眩暈癥的診斷與治療

1、,,平衡三聯(lián),,,,,視覺系統(tǒng),本體感覺,前庭系統(tǒng),中樞神經(jīng),,,,,,,維持機(jī)體平衡的條件：,兩側(cè)前庭感受器所受刺激相同兩側(cè)前庭神經(jīng)核群的興奮性相同兩側(cè)肌張力、本體感受器興奮性相同兩側(cè)立體視覺相同中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)、負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用相同,雙側(cè)前庭核興奮性的差別前庭中樞反饋調(diào)節(jié)作用的減退,產(chǎn)生眩暈癥的主要原因：,眩暈癥,定義：空間定向能力紊亂時(shí)產(chǎn)生的一種主觀性運(yùn)動錯覺。人體與周圍環(huán)境之間的相互空間關(guān)系在皮層感覺中樞的反映失真。簡而

2、言之：患者感覺到自身或周圍環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、傾斜、搖擺。,流行病學(xué)資料,國外各家報(bào)道眩暈的患病率為9.6%~51%25%耳科急診患者主訴為眩暈癥40歲以上人群患病達(dá)40%65歲以上人群發(fā)病達(dá)25%高發(fā)年齡為40歲左右女:男= 1.5:1徐霞等對江蘇省10歲以上人群（6333人）的流行病學(xué)調(diào)查：眩暈的總體患病率為4.1% （標(biāo)準(zhǔn)化患病率：全國3.4%,江蘇3.6%),2年內(nèi)5535例成人眩暈病因,良性位置性陣發(fā)性眩暈

3、 34．3％中樞前庭綜合征 7．7％美尼爾病 6．6％前庭神經(jīng)炎 6 . 0％直立性低血壓 5．9％精神障礙

4、 5．6％懷疑前庭神經(jīng)鞘瘤 4．7％迷路炎 3．9％顱腦和／或頸外傷 3．2％偏頭痛 3 0％復(fù)發(fā)性前庭疾病

5、 2．7％遲發(fā)性眩暈 0．9％其它診斷 15．5％,,10年內(nèi)458例兒童眩暈病因分類（一）,27．9% 血管因素(發(fā)育畸形或不成熟)有關(guān)的眩暈13．3％ 兒童特發(fā)性陣發(fā)性眩暈(可逆性前庭神經(jīng)炎) 6．8％ 精神障礙和痙攣素質(zhì) 5．0％ 良性陣發(fā)性位置

6、性眩暈 5．0％ 脊—小腦退行性病變 4．8％ 行走共濟(jì)失調(diào) 4．8％ 前庭神經(jīng)炎 4．8％ 遲發(fā)性眩暈 4．6％ 巖部外傷,,10年內(nèi)458例兒童眩暈病因分類（二）,3．0％ 腦瘤2．6％ 美尼爾病2．6％ 其它類型的單側(cè)功能低下2．4％ 迷路炎和其它中耳炎性病，無耳蝸功能低下1．7％ 其它兩側(cè)前庭病變，病因不詳，無耳蝸功能低下1．3％ 眩暈和／或頸本體感受障

7、礙造成的平衡功能1．1％ 懷疑癲癇樣眩暈1．1％ 兒童智力—運(yùn)動能力發(fā)育遲緩及眩暈感2．1％ 無法確診,,眩暈的病因分類,1.腦瘤(聽神經(jīng)瘤，小腦腦橋，神經(jīng)核腫瘤及其它),頸性 自主神經(jīng)系統(tǒng)性,外周,耳性,病因已較清楚,化膿性迷路炎毒性迷路炎迷路損傷藥物中毒(奎寧，染發(fā)劑，磺胺類)迷路性梅毒手術(shù)后遺癥及其它,梅尼埃病假性梅尼埃病綜合癥前庭神經(jīng)炎良性陣發(fā)性位置性眩暈,,病因不清楚,,,,,眩暈,前庭性,中樞,2.大

8、腦血液循環(huán)障礙 (頸動脈綜合癥，后小腦動脈綜合癥及其它),3.顱腦外傷,4.腦炎，腦性梅毒，平顱，多發(fā)性硬化，蛛網(wǎng)膜炎，耳帶狀皰疹， 頸-枕自主神經(jīng)癥狀，癲癇，偏頭痛及其它,,,非前庭性,鼻性/牙齒/眼性內(nèi)科疾病(貧血，心臟病等)精神病，非前庭中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病婦科病及其它,,前庭外周及前庭神經(jīng)疾?。ㄒ唬?梅尼埃病前庭神經(jīng)炎藥物性眩暈突發(fā)性聾伴眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈遲發(fā)型膜迷路積水大前庭導(dǎo)水管綜合征變態(tài)反應(yīng)性眩

