慢病患者營養(yǎng)指導.

1、糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療對策,第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院營養(yǎng)科 王 建,報告目錄,前言糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療糖尿病并發(fā)癥攝入營養(yǎng)素的建議特殊狀態(tài)糖尿病的營養(yǎng)治療建議糖尿病營養(yǎng)治療新概念,,一、前言,,糖尿病定義糖尿病是一種綜合癥，是由于胰島素絕對缺乏或胰島素的生物效應降低引起體內代謝失調及高血糖。由于胰島素分泌絕對或相對不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低而引起的糖、蛋白、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂的疾病。其治療離不開飲食治療

2、，若飲食控制得當，輕型糖尿病可不借助藥物，重型者可配合藥物治療，控制病程進展。,糖尿病的估計發(fā)生情況,2007,,總發(fā)生率: 6%,糖尿病預計發(fā)生情況, 2025,總體發(fā)生率: 7.3%,,,我國糖尿病患病率增長迅猛,重慶市2型糖尿病患病率,2008年王玲課題組報道,重慶市主城區(qū)T2DM患病率為7.44%. 重慶醫(yī)學,2009.38(18):2277-2280 2010年孫彬綠課題組報道,重慶社區(qū)居民糖尿病總體患病率為 6.8

3、7%. 社區(qū)醫(yī)學雜志,2011.9(9):46-48,,,,膳食與DM發(fā)生的關系,糖尿病主要的管理目標,American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29(Suppl 1):S4-S42.,,,二、糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療,,,糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）：指在臨床條件下對各種糖尿病的營養(yǎng)問題采取的特殊干預措施。,糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）,2010年ADA強調由于MNT可改

4、善糖尿病臨床結局并節(jié)約醫(yī)療花費，醫(yī)療保險應支付MNT的費用,MNT的主要目標是糾正代謝紊亂，通過平衡飲食與合理營養(yǎng)，以控制血糖、血脂、補充優(yōu)質蛋白質和預防其它必需營養(yǎng)素缺乏。個體化的MNT，可提供適當、充足的營養(yǎng)素，有利于防治糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。提高生活水平，改善健康狀況?！吨袊悄虿♂t(yī)學營養(yǎng)治療指南》指出應將具備糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)管理背景的專業(yè)營養(yǎng)師納入糖尿病治療團隊中。,醫(yī)保,MNT的一般推薦: ADA 2008,糖尿病患者

5、應接受個體化的 MNT以達到理想的治療目標.為了達到降低體重的目標，可以采用低碳水化合物或低脂，限能量膳食可能在短期內有效 (1 年).體力活動和行為改善均是減重計劃中的重要環(huán)節(jié).,控制體重的重要性,體重超標是2型糖尿病的主要風險因素肥胖改變胰島素受體肥胖導致胰島素抵抗和糖耐量受損適當?shù)臏p輕體重(4.5-9公斤)可降低高血脂,高血糖和高血壓,Journal of Diabetes Science and Technology

6、Volume 3, Issue 4, July 2009 Diabetes Technology Society,體重指數(shù),肥胖與2型糖尿病,男性女性,糖尿病相對風險年齡因素調整后的,DM治療原則-五駕馬車,1. 營養(yǎng)治療2. 藥物治療 3. 體育鍛煉 4. 血糖監(jiān)測5. 健康教育,治療及預防糖尿病最有效的方法是改變生活方式:飲食，規(guī)律的適度運動, 減重 5-10%；醫(yī)師可由對患者反復強調生

7、活方式的重要性而得到更好的結果,主要營養(yǎng)素配比的建議,糖尿病患的營養(yǎng)攝取標準曾由以下權威醫(yī)療學術機構提出建議美國糖尿病學會（ADA） 歐洲糖尿病學會(EASD)英國糖尿病學會(Diabetes UK ) 加拿大糖尿病學會(CDA)有共識的推薦項目如下：蛋白質，總脂肪，飽和脂肪酸(SFA )，單不飽和脂肪酸(MUFA)，多不飽和脂肪酸(PUFA )，和碳水化合物(CHO)的配比 限制飽和脂肪酸(SFA)和膽固醇，支持單不飽和

