心血管疾病患者營養(yǎng)評估與飲食指導

1、心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識解讀,江蘇大學附屬醫(yī)院潘瑞蓉,專家共識背景各類膳食營養(yǎng)素與心血管疾病日常食物與心血管疾病心血管疾病營養(yǎng)治療原則有益心臟的營養(yǎng)元素常見心血管疾病的膳食營養(yǎng)處方,內(nèi) 容,一、專家共識背景,,流行病學資料提示，生活方式是心血管發(fā)病率和病死率的決定因素，而膳食類型又是其中重要的環(huán)節(jié)。 世界衛(wèi)生組織（WTO）公布：健康公式=15%遺傳+17%環(huán)境+18%治療+60%生活方式,專家共識背景,中國老年

2、學學會心腦血管病專業(yè)委員會、中國康復(fù)醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會、中國營養(yǎng)學會臨床營養(yǎng)分會、中華預(yù)防醫(yī)學會慢性病預(yù)防與控制分會組織發(fā)表于2014年第二期《中華內(nèi)科學》雜志,二、各類膳食營養(yǎng)素與心血管疾病,各類膳食營養(yǎng)素與心血管疾病,WHO Technical Report Series,Geneva:2003.,膳食脂肪酸和膽固醇,1、飽和脂肪酸 飽和脂肪酸攝入增多可升高血甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，

3、大量的隨機臨床研究顯示，用亞油酸或不飽和植物油代替飽和脂肪酸和反式脂肪酸可顯著降低冠心病風險。飽和脂肪主要是存在于畜、禽肉和奶制品中的豆蔻酸（C14:0）、棕櫚酸（C16:0）和月桂酸（C12:0）,2、反式脂肪酸 常用植物油的脂肪酸均屬于順式脂肪酸。植物油部分氫化過程中產(chǎn)生大量反式脂肪酸。代謝研究和人群研究證明反式脂肪酸攝入過多不僅升高血LDL-C，而且還降低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），易誘發(fā)動脈粥樣硬化，增加冠心病風險；

4、反式脂肪酸主要存在于氫化植物油（如起酥油、人造奶油）及其制品如酥皮糕點、人造奶油蛋糕、植脂末、各類油炸油煎食品等、高溫精煉的植物油和反復(fù)煎炸的植物油（地溝油）,3、不飽和脂肪酸 多不飽和脂肪酸包括ω-6系列和ω-3系列，亞油酸和花生四烯酸屬ω-6系列，亞麻酸、DHA、EPA屬ω-3系列。ω-3多不飽和脂肪酸具有廣泛的生物學作用，對血脂和脂蛋白、血壓、心臟功能、動脈順應(yīng)性、內(nèi)分泌功能、血管反應(yīng)性和心臟電生理均具有良好的作用，并有抗血

5、小板聚集和抗炎作用；其中EPA和DHA對預(yù)防冠心病有一定的作用，而且對嬰兒智力發(fā)育至關(guān)重要。不飽和脂肪酸在印加果油、魚油、茶油、橄欖油等中含量高,4、膽固醇 血膽固醇主要來自膳食膽固醇和內(nèi)源性合成的膽固醇。盡管膽固醇攝入量與心血管疾病的關(guān)系的研究證據(jù)尚不完全一致，但是膳食膽固醇攝入過多升高血漿膽固醇水平，因此應(yīng)盡可能少膳食膽固醇的攝入。動物食品如肉、內(nèi)臟、皮、腦、奶油和蛋黃是膽固醇主要的膳食來源,植物甾醇,臨床試驗和薈萃分析證實，

