癌癥姑息治療

1、癌癥姑息治療,北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院北京腫瘤醫(yī)院劉淑俊,,WHO攻克腫瘤的四大戰(zhàn)略任務(wù),腫瘤預(yù)防腫瘤早診綜合治療姑息治療,發(fā)展姑息醫(yī)學(xué)是全社會的需要,癌癥發(fā)病率及死亡率的增加社會老年化進程的加速可治愈性腫瘤的比例仍很低晚癌患者如何辦,我國惡性腫瘤發(fā)病及死亡情況的回顧與預(yù)測,預(yù)計在2020年，全球新發(fā)病例將達1500萬(我國占1/5)，死亡1000萬(我國占1/4)，現(xiàn)患病例3000萬。,腫瘤四大任務(wù)在各腫瘤病種中的作

2、用,世界老年化進程的加速,2050中國人的平均預(yù)期壽命為85歲－－21世紀(jì)論壇－－－,5年生存率之比,我國晚期腫瘤患者治療情況,Assessment of strategies for eight common cancers,醫(yī)療資源合理利用,美國Arizona：Hospice USD 130/人.天. 家庭護理 USD 464/人.天.

3、 醫(yī)院 USD 2112/人.天.,患者的選擇,企盼治療的連續(xù)性放、化療無效，有限的財力耗之將盡，這種無助與無望怎么辦？當(dāng)了解到緩解疼痛及提高生活質(zhì)量是他們的權(quán)力時又會發(fā)生什么？,WHO姑息治療定義,姑息治療醫(yī)學(xué)，主要針對那些伴有致命性疾病的患者及其家屬，全面提高他們的生活質(zhì)量，通過早期的認識，準(zhǔn)確地評估以及對疾病及其他軀體、社會、心理及精神等各種問題的治療來達到預(yù)防和緩解這些痛苦的目的。,WHO姑息治療的原則,緩解

4、疼痛及其他造成痛苦的癥狀肯定生命并把死亡看成一個正常的過程對死亡既不延長也不促進對患者全身心的關(guān)顧，使其盡可能主動的生活給家屬提供一個支持系統(tǒng)，妥善地照顧患者，正確處理后事提高生活質(zhì)量可能對疾病過程起到正面的影響姑息治療應(yīng)盡早地用于疾病的早期，與放療、化療相結(jié)合為了更好的了解和處理一切痛苦的臨床并發(fā)癥所需要的調(diào)查及研究,,癌癥治療的延續(xù),該表表明根治、延長生命姑息治療以及患者病逝后的喪居服務(wù)均為姑息治療領(lǐng)域同等重要的內(nèi)容

5、。,姑息治療的生活質(zhì)量的范圍,早期規(guī)范化處理癌痛及其他癥狀,----改善生活質(zhì)量、延長生存時間終末期疾病源于疾病早期早期疼痛不處理，導(dǎo)致神經(jīng)和中樞的敏化，使疼痛信息傳導(dǎo)的增強，靜止通道的活化，使疼痛不斷增強，甚至無害刺激也可誘發(fā)痛苦未處理的癥狀造成慢性痛苦，導(dǎo)致抑郁、自殺、惡液質(zhì),什么時候開始姑息治療？,三種概念不論患者疾病情況或階段，姑息治療的原則是不可缺的，專業(yè)性，非專業(yè)性減輕疼痛和癥狀方法：多種形式的治療，造痿術(shù)，支架，

6、穿刺術(shù)，矯形術(shù)，姑息性化療專業(yè)姑息治療定位于活動性，進展性晚期患者，但在疾病早期也做出更大貢獻,非專業(yè)性姑息治療。診斷-死亡。無論患者病理、痛苦程度、是否能根治，每位患者均有權(quán)力要求他們的醫(yī)生關(guān)心他們的生活質(zhì)量專業(yè)性姑息治療：疾病晚期，問題太多，太嚴(yán)重，太困難，專業(yè)醫(yī)生沒有更多的治療手段時,姑息治療工作的向題及探索,,姑息治療在腫瘤學(xué)中的位置,姑息治療應(yīng)盡早地貫徹到腫瘤治療始終癌癥發(fā)病在發(fā)展中國家仍將繼續(xù)呈上升趨勢80%以上患者

7、需姑息治療發(fā)達國家五年癌癥生存率達50%，但早、晚也需姑息治療當(dāng)醫(yī)療花費成為患者負擔(dān)后，姑息治療愈來越得到患者及家屬的選擇,癌癥處理中姑息治療的整合作用,癌癥患者及其家屬企盼整個治療的連續(xù)性疾病進展不能再進行放、化療時，醫(yī)患之間對下一步治療 思考中的障礙會促使患者感到無望，而要求安樂死，要求 醫(yī)生助殺或自殺在姑息治療的政策、知識技能、倫理、原則已初步具備， 發(fā)生這些困惑或悲傷應(yīng)該說是腫瘤工作者的

