2017年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點(diǎn)

1、慢病患者管理要點(diǎn)和要求,內(nèi)容,慢病患者管理的服務(wù)規(guī)范慢病患者如何考核（以糖尿病為例）慢病患者各種表單的填寫慢病患者管理的管理要點(diǎn),一、慢病患者管理的服務(wù)規(guī)范,范疇服務(wù)內(nèi)容具體要求,1、范疇,高血壓2型糖尿病,2、服務(wù)內(nèi)容：每年至少四次免費(fèi)面對(duì)面隨訪，每年一次免費(fèi)體檢,隨訪評(píng)估,分類干預(yù),,慢病患者管理內(nèi)容,患者健康檢查,患者篩查診斷,5,診斷：高血壓：非同日三次血壓高于正常140/90mmHg（或）糖尿病：空腹

2、血糖≥7mmol/L；隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；糖化血紅蛋白≥6.5%,6,隨訪管理的方式與頻次隨訪方式 ①門診隨訪：門診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理； ②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理 ； ③電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢查項(xiàng)目者； ④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。隨訪頻次 每年至少應(yīng)提供4次面對(duì)面的隨訪。,7,8,9,一般人的體檢是，體檢表上非*號(hào)必填必做,二、慢病患者

3、如何考核（以糖尿病為例）,三個(gè)主要指標(biāo)1、糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理的糖尿病患者數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)(由成年人群糖尿病患病率進(jìn)行估算)×100％。（2017年任務(wù)數(shù)是≥40%）2、糖尿病患者規(guī)范管理率＝按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。 （2017年任務(wù)數(shù)是≥50%）3、管理人群血糖控制率=最近1次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病

4、患者數(shù)×100％。 （2017年任務(wù)數(shù)是≥50%）,1、數(shù)量指標(biāo),管理率---核實(shí)當(dāng)年管理人數(shù)不應(yīng)計(jì)算在內(nèi)：本年未提供一次服務(wù)的非本年死亡人數(shù)、遷出人數(shù)建議：人數(shù)的核實(shí)(不建議抽查，建議核實(shí)每個(gè)村和站）名單的核實(shí)（建議查看臺(tái)賬是否有重復(fù)人員）,1）釋義,2）抽查檔案核實(shí),聯(lián)系情況及真實(shí)性核查,,真實(shí)性判定,真實(shí)性核查,電話核實(shí)時(shí)，發(fā)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象回答與檔案記錄不符的視為不真實(shí)是否接受健康體檢（是否聽心肺等） 是

5、否接受面對(duì)面隨訪 重點(diǎn)隨訪記錄是否相符（什么情況貼報(bào)告單） 真實(shí)性的判定：居民的身高、體重、最后一次血壓或血糖等值，男性的吸煙飲酒與其檔案相符。,失訪的判定,電話未聯(lián)系上：電話通但對(duì)方未接電話錯(cuò)號(hào)電話空號(hào)核實(shí)體檢和隨訪，記不清或者不清楚,2、規(guī)范性管理,必要：每年四次面對(duì)面的隨訪，每年一次體檢數(shù)量：4次（每年四次非每季度一次）方式：面對(duì)面隨訪：空腹血糖值必檢每年一次體檢：足背動(dòng)脈必查，眼底動(dòng)脈選作錯(cuò)項(xiàng)、漏

6、項(xiàng)二個(gè)及以上,1）釋義,2）總體核實(shí)的具體操作：,統(tǒng)計(jì)報(bào)表與分析-選定時(shí)間段-公共衛(wèi)生服務(wù)隨訪明細(xì)查詢-導(dǎo)出excel數(shù)據(jù)1、隨訪分類：控制是否滿意（排序：血糖、隨訪分類）2、電話號(hào)碼3、醫(yī)生簽名,3）抽查檔案核實(shí),,,,什么情況要轉(zhuǎn)診？,連續(xù)二次血糖控制不滿意（ >7.0）藥物不良反應(yīng)新并發(fā)癥其他單次血糖危象(>16.7; 180/110mmHg糖尿病酮癥酸中毒(爛蘋果氣味）足背動(dòng)脈摸不到其他,2

