眩暈的診斷、鑒別診斷和治療

1、眩暈的解剖、生理及臨床 診 斷 和 治 療,,主要內容,一、前言和概述二、解剖和生理三、診斷方法和流程四、眩暈疾病介紹五、眩暈治療概述六、結語,一、前言和概述,眩暈—讓醫(yī)生感到“頭暈”,眩暈—讓醫(yī)生“頭暈” 的臨床癥狀,患者主訴的共性是“頭暈”或“頭昏”，但癥狀實質存在差異，如何評價這些癥狀及其意義？ 一例血壓控制不良的高血壓患者訴反復出現(xiàn)頭昏腦脹、昏沉不清醒感。 一例高血壓患者突發(fā)視物旋轉，感自身和/或外物在旋轉、

2、浮沉或翻滾。 一例高血壓患者只是感到自身搖晃不穩(wěn)，但無旋轉感。,頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述,頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述,頭昏、頭暈和眩暈既有區(qū)別也有聯(lián)系：如高血壓患者（反復頭昏）——小腦出血急性期（突發(fā)眩暈）——小腦出血恢復期（頭暈）。本課件只討論眩暈，部分涉及頭暈。,二、眩暈的相關解剖和生理,（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng)（二）前庭神經解剖概述（三）前庭感受器的解剖和生理（四）前庭神經傳導通路解剖,（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng),生理狀

3、況：人體在空間中的自身定向和平衡，主要通過視覺系統(tǒng)、肌腱關節(jié)本體感覺系統(tǒng)、前庭感覺系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)等功能上的合作，并在大腦皮層的統(tǒng)一協(xié)調下共同完成（見后圖）。病理狀況：上述四者中的任一系統(tǒng)或/和大腦皮層感覺中樞發(fā)生病變時，將導致四者的神經沖動不能在大腦協(xié)調一致，從而導致眩暈和頭暈。,（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng),,前庭系統(tǒng),,小腦系統(tǒng),,視覺系統(tǒng),,本體感覺系統(tǒng),大腦,,,,,（一）平衡四聯(lián)系統(tǒng),單純視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)（絨球小結葉除

4、外）病變患者，很少以眩暈，而多為頭暈為主訴就診。前庭系統(tǒng)病變所致眩暈最常見、最顯著和最重要。是本課件討論重點。,前庭性眩暈,前庭神經通路,（二）前庭神經的解剖概述,前庭神經起自內耳前庭神經節(jié)的雙極細胞（一級神經元），其周圍突分布于三個半規(guī)管的壺腹、橢圓囊和球囊，感受身體和頭部的空間移動。中樞突組成前庭神經，和蝸神經一起經內耳孔入顱腔，終止于腦橋和延髓的前庭神經核群（二級神經元）。發(fā)出的纖維一小部分經過小腦下腳止于小腦的絨球及小結。

5、由前庭外側核發(fā)出的纖維構成前庭脊髓束，止于同側前角細胞，調節(jié)軀體平衡。來自其他前庭神經核的纖維加入內側縱束，與眼球運動神經核和上部頸髓建立聯(lián)系，調節(jié)眼球和頸肌反射性活動。,,,,,,前庭神經節(jié)的雙極細胞,三個半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑 （前庭神經末梢感受器）,前庭神經核群,小腦絨球及小結,前庭脊髓束前庭紅核小腦脊髓束前庭網狀脊髓束前庭迷走神經束,內側縱束（調節(jié)眼球和頸肌反射性活動）,顳上回前庭投射區(qū)

6、,,,,,調節(jié)身體平衡,,,植物神經癥狀,前庭神經及投射通路,（三）前庭感受器的解剖和生理,處于后方的三個半規(guī)管 處于中間的前庭（橢圓囊和球囊）處于前方的耳蝸,外耳,中耳,半規(guī)管,前庭,耳蝸,內耳,右耳解剖,內耳解剖,,前庭感受器,,,（三）前庭感受器的解剖和生理,橢圓囊和球囊囊斑 三個半規(guī)管壺腹嵴,,,,,,,,,（三）前庭感受器的解剖和生理,半規(guī)管的解剖三個相互垂直半環(huán)狀結構。據(jù)所在空間位置分為：

7、外（水平）半規(guī)管、上（垂直）半規(guī)管和后（垂直）半規(guī)管。每個半規(guī)管的一端膨大部分為壺腹，內含壺腹嵴,為前庭感受器。,三個半規(guī)管,前庭神經纖維,壺腹,,,,,,,,,（三）前庭感受器的解剖和生理,半規(guī)管的解剖,三個半規(guī)管空間相互垂直,,,30°,半規(guī)管空間位置與顳骨巖部關系,（三）前庭感受器的解剖和生理,半規(guī)管壺腹嵴細微解剖每個壺腹內有一個嵴狀隔橫跨其中，即壺腹嵴。壺腹嵴由含支柱細胞和感覺細胞的神經上皮組成，毛細胞的纖毛較長

8、并突入嵴帽內。嵴帽是一種膠質膜。,,壺腹嵴放大圖,半規(guī)管-壺腹嵴-毛細胞-前庭神經纖維,膠質的嵴帽,毛細胞,,（三）前庭感受器的解剖和生理,半規(guī)管壺腹嵴生理功能三個半規(guī)管相互垂直，頭或身體做前后、左右、上下的成角運動時半規(guī)管內內淋巴液發(fā)生流動，刺激壺腹嵴內毛細胞，通過前庭神經傳入通路使大腦感知三維空間的運動。三個半規(guī)管司理人體的成角運動及加、減速度運動中的平衡功能。,毛細胞刺激-動作電位產生-前庭神經傳導,成角運動-內淋巴流動-刺激