6、植物甾醇通過抑制膽固醇的吸收可降低血清膽固醇，每日攝入1.5g-2.4g的植物甾醇可減少膳食中膽固醇吸收30％-60％，平均降低血液LDL-C水平10％-11％。2000年美國FDA批準的健康聲明是：每日最少攝入量為1.3g的植物甾醇酯作為低飽和脂肪和膽固醇膳食的一部分，可以降低心臟病的危險。我國衛(wèi)生計生委已經(jīng)批準植物甾醇為新資源食品，用以降低成人LDL-C水平。植物甾醇廣泛存在于油脂和植物性食物中例如米糠油、玉米油、芝麻油、蔬菜、水果

7、、豆類、堅果及谷物,膳食纖維,膳食纖維是植物細胞壁的主要組成成分，包括纖維素、半纖維素、果膠等，不能被人體消化酶水解利用，但是對人體健康具有重要的作用。許多研究顯示，絕大多數(shù)膳食纖維可降低血漿膽固醇和LDL-C。高膳食纖維以及富含全谷類的食物、豆類、蔬菜、水果的膳食可降低冠心病風險,抗氧化營養(yǎng)素（劑）、葉酸和類黃酮,理論上，抗氧化劑可以預(yù)防心血管疾病，膳食維生素A和E與心血管病風險負相關(guān)；但包括HOPE研究在內(nèi)的臨床干預(yù)試驗發(fā)現(xiàn)，心血管

8、高危人群補充維生素E、維生素C和胡蘿卜素沒見明顯益處；因此，只有從天然食物攝入的抗氧化營養(yǎng)素才有益于健康 補充葉酸可以降低血漿同型半胱氨酸水平，薈萃分析顯示較高的葉酸攝入量（0.8mg/d）可以使患缺血性心臟病的風險下降16％，中風的風險下降24％，多數(shù)臨床研究證實葉酸補充更多的獲益在于腦血管疾病 前瞻性研究顯示膳食類黃酮與冠心病負相關(guān)，但目前尚無臨床試驗證實膳食外補充類黃酮對心血管疾病的影響,無論是抗氧化營養(yǎng)素（劑）、葉酸

9、還是類黃酮，其機體含量均與心血管疾病發(fā)病負相關(guān)，但膳食之外補充這些物質(zhì)是否能降低心血管疾病發(fā)生率是有爭議的，目前多數(shù)專家認為，應(yīng)推薦患者從天然食物中攝取這類物質(zhì)；天然抗氧化營養(yǎng)素（劑）、葉酸及類黃酮主要存在于各種新鮮蔬菜和水果、茶葉等食物中,,鈉和鉀,動物實驗、流行病學調(diào)查和臨床研究均證明，鈉攝入量與血壓直接相關(guān)；每天減少70-80mmol鈉攝入量，高血壓患者收縮壓和舒張壓分別降低4.8和1.9mmHg，正常人血壓分別降低2.5和1.1

10、mmHg，低鈉飲食是安全有效的，應(yīng)加以推薦 隨機對照研究的薈萃分析證明，提高鉀攝入量可使正常人收縮壓/舒張壓分別下降1.8/1.0mmHg，使高血壓患者血壓下降4.4/2.5mmHg，但沒有跡象顯示必須長期使用鉀補充劑才能減少心血管疾病風險。建議多攝入蔬菜和水果保障足夠鉀的攝入,維生素D,維生素D的功能研究多關(guān)注于保持體內(nèi)正常的礦物質(zhì)平衡及骨健康，近年來一些大型前瞻性隊列研究顯示，人體內(nèi)較低濃度的25-羥基維生素D與心血管疾病、癌

11、癥高發(fā)及全因死亡率相關(guān)。但目前缺少干預(yù)研究證據(jù)，應(yīng)用維生素D防治心血管病不應(yīng)提倡,三、日常食物與心血管疾病,Chinese food,Western food,日常食物與心血管疾病,1、蔬菜水果 許多前瞻性研究顯示冠心病和中風與蔬菜、水果攝入呈負相關(guān)；薈萃分析結(jié)果顯示，每天多食用一份蔬菜或水果（約100克，2兩）可減少4％冠心病的風險和5％的中風風險；控制高血壓的膳食法（dietary approaches to stop h