8、失職腫瘤中心如能把姑息治療早期融入自己的工作中，將抗腫 瘤治療與姑息治療融為一體，將會預(yù)防患者長期生存時的 痛苦腫瘤中心在道義上有責(zé)任確保其患者能得到無懈可擊的姑 息治療,癌癥處理中姑息治療的整合作用,,腫瘤專業(yè)醫(yī)院或科室在姑息治療中的作用,科室由臨床、科研、教學(xué)的醫(yī)務(wù)人員參與，多學(xué)科協(xié)作，探討腫瘤患者診治過程各階段姑息治療的需求制定出公認的、循證的、規(guī)范化的診療指導(dǎo)原則，廣泛推廣在姑息性放療、化療及手術(shù)

9、治療的過程中保證患者生活質(zhì)量的提高，避免過渡治療或治療不足給患者造成的傷害指導(dǎo)腫瘤伴隨或治療所致的并發(fā)癥的診斷、評估、預(yù)防和治療通過藥物的I、II、III期臨床試驗推動腫瘤學(xué)知識的進展及治療的規(guī)范化逆轉(zhuǎn)惡性細胞表型，誘導(dǎo)分化，促進凋亡的一個新思路。同樣體現(xiàn)了一個姑息治療延長生存或無病生存的目的。如維甲酸、格列衛(wèi)、三氧化二砷、IRRESA等的作用,腫瘤專業(yè)醫(yī)院或科室在姑息治療中的作用,腫瘤專業(yè)醫(yī)院的姑息治療也應(yīng)效仿腫瘤學(xué)的研究，多中

10、心 指導(dǎo)研究的合作模式，如基礎(chǔ)臨床協(xié)作可能對腫瘤一些尚 未得以控制的癥狀提出必要的病理、生理學(xué)信息。統(tǒng)計學(xué) 醫(yī)師的參與會進一步指導(dǎo)各種癥狀、生活質(zhì)量調(diào)查表的制 定，腫瘤醫(yī)生與心理學(xué)醫(yī)生的協(xié)作會對患者、家屬及工作 人員心理學(xué)的異常的流行病學(xué)調(diào)查、正確的診斷及干預(yù)提 出正確的指導(dǎo)意見加強本科生、研究生、進修生教育的同時定期組織國家級 的繼續(xù)教育工作中心有責(zé)任保證腫瘤患者醫(yī)療的連續(xù)

11、性。發(fā)展綜合性姑息 治療服務(wù)，或利用本身的資源或影響確保社區(qū)計劃到位,癌癥患者癥狀及生活質(zhì)量的評估,關(guān)于癥狀控制，我國缺乏自己的循證資料 需要發(fā)現(xiàn)困擾我國癌癥患者的最需解決的癥 狀（軀體、心理、精神、社會）是什么 組織多中心協(xié)作，制定我國中西醫(yī)結(jié)合的治 療措施 建立公認的生活質(zhì)量表，并證明在中國的可 信性及有效性,較為規(guī)范的癥狀處理,原則：早診、早治癥狀處理（1） 高鈣血癥（水化、雙磷酸鹽、降鈣

12、素） 腫瘤貧血（除原因、EPO） 骨轉(zhuǎn)移疼痛（雙磷酸鹽、化療、內(nèi)分泌治療、放療、三階梯止痛） 疼痛（規(guī)范化三階梯止痛） 腦轉(zhuǎn)移（放療、皮質(zhì)激素、脫水）,癥狀處理（2） 脊髓壓迫（手術(shù)減張、皮質(zhì)激素、放療） 深靜脈血栓（低分子肝素） 上腔靜脈壓迫（皮質(zhì)激素、化療、放療） 便秘（乳果糖、麻仁潤腸、蕃瀉葉） 腹瀉（易蒙停、思密達） 惡心、嘔吐（胃復(fù)安、小量地米、恩丹西酮）

13、 粒細胞減少（合理用集落刺激因子） 抑郁（三環(huán)類藥物或選擇性5-HT再攝取抑郁制劑）,姑息醫(yī)學(xué)發(fā)展滯后的原因(1),社會對姑息治療的定義、倫理、原則、內(nèi)容缺乏認識政府的國家癌癥控制項目欠具體對受傷害的脆弱的群體缺乏來自各方面精神及經(jīng)濟的支持 政策制定者、執(zhí)行者、專業(yè)人員研討應(yīng)加強如：如何落實與整合腫瘤工作的四項任務(wù)？如何確定優(yōu)先？如何消除現(xiàn)實醫(yī)療實踐中的浪費、開拓有效的醫(yī)療服務(wù)？了解地區(qū)差異、基金保證與重視程度的區(qū)別,姑

14、息醫(yī)學(xué)發(fā)展滯后的原因(2)醫(yī)務(wù)人員的誤區(qū),腫瘤專業(yè)工作者錯誤的認為停止化療＝不能提供其他，希望被剝奪而放棄了患者；疾病進展＝腫瘤醫(yī)生的失敗，形成自責(zé)；支持治療Hospice=不治療，造成患者因轉(zhuǎn)診晚而未享受足夠的姑息治療的現(xiàn)象專業(yè)姑息治療隊伍處于治療與姑息的交接口，感到無所是從，缺乏成就感，缺乏周圍的支持，忽略了自己正在從事真正的人文關(guān)懷，真心的奉獻愛心的事業(yè)專業(yè)醫(yī)院考慮出成果，出人才及醫(yī)院收入，醫(yī)生考慮療效與不良反應(yīng)，家屬最關(guān)心