9、壺腹嵴,（三）前庭感受器的解剖和生理,橢圓囊、球囊的囊斑是人體重力和直線運動平衡的主要末梢感受器。,橢圓囊,球囊,囊斑,,囊斑（耳石器）的解剖和生理,（三）前庭感受器的解剖和生理,（石灰質顆粒）,（耳石膜）,（毛細胞）,（前庭神經末梢）,神經上皮（支持細胞+毛細胞）,囊斑（耳石器）微細解剖,（三）前庭感受器的解剖和生理,,球囊囊斑角部,橢圓囊囊斑,球囊囊斑體部,右耳囊斑位置示意圖,外側,前側,背側,（三）前庭感受器的解剖和生理,凡頭和身

10、體姿勢的任何改變，如前后、上下和左右的直線運動和重力作用均可牽拉/壓迫刺激囊斑（耳石器），經前庭神經傳入中樞，使大腦感知人體三維空間的運動。,頭前后直線運動,體位改變—耳石膜壓迫毛細胞,頭部靜止,頭前傾后仰,頭位變化—耳石膜牽拉毛細胞,（三）前庭感受器的解剖和生理,（四）前庭神經傳導通路解剖,前庭神經節(jié)解剖位于內聽道內，為雙極神經細胞（一級神經元）。其周圍突分布于三個半規(guī)管的壺腹嵴、橢圓囊和球囊的囊斑，中樞突組成前庭神經。,周圍突,

11、前庭神經節(jié)(雙極細胞),中樞突(前庭神經),前庭神經節(jié)及前庭神經,（四）前庭神經傳導通路解剖,前庭神經內聽道段解剖前庭神經和蝸神經組成位聽神經(第Ⅷ對顱神經),經內耳孔入顱腔.,位聽神經穿過內聽道,內聽道內前庭神經與其他顱神經關系,內聽道,,（四）前庭神經傳導通路解剖,腦干前庭神經核前庭神經終止于腦橋和延髓的前庭神經核群（二級神經元）。前庭神經核群發(fā)出上、下行纖維到達小腦、脊髓等結構。,,,,,,,前庭神經上核,前庭神經內側核,

12、前庭神經外側核,前庭神經下核,,（四）前庭神經傳導通路解剖,同側前庭神經核纖維→小腦下腳→絨球小結葉皮質。絨球小結葉皮質→小腦下腳投射到同側的前庭神經核→前庭脊髓束和內側縱束。,,,,絨球,小結,絨球小結葉（前庭小腦）,（四）前庭神經傳導通路解剖,內側縱束：起于前庭神經核，止于運動眼肌的核團、副神經核、頸髓前角細胞。功能：轉頭、轉眼的協(xié)同運動和 眼肌的前庭反射（如眼球震顫）。前庭脊髓束、前庭紅核小腦脊髓、前庭網狀脊髓束、前庭迷走神經

13、束功能為調節(jié)身體平衡。,,內側縱束和前庭脊髓束,（四）前庭神經傳導通路解剖,顳上回前庭投射區(qū),前庭感覺皮層投射區(qū),,（四）前庭神經傳導通路解剖,前庭神經系統(tǒng)功能總結 凡人體頭位和姿勢的改變均可刺激相互垂直的三個半規(guī)管壺腹嵴和三個囊斑耳石器,毛細胞受刺激產生的神經沖動經前庭神經傳入腦干、小腦、大腦、脊髓等神經結構，通過一系列的神經反射，引起反射性的眼球、頸部、軀干和肢體肌張力變化以維持平衡和視力清晰。

14、 保證人體在任一動態(tài)、靜態(tài)瞬間新的平衡和任一體位中的視力清晰。,三、診斷方法和流程,（一）眩暈及相關癥狀解釋（二）病史采集 （三）體格檢查（四）實驗室和輔助檢查（五）定位和定性診斷原則,,（一）眩暈及相關癥狀解釋,當前庭系統(tǒng)受到損傷、人為強烈刺激或兩側功能不平衡協(xié)調（尚未代償）時，常引起下列癥狀： 眩暈 眼球震顫 錯定物位和傾倒

15、 自主神經癥狀原發(fā)反應癥狀：直接由前庭反射引起，如眼震的慢相、軀干和雙上肢的同向偏斜、惡心和嘔吐等。繼發(fā)反應癥狀：受大腦繼發(fā)糾錯引起，如眼震的快相、眩暈、錯定物位和軀干傾倒。,（一）眩暈及相關癥狀解釋,眩暈：表現(xiàn)為自身或/和外物按一定方向旋轉、翻滾、左右移動或上下浮沉，是典型的運動幻覺。,（一）眩暈及相關癥狀解釋,前庭性眼球震顫：不自主的一種節(jié)律性眼球顫動，先向一側慢慢轉動（慢相運動），然后急速轉回（快相運動）。一般以快相為