8、脂肪酸（MUFA）,主要營養(yǎng)素配比的建議,適量蛋白質的攝入,蛋白質供給量：占總熱能的10—20%成人：每天0.8—1g/Kg，日總量為50—70g1—1.2g/Kg: 負氮平衡、消瘦者孕婦、乳母：1.5 g/Kg兒童：2－3 g/Kg糖尿病早期腎病： 0.8g/Kg/d蛋白質來源：動物類蛋白+植物類蛋白各50%,B級證據(jù)：蛋白質不會對血糖產(chǎn)生過多的影響，但是不應超過20％,為了降低糖尿病腎病的危險，任何類型的CKD患者蛋白質

9、攝入均應當?shù)陀赗DA推薦0.8g/Kg,脂肪攝入(循證醫(yī)學證據(jù)),A級證據(jù)SFA<10%, 血脂異常者應<7%膳食膽固醇攝入應<300mg,血脂異常者應<200mgB級證據(jù)為了減重，可減少SFA攝入以降低LDL應最大程度減少反式不飽和脂肪酸的攝取低脂飲食可以長期應用C級證據(jù)PUFA應攝入≤10％,所有超重或肥胖的成年人，無論有無2型糖尿病或危險均應推薦其降低體重,糖尿病的營養(yǎng)治療目標,加強血糖控制 (

10、與藥物治療及運動相呼應)改善脂蛋白譜及預防心血管疾病并發(fā)癥超重或肥胖病人的減重,,宏量營養(yǎng)素組成碳水化合物、蛋白質、脂肪,熱量,,,,,,,為什么要控制餐后血糖,餐后血糖值(PPG)餐后血糖值(PPG)與平均血糖值有直接的關聯(lián)性--是整體血糖控制的關鍵指標死亡率增加的預警心臟病發(fā)作的明顯預警信號,餐后高血糖水平會增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率!,當患者的A1C達標時，更需要管理其餐后血糖,FPG及PPG：使A1C上升,

11、控制餐后血糖值（PPG),目標：評估空腹血糖和餐后血糖水平對2型糖尿病患的心血管疾病發(fā)病率的影響結論：餐后血糖值(PPG)水平比空腹血糖水平更能預警2型糖尿病病人的心血管疾病發(fā)病情況,尤其是在女性人群中.資料：J Clin Endocrinol Metab 2006;91:813-819,減緩餐后血糖(PPG)反應,餐后血糖值(PPG)會受下列因素影響:碳水化合物的含量 用餐時間的間隔碳水化合物的類型 緩慢消化 低

12、血糖生成指數(shù)(GI)食物,碳水化合物在消化道的吸收特點,緩慢吸收的碳水化合物,快速吸收的碳水化合物,緩慢消化的碳水化合物,,改良的淀粉可以使葡萄糖緩慢釋放或者在一定程度上抵抗消化抗性淀粉可以降低餐后血糖的反應,血糖生成指數(shù)（GI）,食物的一種生理學參數(shù)，是衡量食物引起餐后血糖反應的一項有效指標，它表示含50g有價值的碳水化合物的食物和相當量的葡萄糖或白面包在一定時間內（一般為2小時）體內血糖應答水平百分值，公式表示如下 ：,支持和贊同

13、血糖生成指數(shù)的組織,美國糖尿病協(xié)會加拿大糖尿病協(xié)會澳大利亞糖尿病協(xié)會英國糖尿病協(xié)會歐盟糖尿病研究協(xié)會,低GI食物的好處,常見食物的血糖生成指數(shù)（GI),,,食物血糖指數(shù)的相關因素,-食物種類：豆類＜谷類，大麥＜小麥；蘋果＜菠蘿-成熟度：淀粉的糊化程度越低，消化率越低-直鏈淀粉含量越高，GI值越低。-膳食纖維的含量：越高則血糖指數(shù)越低。-加工烹調方法：加工時間越長、溫度越高則血糖指數(shù)越高。對血糖的意義：總熱能＞碳水化合