15、的經(jīng)濟問題，而患者急于緩解痛苦，如何將四者統(tǒng)一將是人文關(guān)懷及和諧社會的體現(xiàn)初級保健人員缺乏治療、教學(xué)、科研及學(xué)習(xí)的條件。面對本應(yīng)多中心協(xié)作的軀體、心理、精神全面關(guān)顧的弱勢群體感到無能為力的負罪感,世界第一個姑息治療和臨終關(guān)懷日 －－ 2005-10-08世界鎮(zhèn)痛日（第二屆） －－

16、2005-10-11,WHO癌痛及姑息治療項目實施的指征,WHO癌痛及姑息治療項目實施的指征,實施進展標(biāo)準(zhǔn) >80%腫瘤專家在癌痛緩解指南方面進行指導(dǎo)或任教 >50%普通醫(yī)生了解癌痛緩解指南 >50%癌癥病人和家屬知道癌痛是可以緩解的影響標(biāo)準(zhǔn) 初級保健系統(tǒng)有口服嗎啡 >80%腫瘤醫(yī)院采用WHO止痛原則 >50%普通醫(yī)院采用WHO止痛原則實施結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn) 短期：50%癌痛患者接受

17、口服嗎啡 中期：30%癌癥病人從嚴(yán)重疼痛中擺脫 長期：80%癌癥病人從嚴(yán)重疼痛中擺脫,WHO癌痛及姑息治療項目實施的指征,姑息治療項目執(zhí)行者和患者的滿意度嗎啡及其他阿片類藥物銷售水平接受姑息治療服務(wù)的晚期患者的百分比接受依據(jù)指南治療的患者的百分比初級衛(wèi)生工作者中具備姑息治療技能并能提供服務(wù)的人員的百分比患者在社區(qū)接受衛(wèi)生人員培訓(xùn)的百分比晚期患者的癥狀和生活質(zhì)量改善情況減少有創(chuàng)治療的手段，減少住院日建立衡量標(biāo)準(zhǔn)避免

18、阿片類藥物的濫用,根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的實施（1）,目的：改善癌癥或其他致命性疾病患者及其家屬的生活質(zhì)量內(nèi)容：疼痛控制、癥狀處理、心理及精神支持所有國家公眾及專業(yè)人員都應(yīng)知道癌痛是可以避免的，并且在各健康保健組織均可提供口服嗎啡,根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的實施（2）,低資源國家：在所能達到的目標(biāo)地區(qū)各層次的醫(yī)療保健機構(gòu)都要采用最低標(biāo)準(zhǔn)的疼痛控制和姑息治療，如家庭護理中等資源國家：全國范圍內(nèi)各層次的醫(yī)療保健機構(gòu)都要保證最低標(biāo)

19、準(zhǔn)的疼痛控制及姑息治療實施，可由健康保健工作者及家庭護理共同完成,根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的實施（3）,高水平資料國家：在全國范圍內(nèi)、各個層次的醫(yī)療保健人員均應(yīng)通過各種方式包括家庭護理確保國家疼痛控制和姑息治療指南的實施。,我國姑息醫(yī)學(xué)發(fā)展史,80年代初，李同度教授于1985年首次提出 “晚期癌癥患者收治是個社會問題”1987年自籌資金籌建了我國第一個安徽腫瘤康復(fù)醫(yī)院1994年8月正式成立了中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會

20、全國先后成立了遼寧、海南、安徽、湖北、廣東、北京、上海等各省市的癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會,我國姑息醫(yī)學(xué)發(fā)展史,1990年我國政府與WHO共同在廣州召開了專題會議把WHO癌癥三階梯止痛治療推向全國1991年衛(wèi)生部發(fā)出12號文件關(guān)于“癌癥病人三階梯止痛治療”工作的通知，開發(fā)止痛藥物，一系列供應(yīng)辦法，保證醫(yī)療之需并防止濫用由孫燕、顧慰平主編的“癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則于1999年和2002年相繼出了二版李同度主編的“癌癥疼痛控制與姑

21、息治療分冊”也于1999年出版形成了國家級的指南,發(fā)達與發(fā)展中國家2002年嗎啡醫(yī)療消耗量量比較,姑息治療工作的進展,診療規(guī)范：癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則及癌癥疼痛控制與姑息治療診療規(guī)范的出版流行病調(diào)查：中國癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查、醫(yī)生對癌痛知識的調(diào)查、醫(yī)生對姑息治療態(tài)度的調(diào)查、癌癥患者焦慮抑郁發(fā)病的調(diào)查、腫瘤患者知情權(quán)對疾病的影響阿片類藥物治療中重度疼痛的療效及不良反應(yīng)的診治生活質(zhì)量表的建立：腫瘤病人QOL量表，化學(xué)生物治療量表，肺癌、

