劑及抗心律失常藥物3、再灌注治療：溶栓治療、介入治療、外科手術。,昏迷,一、昏迷原因：主要見于腦功能失調(diào)、全身性疾病、腦局灶病變二、臨床表現(xiàn)：嗜睡、昏睡、昏迷（淺

28、昏迷、深昏迷）三、急救處理：1、保持呼吸道通暢2、維持有效血循環(huán)3、急診查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析等4、顱壓高者降顱壓5、控制高血壓及過高體溫6、預防或抗感染治療7、控制癲癇發(fā)作8、糾正水、電解質(zhì)紊亂，補充營養(yǎng)9、給予促腦代謝藥物10、促醒11、病情穩(wěn)定后，入ICU監(jiān)護。,心跳驟停,一、臨床表現(xiàn)及診斷要點：臨床表現(xiàn)：意識突然喪失、呼吸停止、大動脈搏動消失診斷要點：1、意識突然喪失，面色可由蒼白迅