16、眼震方向。,Frenzel眼鏡（20 D的凸透鏡）用于眼震觀察,(一)眩暈及相關癥狀解釋,錯定物位和傾倒 系因眩暈和眼球震顫導致患者對外物和自身體位的錯覺,以及大腦受此錯覺影響所引起的錯誤矯正所致?；颊唛]目指物偏向前庭功能低下一側。閉目站立或行走時軀干向前庭功能低下一側傾倒。 自主神經癥狀 為前庭迷走功能亢進所致。常見的有惡心、嘔吐、心動過速、血壓低下、腸蠕動亢進、便意感頻繁。,（二）眩 暈 的 病 史 采 集,完

17、整的病史是獲得正確診斷的重要依據(jù)。病史收集除病人合作外，更取決于醫(yī)生對眩暈病了解的深度及其問診技巧。病人就診時眩暈發(fā)作大多已停止，陽性體征不多，眩暈的診斷多依據(jù)病人的回憶或旁人的描述而作出。由于醫(yī)生提問暗示性、旁人代述的主觀性，對病史中的可疑或矛盾處需要反復加以核實。嚴重眩暈正發(fā)作的病人常無法詢問，可簡要而重點的病史詢問后先對癥處理，病情緩解后再作常規(guī)的病史收集。,（二）眩 暈 的 病 史 采 集,必須明確是頭昏、頭暈或眩暈，否

18、則一開始就將診斷引入歧途。對眩暈起病誘因、起病形式、進展情況必須清楚，有助病因診斷。眩暈相伴癥狀詳加了解，有無耳鳴、耳聾、面癱、吞咽困難、感覺障礙和肢體癱瘓等，以及癥狀的先后關系。對既往的檢查、治療和療效情況詳加分析，將對以后的檢查和診斷方案考慮十分有利。既往有無血管疾病及危險因素、耳病、顱腦外傷、感染、中毒史。自幼有無暈車船、不敢自身轉圈情況。有無眩暈或耳聾家族史,,（三）體格檢查,內科、神經科、耳科查體 重點是耳和

19、乳突、頭頸部動脈檢查。是否存在顱神經、腦干、小腦、大腦定位體征。特殊的與眩暈有關的體格檢查。 椎動脈壓迫試驗：是否存在椎動脈供血不足 Dix—Hallpike試驗：半規(guī)管耳石癥,（三）體格檢查,椎動脈壓迫試驗：病人仰臥位、四肢伸直，醫(yī)生雙手固定頭部（避免轉頭對前庭迷路直接刺激而致眩暈）。如需了解左側椎動脈是否供血不足，向左側緩慢而最大限度轉動身體，以促使右側頸椎的環(huán)樞椎關節(jié)向前下方運動和導致右側椎動脈受壓，當左側椎

20、動脈供血不足時引起內耳迷路和腦干的缺血，出現(xiàn)眩暈等，即椎動脈壓迫試驗陽性。,椎動脈,環(huán)樞椎關節(jié),,,（三）體格檢查,Dix-Hallpike檢查：是確定后半規(guī)管良性發(fā)作性位置性眩暈的常用方法。如圖所示（左側后半規(guī)管耳石癥）檢查法：患者坐于檢查床，檢查者位于患者后方，雙手扶頭，迅速移動頭位至懸頭位（約45度）和頭左偏45度。觀察眼震和眩暈。,（三）體格檢查,部分眩暈病人存在耳蝸病變，檢測聽覺有無異常和確定耳聾的性質。音叉試驗常用，輔以電

21、測聽和聽覺誘發(fā)電位。,聽覺功能檢查,（三）體格檢查,2 誘發(fā)現(xiàn)象的觀察 （1）旋轉法：患者端坐于旋轉椅，頭保持一定角度和頭位，目的是相應的半規(guī)管處于水平位，以每兩秒鐘轉一圈的速度向左/右旋轉10圈后突然停止。觀察有無眼震、傾倒和錯定物位等癥狀。根據(jù)具體表現(xiàn)判斷前庭功能減退、消失或亢進。 （2）微量冰水法（舉例外半規(guī)管） 半規(guī)管內淋巴液受到溫度刺激發(fā)生流動，刺激壺腹嵴而引起前庭反應?；颊哐雠P，頭后仰6

22、0度，此時外半規(guī)管呈垂直位（壺腹向上），以空針吸冰水2—4ml，慢慢注入一側外耳道。使冰水觸及鼓膜20秒。觀察眼震的持續(xù)時間和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)判斷前庭功能減退、消失或亢進。,半規(guī)管平衡功能檢查,（三）體格檢查,1靜態(tài)平衡功能檢查 （1）伸臂試驗：患者取坐位或立位，閉眼。頭前傾30度，雙臂水平前伸60秒，觀察伸臂有無偏斜、上抬、下落及其程度和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)可判斷橢圓囊、球囊囊斑的功能狀態(tài)。 （2）直立試驗：患者直立

23、、閉眼、頭前傾30度，行雙足并攏試驗，直立時間應在60秒，觀察軀干有無傾斜及其方向、程度和潛伏期。根據(jù)具體表現(xiàn)可判斷橢圓囊、球囊囊斑的功能狀態(tài)。,囊斑耳石平衡功能檢查,（三）體格檢查,1自發(fā)現(xiàn)象的觀察 （1）自發(fā)性眼球震顫:檢查者將食指伸向患者正前方,囑患者頭固定不動,兩眼隨檢查者食指各方轉動，如出現(xiàn)眼球震顫,應注意其程度、方向、振幅、速度和持續(xù)時間。 （2）錯定物位 患者以其一側食指試觸身前某物（如檢查者的食