12、ypertension, DASH）研究證明，與對照組相比，蔬菜和水果膳食也能降壓，收縮壓和舒張壓分別降低了2.8/1.1mmHg,2、魚 絕大多數(shù)人群研究證明吃魚可降低冠心病風險；高危人群每天攝入40-60g高脂海魚可以使冠心病死亡率減少約50％。第一次心肌梗死的生還者一周至少吃兩次脂肪含量高的魚（fatty fish），2年的死亡率可降低29％；因此，建議每周至少吃魚兩次，其中一次為富含脂肪的魚類（三文魚、沙丁魚、金槍魚、鮭魚

13、、虹鱒魚、石斑魚等）；研究證實，無論是哪類魚，人工喂養(yǎng)周期短的其ω-3含量明顯低于自然生長的,3、堅果 堅果富含不飽和脂肪酸，飽和脂肪很低，有助于降低膽固醇；大型流行病學研究證明，經(jīng)常吃堅果與冠心病低風險有關(guān)；薈萃分析顯示平均每天食用67克堅果，可降低血清總膽固醇10.9mg/dL（約降低5.1％）和LDL膽固醇水平10.2 mg / dL（約降低7.4％），降低血清甘油三酯20.6mg/dL （約10.2％）；但堅果的能量密度較

14、高，需要注意膳食能量的平衡，以防攝入能量過高；不飽和脂肪酸含量較高的堅果如：杏仁、核桃、夏威夷果等,4、大豆 許多實驗表明大豆有降血脂作用。38個臨床研究結(jié)果顯示，在未患冠心病的人中，一天攝入47g大豆蛋白可以使血膽固醇下降9％，LDL-C下降13％；中國居民膳食指南（2007）建議每天攝入30－50克大豆，分別約相當于200g豆腐、100g豆腐干、30g腐竹、700g豆腐腦或800g豆?jié){；動物實驗結(jié)果顯示攝入大豆異黃酮（結(jié)構(gòu)類似

15、雌激素）可以預(yù)防冠心病，但目前臨床研究尚不支持對高危人群進行額外補充大豆異黃酮,5、酒 有充分證據(jù)表明，適量飲酒可以降低冠心病風險；無論是啤酒、葡萄酒還是白酒，所有酒精飲品都與冠心病低風險有關(guān)；但不適用于其它心血管疾病，尤其是心衰，也不提倡已經(jīng)罹患心血管疾病的患者飲酒；同樣的酒類亦不適合于糖尿病及高尿酸血癥患者,5、咖啡 未過濾的熟咖啡可升高血清總膽固醇和LDL-C，因為咖啡豆含有一種咖啡雌醇的類萜酯；咖啡里的咖啡雌醇量取決

16、于沖咖啡的方法，經(jīng)過濾紙過濾的咖啡其含量為零，而未過濾的咖啡含量高；一項前瞻性隊列研究表明，飲用過濾的咖啡不會增加冠心病的風險,在享受“貓屎咖啡”的時候，請別忘記正確使用咖啡濾紙,6、茶 大量的流行病學調(diào)查研究和動物實驗研究表明，茶中的茶多酚及其茶色素類物質(zhì)可調(diào)節(jié)血脂、血壓并預(yù)防動脈粥樣硬化和保護心肌，從而降低心血管疾病發(fā)生的危險；荷蘭一項人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每天喝1-2杯紅茶可使患動脈粥樣硬化的危險性降低46％，飲用4杯以上紅茶則危險

17、性可降低69％；需注意此類研究多在歐美人群中進行，其紅茶飲用者占多數(shù),四、心血管疾病營養(yǎng)治療原則,心血管疾病營養(yǎng)治療原則,1、食物多樣化，粗細搭配，平衡膳食2、總能量攝入與身體活動要平衡，保持健康體重，體重指數(shù)（BMI）在18.5～<24（kg/m2）3、低脂肪、低飽和脂肪膳食4、盡可能的減少反式脂肪酸的攝入5、攝入充足的多不飽和脂肪酸（6～10％總能量），提倡從自然食物中攝取ω-3，不主張盲目補充魚油制劑6、適量的單不