22、鼻咽癌、宮頸癌化療QOL的量表中華癌癥姑息醫(yī)學(xué)雜志的問世,姑息治療工作的進展,姑息治療的研究：惡液質(zhì)的研究，腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估，中醫(yī)藥在腫瘤姑息治療中的作用，腫瘤性貧血的診治，腫瘤康復(fù)工作的經(jīng)驗，腫瘤患者心理的關(guān)懷，醫(yī)患溝通的經(jīng)驗，姑息性放化療、手術(shù)治療、基因治療，晚期癌癥的關(guān)顧，老年腫瘤的特點，骨破壞機理及生化指標(biāo)對骨轉(zhuǎn)移中的臨床意義，化療毒性的防治，骨髓抑制、神經(jīng)毒性、腎毒性、消化系統(tǒng)毒性等。,上海的經(jīng)驗,1986-2000年

23、上海市推出惡性腫瘤防治規(guī)劃1995-2000年規(guī)劃要求晚癌照顧率達85%2001-2015年上海市把晚期癌癥姑息治療列入慢病防治優(yōu)先項目要求2005年三階梯止痛規(guī)范防治率達95%,遼寧省腫瘤醫(yī)院創(chuàng)建‘無痛醫(yī)院’的經(jīng)驗,1999年始“創(chuàng)建無痛醫(yī)院”四年來應(yīng)用阿片類藥物折合成嗎啡達7.8Kg，其中嗎啡針劑2.16Kg，芬太尼針劑量達5600mg18000名術(shù)后用阿片類鎮(zhèn)痛藥，4000名患者應(yīng)用PCA治療， 3000名患者用

24、阿片類藥物鎮(zhèn)痛,我院創(chuàng)建“無痛醫(yī)院”“全程服務(wù)”的新模式,,積極落實WHO癌癥三階梯止痛原則（1）,建立全院止痛委員會及北京市癌癥止痛協(xié)作組開展多學(xué)科協(xié)作內(nèi)科、康復(fù)科協(xié)作，開展 13萬人口癌癥與癌痛調(diào)查及癌癥三階梯止痛培訓(xùn)組織全國癌痛與姑息治療繼教學(xué)習(xí)班5次建立“李嘉誠先生寧養(yǎng)院”，推動送醫(yī)藥上門服務(wù),積極落實WHO癌癥三階梯止痛原則（2）,麻醉科負責(zé)全院診治過程急性疼痛的防治，慢性難治性疼痛的治療；老年人嗎啡血藥濃度與代謝物

25、的研究；不同麻醉方法對免疫功能的影響癌痛對生活質(zhì)量的影響；嗎啡代謝的研究；嗎啡、多瑞吉初始劑量滴定方法的探討；即釋嗎啡使用安全性有效性研究；NMDA受體抑制劑的臨床研究；癌痛態(tài)度治療的流調(diào),積極落實WHO癌癥三階梯止痛原則（3）,推動無痛過年給患者獻愛心活動，推動全國規(guī)范化疼痛治療參與編寫癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則（1999年1、2次印刷，2002年二版）全院嗎啡用量1997年782.6g到2004年4123.1g,全程服務(wù)提高患者生

26、活質(zhì)量（1）,創(chuàng)建姑息治療專業(yè)，建立綜合病房：開展新藥臨床試驗同時強調(diào)姑息治療原則，院內(nèi)、外多學(xué)科協(xié)作進行癌癥及癌痛的綜合治療及對患者及家屬心身的個體化治療。成為我院首個北醫(yī)大“青年文明崗”開展腫瘤營養(yǎng)、骨破壞、生活質(zhì)量、癌痛、心理關(guān)懷、癌癥相關(guān)貧血、老年腫瘤等臨床及實驗室研究內(nèi)科系統(tǒng)積極開展新藥臨床試驗，制定最佳姑息性化療規(guī)范；化療不良反應(yīng)的處理規(guī)范；開展生物治療、靶向治療、造血干細胞支持。建立多學(xué)科協(xié)作，以提高患者生存期及QOL

27、,全程服務(wù)提高患者生活質(zhì)量（2）,外科系統(tǒng)：400例乳腺癌患者做了保乳手術(shù)，年局部復(fù)發(fā)率<1％；胃癌、結(jié)腸癌導(dǎo)向藥物開發(fā)的研究；卵巢癌單抗放免顯像診斷的研究，大腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療等介入醫(yī)學(xué)：超聲引導(dǎo)肝腫瘤射頻治療，高強度聚焦超聲治療，肝癌早期診斷超聲造影研究；經(jīng)皮隔離肝灌注化療在晚期的應(yīng)用，可切除肝癌術(shù)前肝A化療；內(nèi)鏡下臟器狹窄的支架、鏡下注射、微波、激光、化療等,全程服務(wù)提高患者生活質(zhì)量（3）,放療科：腺病毒介導(dǎo)P53基因輔