24、指），然后閉眼再觸該物數(shù)次。前庭系統(tǒng)病變，閉眼后再觸該物即可偏向與眼震慢相一致的一側。 （3）傾倒（Romberg征） 患者直立、兩腳靠攏和閉目，如身體向一側搖晃和傾倒即為陽性。傾倒方向與眼震慢相（即前庭功能低下側）一致。,半規(guī)管平衡功能檢查,（三）體格檢查,2 動態(tài)平衡功能檢查 （1）星形步跡試驗 （2）指鼻試驗、指指試驗 3 眼球反向偏轉試驗 4 眼球震顫試驗 5 Dandy試驗,囊斑耳石平衡功

25、能檢查,（四）實驗室和輔助檢查,血液：紅、白細胞常規(guī)計數(shù)、血紅蛋白、血球壓積、血黏度；血糖、血脂、纖維蛋白原等，以及有關的抗原和抗體檢查。腦脊液：外觀、壓力、細胞學、生化以及有關的抗原和抗體檢查。影像學： X片：乳突、顳骨巖部（Stenvers位）、內聽道（Towne位）、頭顱、顱底、顱頸側位及頸椎，現(xiàn)已少用。,（四）實驗室和輔助檢查,CT：特別是HRCT（高分辨率CT）顯示顳骨巖部、內耳迷路解剖和病變細節(jié)。,顯示顳骨、內

26、聽道、半規(guī)管,（四）實驗室和輔助檢查,MRI：與CT相比對腦干、橋小腦角、小腦病變顯示更具有優(yōu)勢。膜迷路的內淋巴液，利于水成像顯示內耳結構薄層掃描可顯示內耳結構，但不如HRCT清晰。,后顱凹解剖,位聽神經,,膜迷路水成像,（五）定位和定性診斷原則,1耳源性2橋小腦角3腦干4 小腦5 大腦,迷路中毒,膽脂瘤,梅尼埃病,顱底骨折,額葉腫瘤,小腦膿腫,腦干型多發(fā)性硬化,聽神經瘤,后循環(huán)缺血,內耳炎癥,眩暈定位及常見病因,（五）定位

27、和定性診斷原則,眩暈定性診斷原則,（五）定位和定性診斷原則,眩暈定性診斷原則,四、眩暈疾病介紹,這是一個小測試：椎—基底動脈供血不足診斷被“廣泛”用于老年眩暈患者，但存在個體癥狀差異，如何診斷？1 起床時或轉頭時出現(xiàn)眩暈，幾十秒或在頭位糾正后可緩解，什么診斷？2 整天都有眩暈感伴嘔吐，逐漸加重1年，什么??？3 1周前有感冒，發(fā)病時劇烈的眩暈，無耳鳴，什么??？4 眩暈伴視物成雙，吞咽障礙，5分鐘后緩解，什么診斷？5 眩暈同時耳

28、鳴，有聽力下降史，什么??？,四、眩暈疾病介紹,結合病位和病因介紹：（一）耳源性病因：外耳、中耳、內耳疾?。ǘ┥窠浽葱圆∫颍盒∧X腦橋角、腦干、小腦、大腦病變。（三）眼源性病因（四）本體源性病因（五）先天源性病因（六）其它軀體疾病源性病因（七）神經癥源性病因,（一）耳源性病因,系由內耳前庭迷路受刺激或病損所致。既往常有耳病史，臨床僅有耳病癥狀，而無其他顱神經和腦實質受損表現(xiàn)。,外耳,中耳,內耳,（一）耳源性病因,外耳疾病：如

29、耵聹或異物阻塞外耳道可導致眩暈。,耵聹,,,（一）耳源性病因,中耳疾?。簢乐毓哪认莼蜮}化、中耳炎、耳硬化癥、耳咽管堵塞等。,鼓膜內陷,鼓室硬化癥,耳硬化海綿樣變,（一）耳源性病因,中耳炎,左側膽脂瘤性中耳炎,鼓膜后液性感染,（一）耳源性病因,鼓室負壓性眩暈：在咽部急慢性炎癥病因，咽鼓管或/和其咽口的腫脹、通氣不暢或完全梗阻，鼓室內空氣吸收，時間稍長將導致鼓膜內陷、內耳迷路水腫而出現(xiàn)眩暈等癥狀。,咽鼓管,,（一）耳源性病因,內耳疾病：

30、 1 梅尼埃病 2 Lermoyez（萊莫瓦耶）綜合征 3 迷路炎 4 動暈病 5 丹迪綜合征 6 良性發(fā)作性位置性眩暈 7 缺血性迷路卒中 8 迷路外傷（含空氣震蕩傷）,1梅尼埃病,約占眩暈的5.9%。植物神經功能失調導致膜迷路積水，壓迫和刺激前庭神經末梢而產生眩暈等前庭癥狀；壓迫和刺激耳蝸神經末梢則產生耳鳴、耳聾和耳悶等耳蝸癥狀。具有突發(fā)性、反復性特點，多持續(xù)數(shù)分鐘

31、至數(shù)小時，發(fā)作后或睡醒后癥狀迅速消失。,耳蝸,耳蝸神經,前庭部分,前庭神經,內耳膜迷路及前庭耳蝸神經,2 Lermoyez（萊莫瓦耶）綜合征,耳蝸、半規(guī)管、前庭的內淋巴相通。聯(lián)合管調節(jié)蝸管和球囊間的內淋巴壓。聯(lián)合管受阻：蝸管內內淋巴壓升高，出現(xiàn)耳鳴、耳聾耳蝸癥狀。蝸管內淋巴壓力繼續(xù)升高而沖開聯(lián)合管阻塞部，耳蝸癥狀迅速緩解。隨后流入前庭、半規(guī)管內的內淋巴壓力驟升而致眩暈發(fā)作。臨床癥狀出現(xiàn)順序恰與梅尼埃病相反，有其病理解剖學發(fā)病機制。,