7、0,3、血糖控制率,高血壓患者總?cè)藬?shù)=常住人口數(shù)×81.28%×25.2%糖尿病患者總?cè)藬?shù)=常住人口數(shù)×81.28%×9.7%老年人總?cè)藬?shù)=常住人口數(shù)×9.09%,附：人數(shù)的估算,三、慢病患者的各種表單填寫,高血壓、糖尿病患者隨訪表慢病患者體檢表隨訪表和體檢表的一致性,體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）正常值18.5-24體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨

8、訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。,日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。,運(yùn)

9、動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。,轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。,高血壓患

10、者隨訪服務(wù)記錄表,,,,,,,,,,,,1、慢病患者隨訪表的填寫,糖尿病患者隨訪表,超重或肥胖每次隨訪測體重，正常體重每年測一次,檢查是否演變?yōu)樘悄虿∽悴l(fā)癥的方法，正?？捎|及,反映一段時(shí)間血糖控制情況的指標(biāo)。＜7.0%以下為理想值。,體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/[身高(m)]⒉正常值為18.5-24,,空腹血糖≥7.0為控制不滿意,,運(yùn)動(dòng)/后填5次30分鐘,正常體重、輕體力者主食量（兩） =標(biāo)準(zhǔn)體重∕10-1標(biāo)準(zhǔn)體重=

11、身高-105,糖尿病飲食量計(jì)算法,主食量（兩） =標(biāo)準(zhǔn)體重∕10-1肉食：瘦肉2-4（兩）蔬菜：綠葉蔬菜1斤蛋奶：雞蛋1個(gè)、牛奶250ml,表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目,,2、慢病患者體檢表的填寫,糖尿病患者必填,紅色為65歲老年人體檢必做項(xiàng)目去年加了b超,本頁無*號(hào)，需要都填寫,1.血壓控制不滿意 血壓140/70mmHg2、（生活方式） 超重、肥胖、吸煙飲酒3、實(shí)驗(yàn)室檢查

12、：血生化結(jié)果示：甘油三酯升高等等（不要直接填疾?。?、心電圖結(jié)果示：左心室肥大 B超結(jié)果等,1、依據(jù)體檢表第一頁和隨訪表中生活方式和疾病來填寫2、其他填中醫(yī)指導(dǎo),隨訪表,體檢表,,3、幾個(gè)一致性,體檢表,,隨訪表,體檢的異常結(jié)果,可多選,與隨訪表和體檢表的吸煙、飲酒、體重的邏輯性,,,,老年人體檢要求有反饋單發(fā)放記錄,四、慢病患者管理的管理要點(diǎn),高血壓患者管理要點(diǎn)糖尿病患者管理要點(diǎn),1、高血壓患者健康管理,1）生活方式

13、管理?減少鈉鹽攝入：推薦減少鈉鹽的攝入量，至少低于每天6克鹽，并增加食物中鉀鹽的攝入量。?控制體重：控制體重低于肥胖標(biāo)準(zhǔn)（BMI<28 kg/m2，腰圍<90/85cm（男/女）。,,?不吸煙④限制飲酒：目前推薦一般成人每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過25g，女性不應(yīng)超過15g。⑤體育運(yùn)動(dòng)：建議每周中等強(qiáng)度活動(dòng)達(dá)到150分鐘，每周至少2次抗阻鍛煉。⑥減輕精神壓力，保持心理平衡：應(yīng)采取各種措施，預(yù)防和緩解精神壓力

14、以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。,,2）患者自我管理建議有條件的患者使用合格的上臂式電子血壓計(jì)自測血壓。血壓未達(dá)標(biāo)者，建議每天早晚（通常是血壓波動(dòng)的2個(gè)高峰）各測量一次，每次測量2～3遍，同時(shí)記錄心率，連續(xù)7天，以后6天的血壓平均值為醫(yī)生治療的參考。血壓達(dá)標(biāo)者，建議每周測量1天,,3）高血壓患者藥物治療?降壓藥物應(yīng)用的基本原則A）小劑量開始，逐步增加劑量B）盡量應(yīng)用長效制劑C）聯(lián)合用藥D）個(gè)體化,