28、助放療治療鼻咽癌；放療＋熱療提高療效康復(fù)科：腫瘤康復(fù)及晚期的中醫(yī)治療；心理咨詢；海斯曼心理CT診斷儀的應(yīng)用；上肢水腫、肩關(guān)節(jié)的理療、功能鍛煉及按摩治療。QRS儀進行亞健康狀態(tài)的檢測中醫(yī)科：晚癌患者的癥狀處理,循證醫(yī)學(xué)在姑息治療中的應(yīng)用,,Freedom from cancer pain must be regarded as a human right issue WHO 1998.,“unrelived pain in canc

29、er patients is unacceptable because it is generally avoidable”. Natonal cancer control programmes policies and managrial quidelines. 2nd Edition WHO. 1998. 2002,WHO對終末期生命看

30、法,疾病早期癥狀得不到處理，晚期處理則很困難 癥狀不僅影響生活質(zhì)量，也影響整個疾病進程,癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南,NCCN（National Comprehencive Cancer Network）循證醫(yī)學(xué)水平分類 1級：NCCN一致通過，基于高水平證據(jù)，適于推薦 2A級：NCCN一致通過，基于低水平的證據(jù)，包括臨 床經(jīng)驗，適于推薦 2B級：NCCN不完全同意

31、（但沒有大的分歧），基于 低水平的證據(jù)，包括臨床經(jīng)驗，適于推薦 3級：有主要分歧，但適于推薦本文所有推薦均為2A級,癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）,Numerical Rating ScaleNRS首選為疼痛強度評估標(biāo)準(zhǔn) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛

32、 酷痛 0無痛 1-3輕度痛 4-6中度痛 7-10重度痛,,癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）,疼痛綜合評估：疼痛綜合評估的不足以及病程中缺乏重復(fù)評估往往是 癌痛治療失敗的重要因素病史： * 疼痛強度：采用NRS或Wong-Baker臉評分方法 * 疼痛部位： * 疼痛性質(zhì)：軀體疼痛（皮膚、

33、肌肉、骨骼）--刺痛，壓痛 內(nèi)臟痛（器官、組織）--絞痛，痙攣痛，鈍痛，銳痛 神經(jīng)病理性疼痛?神經(jīng)損傷致）--銳痛，麻刺痛，灼 痛，放射痛 * 病史：出現(xiàn)時間，持續(xù)時間，病程，疼痛加劇，緩解 相關(guān) 癥狀的相關(guān)因素 * 治療評價：治療史，療效，副作用，患

34、者對治療方案的依從性,癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）,疼痛綜合評估：疼痛綜合評估的不足以及病程中缺乏重復(fù)評估往 往是癌痛治療失敗的重要因素病史： * 治療因素：目前治療手段—處方藥，OTC，輔助用藥，替換用藥， 腫瘤治療史及其他疾病的治療史 * 心理因素：患者；家庭及其他方面的支持；精神、宗教因素； 心理疾病史

35、；藥物濫用史對疼痛的知識及信念的理解 * 治療不足的危險因素：兒童，老年，交流障礙，藥物濫用史，神 經(jīng)病理性疼痛，文化因素，女性等 * 物理檢查： * 相關(guān)實驗室和影像學(xué)檢查：,癌痛-NCCN 2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）,疼痛強度定量指標(biāo)中， NRS是治療決策依據(jù)必須進行正式的疼病評估必須重復(fù)評估疼痛，以保證治療的可監(jiān)控性及最佳預(yù)想效果，并可發(fā)現(xiàn)潛在的病因必須進行社會心理

36、學(xué)的支持治療，保證提供給患者特殊的教材,癌痛-NCCN 2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）,提出疼痛治療復(fù)雜的綜合評價與治療手段提出了NSAID、阿片類藥、輔助用藥的劑量提供阿片類藥物劑量滴定的建議，阿片類藥物不良反應(yīng)的予防和處理；口服藥物無效時，更換其他治療技術(shù)的時機,癌痛-NCCN 2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）,不推薦使用右丙氧芬、哌替啶、激動劑拮抗劑合劑、部分激動劑及安慰劑。左啡諾和美沙酮半衰期長很難具有效性和安全

37、性，應(yīng)謹慎使用緩、控釋嗎啡及芬太尼透皮貼劑不宜快速滴定，當(dāng)患者疼痛很好控制，所需劑量穩(wěn)定時才推薦使用,癌痛-NCCN 2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）,對疼痛強度>7時，必須按疼痛急診處理，用即釋嗎啡快速滴定方法，每小時調(diào)整一次，24小時疼痛控制，即釋嗎啡劑量穩(wěn)定，改用控緩釋劑型的阿片類藥物疼痛強度4-6，應(yīng)用快速或緩慢滴定，4小時一次評估，24-48小時重復(fù)綜合評價,即釋嗎啡滴定時間達24小時，疼痛仍>6，應(yīng)重新