9、暈自身免疫性內(nèi)耳病迷路炎性眩暈外淋巴瘺,前庭末梢及前庭神經(jīng)疾?。ǘ?骨迷路瘺管Tullio現(xiàn)象上半歸管裂綜合征耳蝸前庭神經(jīng)壓迫綜合征創(chuàng)傷性眩暈氣壓損傷性眩暈位置性眩暈和位置性眼震酒精性、甘油性及重水性位置性眩暈和眼震運(yùn)動病及太空運(yùn)動病伸頭眩暈和彎腰眩暈Cogan綜合征和Hunt綜合征梅毒性眩暈Costen綜合征 咳嗽眩暈綜合征遺傳病性眩暈勒莫葉綜合征和特瑪金耳石危象Lermoyez 和 Tumark

10、in syndrome,前庭中樞性眩暈,頸椎病性眩暈?zāi)X動脈粥樣硬化性眩暈鎖骨下動脈竊血綜合征短暫性腦缺血發(fā)作性眩暈良性復(fù)發(fā)性眩暈偏頭痛性眩暈延髓外側(cè)綜合征多發(fā)性硬化性眩暈,聽神經(jīng)瘤性眩暈顱頸錐聯(lián)合疾患小腦共濟(jì)失調(diào)綜合征領(lǐng)帶綜合征過度換氣綜合征慢性疲勞綜合征精神性眩暈自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)性眩暈前庭癲癇,非前庭性眩暈,視性眩暈（視覺幻覺、眼球偏斜反應(yīng)）登高性眩暈（恐高癥）體感性眩暈（失重癥）顱內(nèi)異常心血管疾

11、病全身性疾病藥物性功能性,視性眩暈,登高性眩暈（恐高癥）,體感性眩暈（失重癥）,耳科,外耳道異物或耵聹栓塞氣壓性中耳炎、化膿中耳炎、中耳及乳突腫瘤。中耳內(nèi)耳手術(shù)。迷路瘺管、各種迷路炎和迷路特殊感染梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、突發(fā)性聽力損失伴眩暈、位置性眩暈、復(fù)發(fā)性前庭病迷路供血故障、迷路震蕩、迷路出血、迷路外傷大前庭水管綜合征、遲發(fā)性膜迷路積水、運(yùn)動病、內(nèi)耳減壓病Hunt綜合征、Hennebert綜合征藥物耳毒性引發(fā)的眩

12、暈等。,神經(jīng)(內(nèi)、外)科,椎基底動脈系統(tǒng)供血不足橋小腦角占位病變、小腦占位病變、腦干占位病變、多發(fā)性硬化、延髓空洞癥顳骨骨折、顱腦外傷腦炎及腦膜炎、顱頸結(jié)合部位畸形偏頭痛、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、眩暈性癲癇、遺傳性共濟(jì)失調(diào)癔性及精神性眩暈,內(nèi)科系統(tǒng),血液病、糖尿病及出血性紫癜等引起的迷路出血；高血壓、低血壓、高血脂、血管硬化、心臟病、膠原病等引起迷路供血故障代謝病、克訂病等內(nèi)分泌失調(diào)引起內(nèi)耳體謝紊亂慢性疲勞綜合征腎透析及腎

13、移植,外科 頸肌扭傷、頸椎病、Paget綜合征皮膚科 先天性及后天性梅毒眼科 各種視性眩暈兒科 顱后窩占位病變?nèi)缧∧X腫瘤，腸寄生蟲病如腸蛔蟲癥、先天性心臟病以及上述各科的不少疾病也可見于兒童。婦產(chǎn)科 妊娠眩暈,病人眩暈，醫(yī)生頭昏,病人眩暈，醫(yī)生頭暈,暈,診斷思路,真性眩暈與假性眩暈周圍性眩暈與中樞性眩暈各類疾病的客觀依據(jù)試驗(yàn)性治療,第一步：真性眩暈的鑒別,暈厥—意識喪失頭昏站