32、球囊,蝸管,聯(lián)合管,,3 迷路炎,迷路炎：細菌、病毒、藥物等多種病因引起的一組迷路炎性或變性疾病。臨床前庭和耳蝸癥狀多較嚴重。迷路周圍炎：骨迷路周圍炎性過程，多因附近中耳和/或乳突等部位的炎癥擴展所致，膜迷路僅受刺激而無病理變化。若炎癥腐蝕骨迷路則為局限性迷路炎。診斷強調中耳感染史和局部病灶的影像學異常。,正常乳突氣房,半規(guī)管,骨蝸管,中耳,迷路（半規(guī)管、前庭、耳蝸）與中耳、乳突的解剖和病理相關,位聽神經,3 迷路炎,如一例慢性中耳

33、乳突炎，病理為 膽脂瘤與肉芽組織形成。CT可見 乳突氣房減少或消失、鼓室內軟組織密度影、骨組織破壞，骨迷路受到波及而致眩暈，即局限性迷路炎。,正常乳突氣房,外半規(guī)管,乳突氣房減少或消失,骨組織破壞,3 迷路炎,耳毒藥物中毒性迷路炎：迷路受到外來耳毒藥物（經血液、滴耳）侵襲致中毒變性過程。耳毒藥物主要為：鏈霉素、新霉素、卡拉霉素、慶大霉素、萬古霉素、水楊酸、速尿等。,毛細胞的纖維消失，胞體腫脹、萎縮、壺腹嵴和囊斑上皮空泡和功能喪失,

34、Corti器壞變，外毛細胞首先受損,雙耳進行性耳鳴和耳聾，早期低頻聽力下降逐漸高頻聽力下降，呈神經性耳聾,眩暈多出現(xiàn)在用藥數(shù)日或數(shù)月后,3 迷路炎,彌漫性漿液性迷路炎：多因中耳和乳突部位的急性感染（非化膿性）或細菌毒素侵入迷路所致。彌漫性化膿性迷路炎：多因溶血性鏈球菌或肺炎球菌置急性化膿性中耳炎，感染侵入迷路產生化膿性病變。病毒性迷路炎：由流感、流腮、麻疹、水痘-帶皰等病毒感染，因與內淋巴較強親和力，導致耳蝸和前庭神經及其神經節(jié)不

35、同程度的炎癥、變性和壞死。 上述三種迷路炎均在感染（特別是中耳感染）后急性發(fā)病，前庭（眩暈、惡心、嘔吐）和耳蝸（聽力障礙）癥狀明顯。影像學具有價值。,4 動暈病,系指人體隨車、船和飛機等交通工具在空間移動，由于加速、減速運動或不同方向的顛簸起伏運動，對前庭末梢感受器（半規(guī)管和囊斑耳石）產生刺激，超過了個體所能耐受的限度而導致一系列眩暈、惡心、嘔吐等。即暈車、暈船、暈機。其實患者前庭系統(tǒng)在先天或后天諸多病因作用下已遭受

36、了功能損傷，部分病人自小就有不敢原地轉圈史。,5 Dandy（丹迪）綜合征,即前庭性視覺障礙性頭暈綜合征，為囊斑耳石膜功能障礙導致。病因為內耳終末動脈血供差、先天母體因素致胎兒內耳囊斑耳石膜損傷。后天腦動脈硬化、血壓異常、高粘血等。主訴以頭位、體位變動中突現(xiàn)頭暈、眩暈、不穩(wěn)和視力模糊等癥狀，一旦活動停止癥狀即消失。,5 Dandy（丹迪）綜合征,病理機制一： 人行、立、坐、蹲而不倒，系雙側囊斑耳石向大腦、小腦及脊髓前角等結構不

37、斷發(fā)出神經沖動，促使頭頸、軀干和四肢伸屈、內收和外展肌群的張力相互拮抗和不斷調整而維持平衡所致。囊斑耳石膜功能受損，前庭反射性平衡功能破壞，出現(xiàn)頭暈，行、立、坐、蹲不穩(wěn)，甚至傾倒等平衡障礙。,體位變化與囊斑耳石膜改變,5 Dandy（丹迪）綜合征,病理機制二： 囊斑耳石膜存在廣泛纖維聯(lián)系。頭直線運動時，雙眼球將反方向同向斜視和出現(xiàn)視物不清，此時大腦皮層反射地促使雙側眼球迅速地反回到新的正視位置，以保證頭動中能及時看清新的前方景物

38、。耳石膜功能受損，前庭反射性眼動減弱，視線不能迅速對準前方新的景物，因而視物不清。,三個眼動核團,前庭眼動反射,6 良性發(fā)作性位置性眩暈,前庭周圍性眩暈中最常見的，約占25 %，但長期未得到應有的重視。病理機制：橢圓囊和球囊 斑內耳石的變性與脫落，漂浮在內淋巴液中的耳石隨著頭或體位改變，這些脫落的耳石顆粒撞擊半規(guī)管壺腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩暈。,,囊斑耳石膜結構,耳石（碳酸鈣結晶）,耳石（碳酸鈣結晶）電鏡圖,6 良性發(fā)作性位置性