38、考慮診斷。需考慮胃腸道外給藥，并重新評價,癌痛-NCCN 2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）,癌痛-NCCN 2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）,根據(jù)24小時前阿片藥物總量按時、按需調(diào)整藥物劑量。 疼痛7-10可增加50-100%劑量 疼痛4-6可增加25-50%劑量 疼痛2-3可增加25%劑量乙酰氨基酚>4g/d，改為單一阿片類藥物。不可控制的不良反應(yīng)、疼痛<4，下調(diào)25%藥物劑量

39、，繼續(xù)滴定和評價。大約在5個半衰期內(nèi)達到平衡。,癌痛-NCCN 2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）,專業(yè)咨詢用于藥物治療效差的疼痛干予-非藥物治療身體調(diào)節(jié)（按摩-物理治療）認知功能調(diào)節(jié)（催眠、放松）麻醉/鎮(zhèn)痛，外科手術(shù)治療,癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南,疼痛的特殊問題：與炎癥相關(guān)的疼痛：NSAIDS或糖皮質(zhì)激素骨痛：NSAIDS或糖皮質(zhì)激素 * 局部疼痛：局部放療或神經(jīng)阻斷 * 彌散性骨痛：雙磷酸鹽

40、藥物，抗腫瘤治療 * 難治性疼痛：多學(xué)科會診神經(jīng)壓迫或炎性疼痛：皮質(zhì)激素神經(jīng)病理性疼痛： * 灼痛：抗抑郁藥物，自小劑量增加，如去甲替林10-100mg/天， 阿米替林10-100mg/天，多慮平10-100mg/天，去甲丙咪 嗪10-100mg/天 * 放射性痛：抗驚厥藥—加巴噴丁100-1200mg/tid，卡馬西平 100-400mgBid

41、 * 難治性疼痛：多學(xué)科會診,劑量個體化控制癌痛的關(guān)鍵,研究對象：Hospice 住院癌痛患者651位 Hospice 家庭護理癌痛患者661位研究結(jié)果：研究大劑量嗎啡300-599mg/天及》599mg/天使用的影響因素 * 嗎啡劑量與年齡，性別，種族，婚姻狀況關(guān)系 * 原發(fā)腫瘤部位與大劑量嗎啡關(guān)系 * 特殊部位與大劑量嗎啡的關(guān)系 * 疼痛性質(zhì)，強度與大劑量嗎啡的關(guān)系 * 大劑量嗎啡

42、給藥途徑 * 大劑量嗎啡治療中“解救劑量” * 輔助及聯(lián)合治療 * 治療的不良反應(yīng) * 大劑量嗎啡治療與患者生存時間,劑量個體化控制癌痛的關(guān)鍵,特點：嗎啡大劑量治療相關(guān)因素細致而全面 聯(lián)合治療+不良反應(yīng)處理規(guī)范 嗎啡治療無效時多學(xué)科會診 Michaela Bercovitch MD et al.

43、 Caner september 1.1999.86(5):871-877 Caner september 1.2004.101(6):1473-1477,No pain relief from morphine?,Individual variation in sensitivity to mo

44、rphine and the need to switch to an alternative opioid Julia Riley et al, London, English,,No pain relief from morphine?,Individual variation in sensitivity to morphine and the need to switch to

45、an alternative opioid Julia Riley et al, London, English186例癌痛患者入組(嗎啡一線) 總有效率: 97% 48例不良反應(yīng): 困倦30,迷惑/幻覺17,惡夢11,惡心/嘔吐17,肌 痙攣7,瘙癢8 -----11屆世界疼痛

46、大會2005,疼痛和姑息治療需要評價,每年死于癌癥600萬4千萬人感染HIV/AIDS70%晚癌患者伴有疼痛50%晚期HIV/AIDS病人伴有疼痛全球18%的慢性疼痛強度>5 Kathleen M. Foley -----11屆世界疼痛大會2005,疼痛專業(yè)和市場

47、的地位,提供所有有效的藥物鼓勵循證為基礎(chǔ)的使用指南對止痛藥物健康衛(wèi)生部門的支持要透明和負有責(zé)任政府部門發(fā)展國家藥物治療計劃復(fù)習(xí)WHO對疼痛和姑息治療所需的藥物支持藥物政策的優(yōu)先性,鼓勵藥物政策的平衡 ----- Kathleen M. Foley 11屆世界疼痛大會2005,姑息治療,NCC

48、N(National Comprehencive Caner Network) Clinical Practive Gudelines in Oncology 2005,,姑息治療人群篩查（1）2A,Ⅲ、Ⅳ期癌癥患者已接受過支持治療而進展者生存期預(yù)計≤12月ECOG≥3，或KPS≤50伴明顯預(yù)后不良因素：高血鈣、腦或腦膜轉(zhuǎn)移、上腔靜脈壓迫綜合癥、脊髓壓迫、癌性體腔液、惡液質(zhì)、Bil≥2.5 Cr≥3嚴(yán)重伴隨疾病家屬需求,