15、,?常用的降壓藥鈣通道阻滯劑：適用于中、重度高血壓、老年人高血壓、周圍血管病、妊娠高血壓、單純收縮期高血壓、心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化等的治療。 硝苯地平、尼群地平等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（簡稱ACEI）：適合于各類型、各級(jí)和各年齡組的高血壓患者，長期應(yīng)用無耐藥現(xiàn)象，無體位性高血壓低血壓，對(duì)于糖尿病腎病、心力衰竭、左心室肥厚者，以及高血壓合并有慢性腎功能不全的患者，該類藥物是首選用藥?？ㄍ衅绽⒁滥瞧绽芫o張素受體阻滯劑（

16、簡稱ARB）：適用于各種程度的高血壓，對(duì)伴有心力衰竭、2型糖尿病腎病蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左心室肥厚、ACEI所致咳嗽的患者尤其適用。高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。氯沙坦、 纈沙坦。,,利尿劑:主要用于1級(jí)、2級(jí)（輕、中度）高血壓，尤其是老年人、肥胖者、并發(fā)心力衰竭的高血壓患者，大劑量應(yīng)用此類藥物時(shí)可能發(fā)生不良反應(yīng)，因此應(yīng)小劑量使用。痛風(fēng)或有痛風(fēng)家族使者不宜使用此類藥物，此類藥物可通過胎盤及通過乳汁分泌，故孕婦、哺

17、乳婦女不宜使用，糖尿病患者、嚴(yán)重肝、腎功能損害者慎用。 氫氯噻嗪、氯噻嗪β受體阻滯劑：適用于不同程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或并發(fā)心絞痛患者，而對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)來說較差，此類藥物不僅降低靜息血壓，而且可以抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下血壓的急劇升高。普萘洛爾、美托洛爾　α受體阻滯劑：適用于各種程度的高血壓，單獨(dú)使用一般僅對(duì)輕、中度高血壓有明確療效。因沒有明顯的代謝不良反應(yīng)而且對(duì)于血脂有良好的降脂作用，故適用于糖

18、尿病、周圍血管病、腎功能不全、高脂血癥患者以及前列腺增生患者，與利尿劑和Bβ受體阻滯劑合用可增強(qiáng)其作用多沙唑嗪、哌唑嗪,2、糖尿病患者的健康管理,1）生活方式的健康管理：① 使肥胖者的BMI達(dá)到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%～10%（BMI=體重(kg)/身高2（m2））。② 合理膳食：至少減少每日總熱量400～500kcal（相當(dāng)于2兩～2.5兩谷類）；飽和脂肪酸攝入占總脂肪的30%以下；限制攝入高能量食物，控制含糖

19、飲料的攝入；多吃蔬菜水果（每天吃蔬菜8兩至1斤、水果2兩至4兩）。③ 增加身體活動(dòng)：中等強(qiáng)度身體活動(dòng)，每天30分鐘以上,每周至少5～7天。中等強(qiáng)度身體活動(dòng)的簡單判斷方法是：一個(gè)人在運(yùn)動(dòng)的同時(shí)可說話，但不可唱歌時(shí)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，為中等強(qiáng)度。,,2）糖尿病患者自我管理學(xué)習(xí)糖尿病治療的相關(guān)知識(shí)；學(xué)習(xí)、掌握糖尿病的膳食治療、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測的技能，采取相關(guān)措施；配合醫(yī)生合理用藥，進(jìn)行降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、體重控制治療，必要時(shí)學(xué)會(huì)胰島素注射

20、技能；到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生所參加隨訪管理；選擇正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行治療,并應(yīng)終身治療。,,3）糖尿病患者藥物治療糖尿病的藥物治療包括口服降糖藥和胰島素,在飲食和運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)及時(shí)采用藥物治療。生活方式干預(yù)—→如血糖不達(dá)標(biāo)（HbA1c≧7.0%)則進(jìn)入下一步治療—→一線藥物治療： 主要治療途徑—→二甲雙胍， 備選治療途徑—→胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑。二線治療藥物： 主要治療途徑—→胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