39、眩暈,橢圓囊是耳石脫落的最常見部位 ，后半規(guī)管因位置最低而最容易受到影響。橢圓囊或球囊囊斑斑是原始發(fā)病部位，并不引發(fā)癥狀。而半規(guī)管受到繼發(fā)性受攻擊而引發(fā)眩暈 。主訴為頭位/體位改變（如起床、翻身）后突發(fā)眩暈，持續(xù)時間絕大部分不超過60秒，片刻消失。間歇期可無任何不適，或有頭昏，眩暈發(fā)作后可有較長時間的頭重腳輕及漂浮感（頭暈）。,,橢圓囊斑耳石脫落進入后半規(guī)管,耳石碰撞壺腹嵴電鏡圖,良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷標準（2006年，草案）

40、,一、定義良性陣發(fā)性位置性眩暈：是與頭部或身體姿勢變動相關的短暫的眩暈發(fā)作，是一種常見的內耳自限性疾病。50~70%屬于原發(fā)性，30~50%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎，前庭神經炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經外科等病理條件下。二、BPPV的臨床類型后半規(guī)管BPPV 、水平半規(guī)管BPPV 、前半規(guī)管BPPV。以上3類，均可雙側發(fā)病。三、診斷的BPPV變位檢查（1）Dix-Hallpike檢查：是確

41、定后或上半規(guī)管BPPV常用的檢查。（2）滾轉檢查(roll maneuver )：是確定水平半規(guī)管最常用的檢查。四、BPPV的眼震特點：眼震有以下共同的特點：短潛伏期（一般1~5秒）；反復置于誘發(fā)位置反應減弱（眼震有疲勞性）,6 良性發(fā)作性位置性眩暈,Dix-Hallpike 試驗（如檢查左側后半規(guī)）：讓患者端坐在檢查床上，檢查者將病人的頭部向下垂于床邊45度，再將頭朝向檢查耳側旋轉45度，注意觀察眼震和眩暈。 原理：后半規(guī)管

42、的壺腹處在各個半規(guī)管的最低部分，隨頭后垂和轉動45度，內淋巴液以及耳石離開壺腹運動，對壺腹嵴產生興奮刺激，產生眼震和眩暈，多持續(xù)數(shù)秒鐘?？梢源_認朝向地面的耳存在著耳石脫落。,,左側后半規(guī)Dix-Hallpike 試驗,后半規(guī)管耳石隨頭位改變而變動,7 缺血性迷路卒中,內聽動脈解剖：起自基底動脈或小腦前下動脈，進入內聽道后分為前庭支和耳蝸支，再細分至耳蝸、半規(guī)管、橢圓囊和球囊等處。分支均為終末動脈，由于內耳血供存在較多先天性缺陷和不足，故

43、易遭受先天和后天諸多因素的損害。迷路缺血性循環(huán)障礙導致的一種迷路血管性疾病。老年患者多有高血壓、動脈硬化、微栓塞等病因所致。年輕患者多由低血壓和貧血等病因所致。,基底動脈,小腦前下動脈,內聽動脈,前庭支,耳蝸支,7 缺血性迷路卒中,迷路供血低灌注壓和灌注量不足，導致迷路缺血缺氧，神經細胞病變，耳蝸和前庭功能受損而產生相應臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為：短暫性缺血發(fā)作型；進行性卒中型；完全卒中型。,內聽動脈,耳蝸支缺血：耳鳴、耳聾,前庭支缺血：

44、眩暈,,,8 迷路外傷,明顯的顱腦或/和耳部外傷史，起病急，大多在外傷后立即或稍后出現(xiàn)眩暈發(fā)作。發(fā)病機制： 顳骨骨折：損傷內耳迷路，特別是橫行骨折。 迷路震蕩：外力作用和內淋巴強烈運動，致前庭迷路出血、水腫及耳石脫落。 迷路窗破裂：淋巴瘺形成。,,內聽動脈,正常顳骨與內耳迷路,顳骨橫行線性骨折損傷內耳迷路,,（二）神經源性病變,1小腦橋腦角病變2 腦干病變3 小腦病變4 大腦病變,1,2,3,

45、4,4,1 小腦橋腦角病變,指小腦橋腦角部位的前庭神經病變，以占位（如聽神經瘤、腦膜瘤等）、炎癥（如腦膜炎、前庭神經元炎等）和外傷等。可有患側的耳鳴、耳聾及眩暈。與內耳迷路病變不同之處在于：眩暈癥狀持續(xù)時間較長，伴有顱神經、腦干、小腦病變體征（前庭神經元炎除外）。,1 小腦橋腦角病變,,聽神經鞘發(fā)生的腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在前庭部分，多數(shù)單側發(fā)病。表現(xiàn)為：單側耳鳴或耳聾，逐漸發(fā)生眩暈，以后出現(xiàn)同側三叉、面神經及小腦受累體征。,T1,T2