18、飽和脂肪酸，占總能量的10％左右,心血管疾病營養(yǎng)治療原則,7、低膽固醇，膳食膽固醇攝入量不應(yīng)超過300mg/d8、限鹽，每天食鹽不超過6g，提倡食用高鉀低鈉鹽（腎功不全者慎用）9、適當增加鉀，使鉀/鈉＝110、足量攝入膳食纖維，每天攝入25～30g11、足量攝入新鮮蔬菜（400～500g/d）和水果（300-400g/d）12、增加身體活動，身體活動每天30分鐘中等強度，每周5～7天,維生素：近年來，德國專門從事維生素等研究的

19、萊曼博士根據(jù)自己多年的潛心研究，明確地提出：“缺乏維生素E、C、A比高膽固醇有著更大的患心肌梗塞的危險”。,五、有益心臟的營養(yǎng)素,食物中的天然維生素比起藥片來更具有天然活性，人體吸收與利用率高，即使過量也不會發(fā)生毒性反應(yīng)。胡蘿卜、動物肝、蛋黃(富含維生素A)、鮮棗、柑橘、番茄、獼猴桃(富含維生素C)、綠葉蔬菜(富含葉酸)、土豆、谷物、豆類(富含維生素B6)、蘑菇、肉類(富含維生素B12)等，都是供應(yīng)維生素的佳品。維生素E例外，因其主要分

20、布于高脂肪食物中（如各種油類)，攝取受限，難以達標，宜用藥補，每天服25毫克即可。,磷脂：這是一種特殊的脂肪，被吸收后使血中的脂肪和膽固醇顆粒變小，保持懸浮狀態(tài)，減少了脂肪在血管壁沉積的機會，進而收到防止動脈硬化的效果。 在試驗中，給心血管病患者每天吃2—6湯匙從雞蛋中提取的卵磷脂，幾個月后，這些人的膽固醇水平明顯下降，心臟功能也獲得相應(yīng)改善。除雞蛋外，豬血、黃豆、芝麻等亦富含磷脂。,類黃酮：這是一族植物色素的總稱，為三元環(huán)化合物

21、，這是其中一種稱為槲皮酮的成分(使紅葡萄酒呈紅色)，保護心臟效能特別好。據(jù)威斯康星大學醫(yī)學教授約翰·福爾茨博士認為，這種物質(zhì)一是作為抗氧化劑，阻止氧氣與低密度脂蛋白黏合(如果兩者黏合，則附著在血管壁上妨礙血液流動)；二是以血小板抑制劑的身份，降低血小板黏性。,ψ—3脂肪酸：不飽和脂肪酸的一種。生活在北極圈的因紐特人長期攝人高脂肪、高膽固醇、低纖維的海魚，但心臟病發(fā)生率卻很低，只有歐美居民的1／10，原來得益于海魚中豐富的ψ—3

22、脂肪酸；,20-碳5烯酸：不飽和脂肪酸，具有對抗血小板隙和降低血液黏性的生理作用，保護心臟的功效不遜于ψ—3脂肪酸，魚油為其“富礦”。,硒：芬蘭、新西蘭等國家土壤中含硒量低，心肌梗塞死亡率相當高；生活在美國缺硒地區(qū)者的心臟病發(fā)生率比富硒地區(qū)高3倍。這些均提示硒與心臟大有關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)，硒通過抗氧化(與谷胱甘肽過氧化酶協(xié)同作用)、拮抗有毒物質(zhì)(與維生素E起協(xié)同作用)而保護心臟。,,同時，可保持心臟充足量的輔酶Q10，又是能量代謝中的重要

