2016結(jié)核病患者健康管理

1、基本公共衛(wèi)生項目結(jié)核病患者健康管理,省結(jié)核病防治研究所2016年11月,一、新型結(jié)核病防治管理模式,2015年春節(jié)后，省政府副秘書長、委黨組書記、主任戴征社同志先后親自主持召開主任辦公會、黨組擴大會議、專家研討會，專門研究部署結(jié)核病防治工作。,省衛(wèi)計委孫振霖副主任帶領(lǐng)委疾控處負責同志到省所開展專題調(diào)研。,實行“專病專策”2015年3月，省政府下發(fā)文件，要求對六大傳染病開展專病專策防控策略。針對結(jié)核病，要求全省全面推進新型結(jié)核病防治管

2、理模式，各市縣建立結(jié)核病定點醫(yī)院，將門診診療工作移交定點醫(yī)院。,新型結(jié)核病防治管理模式組織架構(gòu),新型結(jié)核病防治管理模式：“疾控中心牽頭抓總，定點醫(yī)院負責診療，基層醫(yī)療機構(gòu)負責病人管理”,新型結(jié)核病防治管理模式下機構(gòu)的職責,6,,疾控機構(gòu)實施規(guī)劃管理、監(jiān)測、流調(diào)、評價、培訓、督導、信息、管理、社會宣傳、動員、倡導,基層機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)管理病人、督導服藥、隨訪推薦、追蹤、培訓、宣傳,定點醫(yī)院病人診斷、登記報告、門診/住院治療、隨訪

3、,病人信息管理，健康教育,,,,衛(wèi)生行政部門,制定規(guī)劃,組織領(lǐng)導,保障責任,管理責任,監(jiān)督責任,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作職責,業(yè)務規(guī)范 為保證新型結(jié)核病防治管理模式順利實施，省結(jié)防所制定多項推進新型結(jié)核病防治服務模式的政策文件。《全省新型結(jié)核病防治管理模式實施細則》《陜西省結(jié)核病防治工作規(guī)范》《中蓋項目經(jīng)驗匯編》全省65歲以上老年人開展肺結(jié)核篩查實施方案》《全省結(jié)核病防治工作要點》,,二、基本公共衛(wèi)生項目結(jié)核病防治工作,

4、經(jīng)費：人均1.35元工作任務：9項考核指標：5個,經(jīng)費預算,總經(jīng)費人均45元，結(jié)核病健康管理人均1.35元（3%）鄉(xiāng)、村兩級分配比例約為4:6,任務分解,機構(gòu)職責,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：1.推介肺結(jié)核可疑癥狀者到縣（區(qū)）定點醫(yī)院就診；2.對肺結(jié)核患者進行定期督導訪視、健康管理；3.開展大疫情報告肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者追蹤；4.多種形式開展公眾健康教育；5.中斷治療患者追蹤及信息反饋；6.負責對村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）人員開展培

5、訓；7.對村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）進行定期督導和檢查；8.結(jié)核病防治工作檔案管理。,,村衛(wèi)生室：1.推介肺結(jié)核可疑者到定點醫(yī)院就診； 2.負責肺結(jié)核患者健康管理，督促患者按時復查和取藥；3.開展大疫情報告肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的追蹤；4.對村民（居民）及患者開展入戶結(jié)核病防治知識健康教育；5.對實施督導化療的家庭成員或志愿者進行培訓和技術(shù)指導；6.追蹤中斷治療患者及信息反饋；7.結(jié)核病防治工作檔案管理。,工作任務,,

6、每年轉(zhuǎn)診肺結(jié)核可疑者數(shù)不低于轄區(qū)常駐人口的2‰，不足1人按照1人計算。,工作任務,,,,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程,,管理方式,1.全程督導化療（DOT）:治療的全過程均實行面試下服藥涂陽患者含有空洞、粟粒的新涂陰患者耐多藥患者2.強化期督導：強化期督導服藥，繼續(xù)期管理非粟?？斩吹男峦筷幏谓Y(jié)核結(jié)核性胸膜炎患者3.全程管理：綜合措施加強患者宣教定期門診取藥家庭訪視復核患者服藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽檢）誤期（