14、物含量＞食物來源,血糖負荷（glycemic load，GL）,GL將碳水化合物的數(shù)量和質量結合起來，表示一定質量（重量）的食物對人體血糖影響程度的大小，其計算公式如下：,GL=g×GI值 ?100,g: 攝入食品中的實際可利用碳水化合物的重量,當GL?20時為高GL，提示食用的相應重量的食物對血糖的影響明顯。當GL10~20時為中GL，提示食用的相應重量的食物對血糖的影響一般。當GL?10時為低GL，提示食用的相應重量的

15、食物對血糖的影響不大。,GL的臨床指導意義,GL可以對實際提供的食物或總體膳食模式的血糖效應進行定量測定，因此GL比GI更能全面評價食物引起血糖升高的能力。GL與GI值結合使用，可反映特定食品的一般食用量中所含可利用碳水化合物的數(shù)量，因此更接近實際飲食情況。選擇食物和搭配膳食結構時，按照GI和GL相結合的理念去選擇搭配膳食，既考慮到食物含碳水化物品質，即消化吸收的速度；而又照顧到食物含碳水化物的總量及對血糖負荷的影響。碳水化物質和量的

16、全面平衡，無疑是糖尿病飲食最科學合理及更加多元化和人性化的搭配方案。,,每100克常見水果的血糖負荷值（GL），可供大家參考：,,,三、糖尿病并發(fā)癥攝入營養(yǎng)素的建議,,糖尿病合并腎病的飲食治療,保證熱能及其他營養(yǎng)素供給的基礎上，早期正常蛋白供給，晚期則適當?shù)偷鞍住?蛋白質應根據(jù)尿量、尿蛋白丟失情況及氮質血癥嚴重程度供給微量白蛋白尿，蛋白質 攝入1g/kg/d進入臨床蛋白尿期且腎功正常者， 蛋白質攝入0.8g/kg/d血尿素氮升

17、高者，蛋白質攝入0.6g/kg/d， 其中2/3來自動物蛋白，可用純淀粉食物代替部分主食。 限制鈉鹽攝入，每天供給食鹽2g左右根據(jù)病情補鉀,1、糖尿病腎病透析前,Page 38,2.糖尿病腎病透析后,,Page 39,3.糖尿病視網(wǎng)膜病變,,Page 40,4.糖尿病合并肝功能損害,,Page 41,5.糖尿病合并高血壓,Page 42,6.糖尿病神經(jīng)病變,,Page 43,7.糖尿病合并脂代謝紊亂,,Page 44,8.糖尿病合并

18、高尿酸血癥,,Page 45,9.糖尿病合并肥胖者,,Page 46,10.應激性高血糖,,Page 47,高血糖：創(chuàng)傷后死亡及感染并發(fā)癥的高危因素,死亡率增加2.2倍感染率增加3倍機械通氣時間延長住院時間延長住ICU時間延長,,,四、特殊狀態(tài)糖尿病的營養(yǎng)治療建議,,特殊狀態(tài)糖尿病,Page 50,1.兒童糖尿病,注意保證熱能及各種營養(yǎng)素的需要。強調定時定量，可適當加餐。特別注意在活動量大時及時加餐。足量的胰島素，保證正常的

19、代謝和生長發(fā)育?？偰芰?1000kcal+100x(年齡-1）三大營養(yǎng)素比例C: 40~50%P: 20%F: 30~35%,2、妊娠期糖尿病的營養(yǎng)管理,Results:1. Nineteen studies evaluating six types of interventions were included. Dietary counseling significantly reduced GDM incidence

20、compared to standard care.2. None of the interventions was effective in lowering maternal fasting blood glucose.3. Low glycemic index (LGI) diet advice and an exercise program significantly reduced the risk of

21、 macrosomia.4. The quality of evidence for these outcomes was low.,Conclusions：The results indicate that there may be some benefits of dietary counseling, an LGI diet advice, or an exercise program. However, better-d

22、esigned studies are required to generate higher quality evidence. At the moment, no strong conclusions can be drawn with regard to the best intervention for prevention of GDM.,2、妊娠期糖尿病的營養(yǎng)管理,能量供應：33 kcal/kg碳水化合物45-50％；蛋