46、,T1增強,,,,,1 小腦橋腦角病變,,小腦橋腦角腦膜瘤,小腦橋腦角表皮樣囊腫,,,,,1 小腦橋腦角病變,前庭神經元炎也稱前庭神經炎，與病毒感染有關。病理學提示前庭神經外周軸突及神經節(jié)細胞萎縮、變性。因僅累及前庭神經，故出現(xiàn)眩暈而無耳鳴、耳聾。早期眩暈劇烈，呈持續(xù)性發(fā)作和伴間歇性加重，幾天后眩暈發(fā)作逐漸減輕。,前庭神經節(jié)及軸突病變,耳蝸及耳蝸神經正常,2 腦干病變,主要是指腦干中的前庭神經核病變。眩暈發(fā)作與周圍性眩暈相似，但以

47、疾病的早期多見。一般無聽覺障礙，眼震持續(xù)時間較長，且多為垂直性和位置性。并伴有顱神經、錐體束和感覺束等腦實質受損的癥狀體征。病變性質：炎癥、腫瘤、血管性（后循環(huán)缺血、小腦后下動脈血栓形成）及變性疾病等。,腦干炎（左側腦橋）,,,,T1低信號,T2高信號,Flair 高信號,T1增強：病灶邊緣輕度強化,,,,,腦干膠質瘤,T1腦橋部低信號占位,T2腦橋部高信號占位,,,斜坡部腦膜瘤壓迫腦干,T1腦干增粗、略低信號為主,T2腦干增粗、略高

48、信號為主,T1矢狀位腦干增粗、略低信號為主,T1增強病灶強化明顯,T1矢狀位增強病灶強化明顯提示病灶來自斜坡,T1冠狀位增強病灶強化明顯,,,,,,,Wallenberg(瓦倫伯格)綜合征,即延髓背外側綜合征，小腦后下動脈血栓形成所致。表現(xiàn)為：（1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震顫。（2）病變同側Ⅸ、Ⅹ對顱神經損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側咽反射消失；病變側Horner征。（3）交叉性感覺障礙，病變側共濟失調。,左

49、側腦橋部梗死灶,,,,腦橋出血（亞急性期）,右側腦橋部出血灶,,,,3小腦病變,單純的小腦半球病變并不出現(xiàn)眩暈,但損傷了前庭小腦間的通路則出現(xiàn)眩暈.小腦眩暈以絨球小結處病變(如占位、血管性病變、炎癥等)為多見。眩暈特點一般與前庭核性損害相同，且合并明顯的小腦癥狀和體征（如肌張力低下、腱反射降低和共濟失調等）。,小結,絨球,前庭核,髓母細胞瘤（小腦蚓部）,左側小腦半球占位（病理為寄生蟲卵肉芽腫）,T1略低信號,,T1矢狀位,T1矢狀位,

50、T2高信號,T2冠狀位,Flair高信號,左小腦半球星形細胞瘤,T1,T2,T1增強,T1增強,左側小腦炎（免疫性）,,T1,T2,Flair,,,,小腦結核,T1混雜信號,T2混雜信號,T1增強出現(xiàn)較特征的環(huán)狀強化,,,,,小腦血管性病變,小腦出血（亞急性期）,小腦梗死,TI,T2,T2,T1,Brun’s(布倫斯)綜合征,,指第四腦室占位性病變（如囊腫）隨體位變化而阻塞第四腦室腦脊液流出道，引發(fā)陣發(fā)性、位置性眩暈，伴后枕部疼痛、惡心

51、、嘔吐等。,第四腦室內占位,T2,T1增強,T1增強,T1增強,病灶,,,腦積水,,,病灶,,,橄欖-橋腦-小腦萎縮,神經變性疾病，因腦干、小腦萎縮而伴有眩暈、頭暈。MRI矢狀位顯示明顯的腦干、小腦萎縮。,,,4大腦病變,以顳上回前庭投射區(qū)損害為主。除眩暈外尚有前庭功能過敏和大腦皮質受損的相應癥狀和體征，但無聽力障礙。眩暈發(fā)作可作為癲癇的一種表現(xiàn)形式（先兆、眩暈性癲癇）。多見于腦部感染、血管性、中毒、外傷等疾病。,左側顳葉病變（腦炎？

52、）,,T2,T2,T1,顳葉膠質瘤,T1,T1增強,T1增強,T2,（三）眼源性病因,無前庭性眩暈特點，多為頭暈，時間短。睜眼看運動物體時加重，閉眼后緩解消失。常伴有視力模糊、視力減退或眼外肌麻痹，視力、屈光間質、眼底、眼肌功能或隱斜等檢查恒有異常，神經系統(tǒng)無異常所見。常見病因：屈光不正（最常見）、視網膜黃斑病變和先天性眼病所致視力障礙、眼外肌麻痹。,視網膜黃斑病變,屈光不正,眼外肌麻痹,,眼外肌麻痹,屈光不正,視網膜病變,黃斑變性,

53、（四）本體感覺源性病因,呈假性眩暈特點，多為頭暈，閉眼加重（失去視覺代償），睜眼減輕或消失（與眼源性眩暈相反）。伴有肢體肌張力降低、腱反射減弱或消失、明顯深感覺障礙。常見于脊髓后索或周圍感覺神經病變。,周圍感覺神經病變,脊髓后索病變,,,（五）先天源性病因,如顱底凹陷癥和Arnold-Chiari畸形等，可壓迫小腦和腦干、基底動脈等結構，出現(xiàn)眩暈等癥狀和體征，其中以步態(tài)不穩(wěn)和垂直性眼震為特點。,顱底凹陷癥,Arnold-Chiari畸