7、未復診或未取藥）追回4.自服藥,,,,,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員管理病人要求： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)防癆醫(yī)生在患者治療期間，普通肺結(jié)核患者強化期每半月訪視1次，繼續(xù)期每月訪視1次 。初治患者全療程訪視不少于8次（4次在強化期，4次在繼續(xù)期）；復治患者全療程訪視不少于10次（強化期4次，繼續(xù)期6次）；結(jié)核性胸膜炎患者全療程每月訪視1次。耐多藥肺結(jié)核患者每月訪視1次。對患者每次訪視填寫“肺結(jié)核患者隨訪服務記錄表” ，患者或家屬在記錄表上簽字確認，并與患者合影，以

8、備核查。,,村級醫(yī)務人員管理病人要求： DOT：由村醫(yī)直接面試下督導服藥，每日服藥由村醫(yī)看服，圈畫服藥記錄卡（耐多藥患者、涂陽患者）； 家庭成員督導服藥：由家庭成員督導患者按時服藥，村醫(yī)加強訪視管理。 村醫(yī)在強化期每周訪視1次，繼續(xù)期每月訪視1次。初治患者全療程訪視不少于12次（強化期8次，繼續(xù)期4次），復治患者全療程不少于14次（強化期8次，繼續(xù)期6次）， 結(jié)核性胸膜炎患者每月訪視1次 對

9、患者每次訪視填寫“肺結(jié)核患者隨訪服務記錄表” 患者或家屬在記錄表上簽字確認，并與患者合影，以備核查。,,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院訪視患者次數(shù),村衛(wèi)生室訪視患者次數(shù),※耐多藥患者必須做到面試下的督導服藥。,肺結(jié)核患者督導服藥與隨訪管理流程圖,,,,結(jié)案評估患者停止抗結(jié)核治療后，鄉(xiāng)村醫(yī)務人員要對其進行結(jié)案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時將患

10、者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。,,患者管理其他工作要求（1）對家庭成員督導服藥的患者，需對家庭督導員及患者進行培訓，包括藥品種類、服藥劑量、服藥方法，及可能出現(xiàn)的不良反應，如何正確圈畫治療管理本中服藥記錄卡等內(nèi)容。（2）每次入戶隨訪詳細詢問藥物可能不良反應表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)較為嚴重情況，及時轉(zhuǎn)診患者或通知定點醫(yī)院醫(yī)生進行合理處置。（3）每次入戶隨訪均需對患者進行結(jié)核病防治知識宣

11、傳教育、強化患者治療信心，指導家庭做好個人防護和感染控制。,,（4）根據(jù)治療管理本中縣級定點醫(yī)院門診醫(yī)生預約的隨訪檢查和取藥時間，提前3天督促患者按時隨訪檢查和取藥。（5）如患者外出，要督促患者到定點醫(yī)院尋求門診醫(yī)生幫助，做好后續(xù)治療銜接工作，并將患者外出情況報告定點醫(yī)院門診醫(yī)生。（6）按照“一人一檔”原則，在療程結(jié)束時將患者所有隨訪記錄表，連同訪視照片裝訂存檔，以備核查?；颊忒煶探Y(jié)束時，陪同患者到縣級定點醫(yī)院結(jié)核門診進行最后復查，

12、進行結(jié)案評估，將治療管理本交給門診醫(yī)生。,,,宣傳工作需每次拍攝照片，顯示拍攝時間，以備核查。,,面向群眾的核心信息 1.肺結(jié)核是我國發(fā)病、死亡人數(shù)最多的重大傳染病之一。 2.肺結(jié)核主要通過咳嗽、打噴嚏傳播。 3.勤洗手、多通風、強身健體可以有效預防肺結(jié)核。 4.咳嗽噴嚏掩口鼻、不隨地吐痰可以減少肺結(jié)核的傳播。 5.如果咳嗽、咯痰2周以上，應及時到醫(yī)院診治。 6.我國在結(jié)核

13、病定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對肺結(jié)核檢查治療的部分項目實行免費政策。,,,,,村醫(yī)開具貧困證明，縣衛(wèi)計局委托縣疾控中心進行審核實施,補助標準,項目要求,經(jīng)費與工作任務掛鉤，經(jīng)費要下到具體承擔工作任務的單位和個人手中（誰承擔工作，誰受益）?；颊叨綄Х幑芾肀M量做到DOT，如果做不到，要加強訪視，確?；颊咭?guī)范治療。做好工作和信息的上下銜接與溝通（縣級與鄉(xiāng)鎮(zhèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)與村）。嚴格考核，工作任務未達標，扣除一定的工作經(jīng)費。,項目考核,縣級衛(wèi)生行政部門每