14、立不穩(wěn)視物不清（復(fù)視）簡而言之：患者有無感覺到自身或周圍環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、傾斜、搖擺。,第二步：周圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別,外周性眩暈的特點(diǎn)：,(1) 外周性眩暈多有明確的運(yùn)動錯覺，單側(cè)前庭病變時(shí)常呈旋轉(zhuǎn)性眩暈。雙側(cè)前庭病變時(shí)如一側(cè)較重則仍可有旋轉(zhuǎn)性眩暈，如雙側(cè)病變程度相近則主要為頭暈、視物模糊、晃動及不穩(wěn)感。(2) 外周性眩暈發(fā)作多緩慢發(fā)生，達(dá)到高潮后再逐漸緩解。中樞性眩暈多緩慢發(fā)生，逐漸加重。,外周性眩暈的特點(diǎn)：,(3)眩暈發(fā)

15、作時(shí)定向力紊亂，平衡失調(diào)，不能行走。嚴(yán)重時(shí)患者往往驚惶失措，緊抓椅把或床沿，惟恐翻倒。如眩暈時(shí)仍能行動，甚至活動時(shí)反而減輕，則不符合外周性眩暈。 (4)眩暈時(shí)多伴自主神經(jīng)系癥狀，如面色蒼白、手足發(fā)涼、唾液增多、惡心、嘔吐等，輕重程度因人因病而異。中樞性可無這類癥狀。,外周性眩暈的特點(diǎn)：,(5)患者畏高聲和亮光，頭部運(yùn)動時(shí)癥狀即加重，多閉目靜臥，并向一側(cè)臥倒，拒絕翻身或轉(zhuǎn)動頭部。如輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安，則不符外周前庭系的病癥。

16、 (6)外周性眩暈持續(xù)時(shí)間多不長。位置性眩暈伴眼震多在30秒內(nèi)消退，梅尼埃病多在20分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)眩暈緩解；特發(fā)性突發(fā)性聽力損失及迷路炎眩暈可持續(xù)數(shù)日，前庭神經(jīng)炎和前庭中毒眩暈多持續(xù)數(shù)日至十?dāng)?shù)日，以后呈活動時(shí)頭暈、眼花及行走不穩(wěn)。如眩暈持續(xù)更長且越過越重則應(yīng)考慮中樞性。,外周性眩暈的特點(diǎn)：,(7)如眩暈反復(fù)發(fā)作，則間歇期間無頭暈不適。如無明確的間歇期，而為持續(xù)頭暈伴行走欠穩(wěn)而且呈陣發(fā)性加重者應(yīng)考慮中樞性病變。 (8)外周性眩暈多

17、伴眼震，眼震持續(xù)時(shí)間短，多在眩暈較重時(shí)出現(xiàn)，呈水平型、旋轉(zhuǎn)型或水平旋轉(zhuǎn)型、有快慢相之分，方向固定，中等振幅，向快相方向注視時(shí)增強(qiáng)．向慢相方向減弱或消失；在暗光中或閉眼時(shí)增強(qiáng)，在亮光下或睜眼進(jìn)減弱，注視外物時(shí)也受到抑制。中樞性眼震持續(xù)時(shí)間較長，可呈垂直型、斜行型或翹板型?？蔁o快慢相而呈擺動狀，或雖有快慢相但方向不固定，快相與凝視方向一致。振幅較粗大，睜眼增強(qiáng)，閉眼減弱，注視不受抑制。,外周性眩暈的特點(diǎn)：,(9)外周性眩暈患者的前庭功能多有

18、不同程度的減弱，誘發(fā)性眼震方向和類型有一定規(guī)律，雙側(cè)一致。如出現(xiàn)錯型、錯向或雙側(cè)不一致的誘發(fā)性眼震時(shí)，應(yīng)考慮有中樞性病變。 (10)外周性眩暈時(shí)自發(fā)性傾倒和過指偏斜方向與眼震慢相一致，傾倒方向與耳位相關(guān)，例如傾倒向右耳，右耳轉(zhuǎn)向前方時(shí)則倒向前，右耳轉(zhuǎn)向后則倒向后。雙側(cè)手臂過指的方向一致。中樞性眩暈自發(fā)性傾倒的方向與耳的位置無關(guān)；過指雙臂可不一致，僅患側(cè)手臂出現(xiàn)陽性體征。,外周性眩暈的特點(diǎn)：,(11)可伴耳蝸癥狀。 (12

19、)無意識喪失，不伴其他中樞神系統(tǒng)癥狀和體征。少數(shù)體弱患者劇烈嘔吐后發(fā)月生暈厥。,中樞性眩暈的特征,(1)眩暈可為旋轉(zhuǎn)性或非旋轉(zhuǎn)性，持續(xù)時(shí)間較長(數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月)，程度不定，一般較輕，有時(shí)可進(jìn)行性加重，與頭和身體的位置變動無關(guān)。(2)可無耳部癥狀，前庭其他癥狀也不一定齊全。植物神經(jīng)反應(yīng)的程度與眩暈不相協(xié)調(diào)。(3)多伴有其他腦神經(jīng)、大腦或小腦癥狀。眩暈發(fā)作時(shí)可有意識喪失。,中樞性眩暈的特征,(4)自發(fā)性眼震粗大，為垂直性或斜行性，也可