23、白質20-25％；脂肪30％ 熱量分配為：早10％，午30％，晚30％，睡前10％，四餐間加餐：5％，10％，5％,2、妊娠期糖尿病的營養(yǎng)管理,2、妊娠期糖尿病的營養(yǎng)管理,,Page 55,3.老年糖尿病,,Page 56,4.糖尿病前期,,Page 57,5.糖尿病與腸外腸內營養(yǎng)支持,,Page 58,,,五、糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療新概念,,預進餐模式：在主餐前30分鐘，進食一份營養(yǎng)豐富且低GI的食品，可以增加飽

24、腹感，穩(wěn)定血糖和減少食量。第二餐效應：臨床證明具有豐富營養(yǎng)及低GI的膳食可在餐后及當天隨后的時間里降低血糖釋放，以抵消多余的脂肪儲存。,,為什么要預進餐?預進餐經(jīng)科學驗證可以： 減少不健康的簡單碳水化合物的攝入加速胰島素和 GLP-1分泌使血糖穩(wěn)定在較低水平 增加滿足感和飽腹感減小食量其在預防和控制糖尿病、肥胖和代謝綜合癥等方面的功效已被臨床證明。,用乳清作為飯前30分鐘的預進餐，延緩了胃排空(A), 降低

25、了餐后血糖水平(B) 并加速了胰島素和GLP-1的釋放(C, D) (p<0,05 A-D),,Diabetes Care 32:1600–1602, 2009,乳清蛋白作為預進餐的臨床效果,預進餐之后釋放GIP & GLP-1激活迷走神經(jīng)傳入加強胰島素的釋放抑制胰高血糖素釋放增強飽腹感/抑制食欲延緩胃排空降低血糖 餐前30分鐘攝入5-40克蛋白質，啟動腸促胰島素級聯(lián)，從而降低食欲，并在接下來的時間延緩胃

26、排空，刺激胰島素釋放并降低血糖。這就是“預進餐”,預進餐-作用機制探討,激發(fā)效應,GIP,GLP-1,飽腹感抑制食物攝入,增加胰島素分泌降低血糖,下丘腦室旁核的系統(tǒng)路徑,感覺傳入神經(jīng)元,迷走神經(jīng)傳出神經(jīng)元,2型糖尿病中的第二餐現(xiàn)象,Diabetes care volume 32, number 7, july 2009,圖1 — A：午餐后的血糖增量。*曲線下方P＜0.0001 區(qū)域（AUC；4-8小時）。 B: 在2型糖尿病

27、中，午餐時血液游離脂肪酸濃度與午餐后血糖濃度的增加之間的強正相關性（r=0.67, P=0.0005）,目的 — 在健康狀態(tài)下，如果吃了早餐，則午餐之后的血糖升高較少。我們評估了在2型糖尿病中的第二餐現(xiàn)象。研究設計與方法 — 在3天時間里（分別為食用早餐、不食用早餐、不食用早餐但是在午餐前一小時靜脈注射精氨酸）比較了8個肥胖的2型糖尿病患者午餐后的代謝變化。結果 — 盡管胰島素水平類似，但如果食用了早餐，午餐后的血糖升高會顯著減

28、少（0.68±1.49 ；P＜0.0001）。精氨酸的施用幾乎使午餐后的血糖升高減少了一半（ 12.32±1.73 vs. 7.88±1.03 mmol/l ）。午餐時血液游離脂肪酸濃度與午餐后的血糖上升有直接關系（r=0.67, P=0.0005）。結論 — 第二餐現(xiàn)象在2型糖尿病中同樣存在。餐前攝入非葡萄糖類胰島素促分泌素可導致餐后的血糖升高減少一半，具有治療上的應用前景。,圖1 — 兩個研究日

29、內10名2型糖尿病患者的代謝變化。A：血糖濃度。 B：餐后5小時時間段內的血糖曲線下的增量區(qū)域。,在2型糖尿病治療中利用第二餐效應： 一種大豆-酸奶點心的實際應用,Diabetes care volume 33, number 12, december 2010,目的 — 評估早餐前進食一份高蛋白點心對早餐后高血糖的影響。研究設計與方法 — 我們研究了10個飲食控制和/或二甲雙胍控制治療的2型糖尿病男女患者。在兩天內，一天只進食