54、形（小腦扁桃體下疝）,,,（六）其它軀體病源性病因,多僅有頭暈或站立不穩(wěn)，多無外物和自身旋轉、晃動感，持續(xù)時間常較短，常伴有相應軀體疾病表現(xiàn)。 心血管疾病：高血壓病、低血壓病、頸動脈竇反射過敏綜合征、多動脈炎等。 內分泌及代謝?。焊咧Y、糖尿病、低血糖、圍絕經期綜合征、甲狀腺功能低下、嗜鉻細胞瘤伴發(fā)的高血壓等。 血液?。喝缂t細胞增多癥、高粘血癥、高滲或低滲血癥、貧血等。嚴重缺氧癥。 反射性眩暈

55、：如膽囊炎、結腸炎。,（七）神經源性病因,常僅表現(xiàn)為頭重頭昏、頭腦不清醒和輕微站立不穩(wěn)，無外物或自身旋轉、晃動感，其癥狀實質是頭昏而非眩暈。常伴有其他神經癥癥狀，且無明確的神經系統(tǒng)器質性受損體征。,小測試結果,1 起床時或轉頭時出現(xiàn)眩暈，幾十秒或在頭位糾正后可緩解，什么診斷？ 良性發(fā)作性位置性眩暈2 整天都有眩暈感，伴嘔吐，逐漸加重1年，什么??？ 小腦、腦干或顳葉腫瘤3 1 周前有感冒，發(fā)病時劇烈的眩暈，無耳鳴，什么

56、?。?前庭神經元炎4 眩暈伴視物成雙，吞咽障礙，5分鐘后緩解，什么診斷？ 后循環(huán)TIA 5 眩暈同時耳鳴，有聽力下降史，什么??？ 梅尼埃病,五 眩暈的治療概述,,（一）急性發(fā)作期的處理,1 一般處理：臥床、休息、減少和避免頭頸部的活動和聲、光刺激。 2 適當控制水和鹽的攝入，以免內耳迷路和前庭核水腫。3 排除嚴重器質性病變后，眩暈劇烈者，可立即選用異丙嗪（50mg）、安定（10mg）、苯巴比妥（0.1

57、g）肌肉注射。一般多能立即入睡數(shù)小時，醒后癥狀多消失。醒后如仍有眩暈者，可重復上述藥物1-2次，以盡快控制眩暈發(fā)作。劇烈嘔吐者，胃復胺（10mg）肌肉注射。4 選用異丙嗪（25mg）、安定（2.5mg）、倍他司汀（6mg）一日2—3次口服直至眩暈消失。,（二）間歇期的處理,1 病因處理：根據(jù)病史、查體和?？疲ㄈ缟窠浂?、內科、神經放射科、神經外科）會診結果，病因明確者應進行手法、藥物、手術病因治療。 （1）特殊的手法

58、 耳咽管通氣療法：作Valsava動作（屏氣動作），用于咽鼓管阻塞致鼓室負壓性眩暈。 Epley耳石復位手法：用于良性發(fā)作性位置性眩暈。國外已經開發(fā)出耳石復位器械（Epley Omniax? ）。,（二）間歇期的處理,,Epley Omniax?,Epley耳石復位手法視頻（右后半規(guī)管耳石癥）,耳石復位儀,（二）間歇期的處理,（2）內科藥物針對病因治療 脫水劑：甘露醇脫水減輕內耳迷路水腫，用于梅尼埃病、萊莫瓦耶綜合

59、征等；用于小腦、腦干梗死或出血。 微循環(huán)改善藥物：如倍他司汀、氟桂利嗪、二氫麥角堿等改善耳蝸血管痙攣用于梅尼埃病、內耳動脈缺血。 抗生素：用于迷路周圍炎、局限性迷路炎、彌漫性漿液性/化膿性迷路炎、小腦腦橋角腦膜炎，積極早期控制感染。 抗病毒藥物：病毒性迷路炎、前庭神經元炎。,（二）間歇期的處理,（2）內科藥物針對病因治療糖皮質激素：免疫性前庭神經元炎、腦干炎、小腦炎等。 溶栓和抗栓藥物：如尿激酶、低分子肝素

60、、阿司匹林等 用于缺血性迷路卒中、小腦后下動脈閉塞、小腦梗死。 神經保護劑和康復劑：維生素B1、B12、VC、ATP、輔酶 A、輔酶Q10、胞二磷膽堿、GM-1等。,（二）間歇期的處理,（3）手術針對病因治療 迷路摘除術：已確診一側內耳迷路疾病，聽力已近喪 失，且經藥物治療仍長期眩暈發(fā)作，嚴重影響病人的生活和工作者。前庭神經切斷術：上述表現(xiàn)患者，聽力尚佳者。乳突切除術：與中耳和乳突感染相關的迷路炎。腫瘤切除術：腦干、小腦

61、、小腦橋腦角、顳葉腫瘤等占位性病變。,（二）間歇期的處理,2前庭康復訓練 長期只重視單純藥物治療，忽略了前庭康復體操運用?！肚巴タ祻蛯W》中譯本已經出版。,（三）眩暈的預防,1加強科普宣教工作：對眩暈的預防應從妊娠婦女、胎兒和嬰幼兒抓起，直至終生不懈，象保護眼睛一樣保護好前庭平衡功能。加強對眩暈致病危險因素的管理：如早期防治對內耳迷路有損傷的感染、中毒、空氣震蕩傷、噪音傷、醫(yī)源性損傷。,六、結語,眩暈產生主要涉及前庭系統(tǒng)，特別是前庭