23、因子，可使心肌獲得足夠能量而正常工作。含硒手富的食物有黃油、魚粉、蘑菇、龍蝦、豬腎、蛤、大蒜及桂皮等，可作為首選食品。,銅：銅也與心臟有不解之緣，奧妙在于銅是人體膠原酶的重要成分，膠原酶又可通過促進心血管基質(zhì)及膠原彈性硬蛋白合成，保持血管彈性。 我國居民從膳食中攝入的銅元素普遍不足。成人每天需要3毫克，而實際攝人量不到1毫克。因此，動物肝(特別是牛肝)、血、玉米、豆類、芝麻、海蜇、烏賊、蛤蜊、蟹等含銅豐富的食品，應(yīng)受到人們的重

24、視；,六、常見心血管疾病的營養(yǎng)處方,高血壓病,1、限制能量的平衡膳食，維持健康體重2、增加身體活動：每天30分鐘中等強度有氧運動，每周5天3、嚴格控制鈉鹽：推薦每日食鹽用量控制在5g/d以下，限制或不吃腌制品4、適當增加鉀攝入量：3.5～4.7g/d，從自然食物中攝取5、足量的鈣和鎂，推薦飲用牛奶、食用蔬菜和水果6、限制飲酒：盡量少喝或不喝,高血脂、動脈粥樣硬化和冠心病,1、針對目前主要的膳食問題進行干預(yù)，降低LDL-C，降低

25、飽和脂肪和反式脂肪酸，降低總能量。鼓勵ω-3脂肪酸以魚類或魚油膠囊的形式攝入2、嚴格控制飽和脂肪和肉類食品，適量控制精制碳水化合物食物，保證蔬菜水果攝入3、中度限制鈉鹽，鹽攝入不超過6g/d4、少量多餐，避免過飽，忌煙和濃茶5、適量飲酒應(yīng)因人而異，并取得醫(yī)師的同意（詳見后）6、適量身體活動，征求醫(yī)師意見,指南推薦酒精折算劑量,小飲怡情！大飲傷身！豪飲灰飛煙滅?。。?急性心肌梗死,1、過冷或過熱食品均應(yīng)避免，濃茶、咖啡也不適宜

26、2、注意維持血液鉀、鈉平衡3、急性期1～3天時，一般每天低脂流質(zhì)1000ml左右，病情好轉(zhuǎn)，可漸改為低脂半流質(zhì)飲食，發(fā)病1個月后，可進食清淡和易消化的食品4、控制液體量?？刂埔后w攝入，減輕心臟負擔5、低脂肪、低膽固醇、高多不飽和脂肪酸飲食6、保持豐富膳食纖維的攝入，大便通暢7、長期服用抗凝藥物如華法林等的患者，應(yīng)注意維生素K與抗凝藥的拮抗作用,慢性心力衰竭,1、根據(jù)水鈉潴留和血鈉水平，確定是否限鈉及限鈉程度2、適度限水，根據(jù)

27、鈉鹽水平?jīng)Q定3、注意電解質(zhì)平衡4、充足的無機鹽、維生素5、適當?shù)哪芰?、控制體重增長，一天的體重增加超過0.5kg，需及時告知醫(yī)務(wù)人員7、防止心臟疾病惡液質(zhì)發(fā)生8、充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，應(yīng)占總蛋白的2/3以上9、給予補充ω-3，補充葉酸，補充硫胺素10、少食多餐，每天進餐5-6次為宜11、戒煙、戒酒,低鹽軟食

28、 能量1900kcal 每日烹調(diào)用油25g 鹽2g,限脂肪限膽固醇飲食 能量1800kcal 脂肪占總能量的16%,結(jié) 語,健康的生活方式行為包括合理的膳食是預(yù)防和治療心血管疾病的基石，我國與許多國家的醫(yī)學專業(yè)學會或協(xié)會都將膳食干預(yù)和/或