30、早餐（非點心日），另一天在早餐前預先進食一份大豆-酸奶點心（點心日），然后對這兩天早餐后的代謝變化進行對比。結果 — 在點心日，血糖升高情況顯著降低。血糖曲線下的增量在點心日為450±55 mmol·min/l ，相比之下，在非點心日增量為699±99 mmol·min/l （P=0.013）。早餐前血液中的游離脂肪酸濃度與血糖增量有直接關聯(lián)（r=0.50, P=0.013）。結論 —

31、食用一份高蛋白的早餐前點心可導致餐后的血糖升高減少將近40%。第二餐效應可簡單而有效地應用到2型糖尿病患者中，用以改善早餐后的高血糖情況。,血糖,IAUC 血糖,時間（分鐘）,點心日,非點心日,抉擇？？？,低聚果糖與膳食纖維為主的DM組件,低聚果糖(FOS)是一種益生元。 這是一種不可消化的食物,它通過選擇性的刺激結腸內某些特定的細菌的活性或生長從而達到增強宿主健康的目的.膳食纖維（DF） 是一種不能被人體消化的碳水化合物，分為水溶

32、性纖維與非水溶性纖維。是食物中無法被人體消化分解的成分，雖然它并不具有任何營養(yǎng)價值，但是它留在腸道中卻發(fā)揮了許多作用。,,DM組件生物效應,選擇性促進益生菌的生長降低病原體的生長促進短鏈脂肪酸的生成減少胃腸通過時間增加腸內的酸度和排泄物的量,,1Br J Nutr 1998;80(Suppl 2):209-212;2Gastroenterology 1995;108-975-982; 3Crit Rev Food Sci Nut

33、r 1993;33:103-148,DM組件的健康效益,有助于緩解便秘和腹瀉有助于調節(jié)血脂譜增強免疫系統(tǒng)增強礦物質的吸收,如鈣或鎂改善血糖反應,1Gastroenterology 1995; 108:975-982; 2Am J Gasteroenterol 1990;85:1302-1312; 3JPEN 1990;14:204-209; 4Crit Rev Food Sci Nutr 1993;33:103-148;5J

34、Nutr 1999; 129: 1438S-1441S.,果糖和改善的血糖反應,改善肝內的1-磷酸果糖（F1P)1-磷酸果糖（F1P）同肝臟的調節(jié)蛋白結合從而達到控制葡萄糖激酶（GK)的目的葡萄糖激酶(GK)釋放進入細胞漿中有助于提高血糖清除率可以直接加到飲食中或由麥芽糖醇的代謝獲得,,,果糖和肝臟的葡萄糖攝取,飲食中沒有果糖的葡萄糖代謝反應,飲食中有果糖的葡萄糖代謝反應,比較持續(xù)性干預的MNT和低聚果糖補充對T2DM患者血糖控制

35、的影響。,研究目的研究對象診斷標準,MNT結合低聚果糖干預對2型糖尿病血糖控制的影響,我們的研究,十一五國家科技支撐計劃項目（ 2009BAI80B04 ）,研究目的研究對象診斷標準,117名T2DM患者對照組：37名低劑量組：40名。高劑量組：40名。,三組性別、年齡、文化程度無統(tǒng)計學差異（p>0.05）,MNT可以顯著降低餐后血糖；Fos的攝入可以顯著降低空腹和餐后血糖，高劑量組降低更為明顯。,MNT可

36、以顯著改善胰島素抵抗；Fos的攝入可以使血糖維持在較低水平，高劑量組對胰島素抵抗改善更為明顯。,高劑量的Fos攝入可以顯著升高HDL水平，降低LDL水平。,Fos攝入可以顯著促進排便，減少食物在體內的消化吸收時間。,小結,MNT可以顯著降低餐后血糖，降低血清胰島素水平，顯著改善胰島素抵抗； MNT可以顯著降低血清脂蛋白（a）水平。Fos攝入可以顯著促進排便，減少食物在體內的消化吸收時間。Fos的攝入可以顯著降低空腹和餐后血糖，使血糖維