49、接受姑息治療的人群的評估(2) 2A,抗癌治療的利弊患者或家屬的目的期望癥狀社會支持早期轉(zhuǎn)入綜合的姑息治療的條件,不同預(yù)計生存時間的治療策略（3）2A,根據(jù)預(yù)測生存時間數(shù)月→年，數(shù)周→數(shù)月，數(shù)日→周來選擇下述策略* 抗腫瘤治療* 癥狀控制* 晚期護理計劃* 社會心理，習(xí)俗，精神支持* 資源，對策，社會支持* 轉(zhuǎn)入臨床關(guān)懷病區(qū)* 頻死前需求* 臨終關(guān)懷,常見癥狀處理 2A,疼痛、呼吸困難、厭食、惡液質(zhì)、胃腸系統(tǒng)

50、 *（Failgue,weakness,Asthania）疲勞、虛弱、衰弱, 失眠，嗜睡，譫妄， ?抑郁、 ?焦慮、 ?其他社會心理、 ?精神困擾 *見NCCN Cancer-related fatigue guidelines ?見NCCN Distiess management guidelines,終末期（預(yù)計生存期在數(shù)日到數(shù)周）患者疼痛處理 2A,遵循NCCN癌痛指南不要因血壓、呼吸或意識的下降而減少嗎啡的用量

51、維持止痛治療劑量滴定適當(dāng)舒服狀態(tài)如應(yīng)減少嗎啡用量應(yīng)每24小時減少≤50％以避免戒斷癥狀或疼痛危象，不要使用阿片拮抗劑基于患者的選擇使止痛治療和避免意識障礙之間維持平衡必要時可改換其它途徑（p.o,iv,sc,舌下、經(jīng)皮）對難治性疼痛可考慮鎮(zhèn)靜治療,厭食和惡液質(zhì)的處理(1),生存數(shù)月到一年可逆轉(zhuǎn)的原因給予治療（藥物、胃腸癥狀、高血鈣）治療抑郁給予刺激食欲的藥物或訓(xùn)練項目營養(yǎng)支持生存期數(shù)周或月者、頻死患者估計患者及家屬

52、對于該癥狀的重視情況治療抑郁生物倫理學(xué)家或牧師顧問都同意終止?fàn)I養(yǎng)支持,厭食和惡液質(zhì)的處理(2),了解患者及家屬有關(guān)疾病的病史對頻死患者不饑餓及口渴是正常的過程營養(yǎng)支持對這些患者并不能被代謝營養(yǎng)支持和水化可能造成液體負荷過重、感染、促進死亡靜脈水化可能促進藥物代謝的排出，可能對患者有利口干可用其他方法處理如局部處理、口腔護理、少許液體不采用靜脈或非腸道營養(yǎng)倫理上是可接受的，他不會導(dǎo)致癥狀惡化，也可改善某些癥狀鑒于患者要求

53、給家屬提供其他關(guān)護方法,早期轉(zhuǎn)入姑息治療單位的指征,患者的特殊性精神病史、某些物質(zhì)的濫用史、高度的困擾>5 、認知障礙、嚴(yán)重合并癥、交流障礙、反復(fù)要求結(jié)束生命、社會環(huán)境、醫(yī)療關(guān)懷有限、社會支持不足、經(jīng)濟困難、家庭不合、對家庭幼兒的影響關(guān)顧措施早期介紹到姑息治療專家或組織與治療患者的其他內(nèi)科醫(yī)生合作與精神科、社會服務(wù)健康保健等其他專業(yè)醫(yī)生咨詢社會（社區(qū)）支持：宗教、學(xué)校、社區(qū)等盡快轉(zhuǎn)入姑息關(guān)懷隊伍,生活質(zhì)量定義,Ca

54、mpbell（1976）：QoL是個體從現(xiàn)實生活中所引出的關(guān)于自身健康的主觀體驗WHO（1993）：QoL是個體在不同的文化背景和價值體系下，與個體目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事物有關(guān)的生存狀況體驗,QoL量表的定義要求和內(nèi)容,定義：量表“Scale”表示數(shù)量的等級概念。一種疾病與其他或健康人群做比較，或一種疾病不同程度的比較量表內(nèi)容：生理功能、心理功能、角色功能、社會適應(yīng)力、對健康狀態(tài)的總體感受,QoL量表的定義要求和內(nèi)容,要求：

55、真實性（信度）（Validity）量表是否測定了你要說明的問題（偏差、意義）可靠性（效度）（Reliblity）：能否區(qū)別你所關(guān)心的問題的不同狀態(tài)可行性（Feasible）：所用工具是否方便實用,癌癥患者癥狀及生活質(zhì)量的評估,功能狀態(tài)評估：Karnofsky index 和 ECOG Performance Scale.簡便、易行疼痛與癥狀困擾的評估建立公認的生活質(zhì)量表，并進行信、效度檢驗中國腫瘤病人生活質(zhì)量評分，中國癌癥患

56、者化療生物治療生活質(zhì)量調(diào)查表（QLQ-ccc）,癌癥患者癥狀及生活質(zhì)量的評估,國外評估表功能狀態(tài)評估：Katnofsky index. ECOG Performance疼痛與癥狀評估： * McGill疼痛問卷疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)，包括了疼痛部位強度以及性質(zhì) * Memorial Pain Assesment Card(MPAC)被很多醫(yī)院應(yīng)用，Bnief Pain Inventoly含有疼痛強度

57、、疼痛緩解及疼痛治療的效果 * 數(shù)字分級法（NRS），主訴疼痛的程度分級法（VRS）和目測模擬法（VAS） * M.D Anderson癥狀評估表，代表疼痛、疲勞、惡心、抑郁、焦慮、困倦欲睡，氣短，食欲、睡眠、健康的感覺,癌癥患者癥狀及生活質(zhì)量的評估,心理社會評估：Hospital Anxiety and depression Scale(HAD).Zung self-rating depression Scale(SDS)和Z

58、ung Self-rating Anxiety Scale(SAS)多維的評估： * Rotterdam Symptom Checklist包括了疼痛、心理-社會和其他癥狀 * EORTC QLQ questionnaire 為一多維的生活質(zhì)量評估，包括軀體功能、疾病癥狀、治療的不良反應(yīng)、心理的痛苦、社會影響及總的生活質(zhì)量 * Medical Outcomes Study Short- Form 36(MOS-SF-36)

59、 * The functional living Index for Cancer(FLI-C)和The City of Hope Medical Center QL Survey也含蓋了疼痛，其他癥狀及心理社會等內(nèi)容,關(guān)心患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的精神心理的健康,患者：軀體、心理、精神家屬：社會、心理、精神醫(yī)務(wù)人員：心理、精神,患者,就醫(yī)的要求：要求被尊重、理解、知情權(quán)、參與權(quán)和決定權(quán)；得知癌癥診斷后的急性應(yīng)激反應(yīng)；診治過程

60、中的適應(yīng)性障礙；對死亡的恐懼；全國1082位癌癥患者抑郁焦慮的調(diào)查：抑郁、焦慮的發(fā)病率分別57.7%和28.7%。,家屬,65%被訪者有精神、體力、經(jīng)濟、社會的綜合壓力,腫瘤醫(yī)生實踐中的耗竭綜合征(Burnout Syndrome)腫瘤醫(yī)生的心理問題,耗竭的含意：在醫(yī)生業(yè)務(wù)生涯中做為緊張的最終結(jié)果，表現(xiàn)為由關(guān)愛-淡漠，信任-懷疑，坦率-自我保護，熱情-理想的破滅和抑郁，自尊-自貶，不僅影響對患者的治療，更導(dǎo)致醫(yī)生個人生涯和職業(yè)生涯

61、的嚴(yán)重惡化。,腫瘤醫(yī)生,腫瘤醫(yī)生耗竭綜合癥的發(fā)病率為56%（334/598）。腫瘤內(nèi)科58%，腫瘤放療52%，腫瘤外科48%；醫(yī)學(xué)教育未能提供臨床實踐預(yù)期的知識（面對痛苦、死亡、治療失敗等）；面對患者治療中感情的壓力沒足夠準(zhǔn)備。,醫(yī)務(wù)人員耗竭綜合征的發(fā)病率（1000位腫瘤醫(yī)生隨機調(diào)查的結(jié)果）,發(fā)病率56%（334/598）職業(yè)分飾：腫內(nèi)58% 腫放52% 腫外48% 腫兒44%工作場所：研究所，大學(xué) 47% 綜合內(nèi)科兼

62、腫瘤 66% 私人診所腫瘤醫(yī)生 63%,耗竭綜合征的原因,無足夠的個人時間或休假 57%持續(xù)地面對晚期癌癥患者的痛苦 53%治療成功的有限性引起的失望 45%醫(yī)生職業(yè)補償機制不定 44%缺乏專業(yè)發(fā)展機會 10%,腫癌醫(yī)生引發(fā)耗竭的原因,醫(yī)學(xué)教育部“去治愈患者”，對治療中的感情壓力沒有準(zhǔn)備醫(yī)學(xué)教育缺乏強調(diào)“臨終關(guān)懷”的意義和價值，以及醫(yī)務(wù)人員在生命中的作用-優(yōu)生，優(yōu)逝報表中“腫瘤的治愈率”，患者病故的悲痛 ，公眾和患者不現(xiàn)實

63、的期待，不現(xiàn)實的病情估計 ， 交流技巧的缺乏，“醫(yī)藥費居高不下與醫(yī)生的回扣”等感情上的壓力和災(zāi)難,腫癌醫(yī)生引發(fā)耗竭的原因(續(xù)),“鴨子式”的工作和生活方式失望，自負，自貶，自我保護可能造成醫(yī)患關(guān)系的疏遠或表面化,預(yù)防和治療耗竭綜合征的策略,增添新成員，平靜、支持的態(tài)度，知識技能的培訓(xùn)（醫(yī)患交流，痛告的擺脫，正確對待死亡…）同事間經(jīng)常地交流，尊重，合作同事間相互分擔(dān)治療中的責(zé)任大笑和幽默高質(zhì)量的休息，音樂，繪畫，閱讀,腫瘤學(xué)家對