20、為無快慢相的擺動性，持續(xù)久，程度不一，方向多變，甚至呈權(quán)相性。(5)各種前庭反應(yīng)有分離現(xiàn)象，自發(fā)與誘發(fā)反應(yīng)不一致，可出現(xiàn)前庭減振現(xiàn)象(弱刺激引起強(qiáng)反應(yīng)，強(qiáng)刺激引起的反應(yīng)反而弱)。(6)變溫試驗(yàn)結(jié)果冷熱反應(yīng)分離，有向患側(cè)的優(yōu)勢偏向。,問診要點(diǎn),真性眩暈與暈厥有無頭外傷、手術(shù)史眩暈持續(xù)時(shí)間 BPPV--以秒計(jì)，TIA一以分計(jì)，梅尼埃病—以小時(shí)計(jì)，前庭神經(jīng)元炎一以天計(jì)，耳藥物中毒一以月計(jì)是否伴有聽覺障礙是否伴

21、有頭痛,眩暈患者的檢查,內(nèi)科檢查： 血常規(guī)、血壓、血糖、心電圖耳科檢查： 外耳道、鼓膜、聽力情況純音測聽前庭功能檢查： 冷熱刺激試驗(yàn)、變位試驗(yàn)、眼震電圖神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 肢體肌力、面神經(jīng)功能影象學(xué)檢查 CT、MR、TCD、CTA等有助于對腦梗塞、腦出血、腦部新生物和腦外傷等疾病的診斷。,前庭功能檢查包括,自發(fā)性體征檢查

22、 自發(fā)性眼震: 節(jié)律.方向.頻率.振幅.強(qiáng)度.持續(xù)時(shí)間等 自主神經(jīng)性反應(yīng): 交感神經(jīng)系統(tǒng) 副交感神經(jīng)系統(tǒng) 前庭性平衡障礙 靜平衡(閉目直

23、立試驗(yàn)) .動平衡(指鼻試驗(yàn)) .姿勢描記 誘發(fā)性體征檢查 旋轉(zhuǎn)試驗(yàn) 冷熱試驗(yàn) 位置性眼震 變位性眼震 瘺管試驗(yàn) 視動性眼震,眩暈癥的治療,A 非藥物治療

24、臥床休息體位療法病因治療心理治療康復(fù)訓(xùn)練手術(shù)治療,B 藥物治療 抗膽堿能藥物抗組胺藥物鎮(zhèn)靜藥血管擴(kuò)張劑鈣拮抗劑利尿劑糖皮質(zhì)激素其他藥物,發(fā)作期的一般治療,1.急性發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，防止摔倒、跌傷；2.避免聲光刺激以及頭部活動；3.低鹽低脂飲食；4.耐心解釋，緩解患者的緊張情緒；5.盡早查明引起眩暈的原因；,發(fā)作期的對癥治療,1.抗眩暈：可選服西比靈、敏使朗 、眩暈停2.止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多

25、能立即入睡數(shù)小時(shí)，醒后癥狀多緩解，仍嘔吐者可選用嗎丁啉 、胃復(fù)安、滅吐靈3.抗組胺藥：乘暈寧、異丙嗪、賽庚啶4 抗膽堿能藥：東莨菪堿、阿托品5 進(jìn)食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。,抗眩暈藥物的合理應(yīng)用,用藥時(shí)機(jī)的選擇適當(dāng)限制擴(kuò)血管藥物的使用脫水藥物的使用糖皮質(zhì)激素的使用體位治療優(yōu)于藥物治療,前庭抑制與代償—用藥時(shí)機(jī)的選擇,,,增強(qiáng)代償?shù)乃幬?康復(fù),抑制前庭的藥物,禁用,健側(cè),患側(cè),>,興奮

26、性,眩暈,失代償,,,,,,,可用,慎用,健 側(cè)前庭自身抑制,若72h后用藥則抑制患側(cè)代償,,,48h,72h,,,,,,,,,,,興奮性,,健 側(cè)前庭自身代償,,,適當(dāng)限制擴(kuò)血管藥物的使用,多種擴(kuò)血管藥物的重復(fù)疊加作用多數(shù)患者的低血壓、慢心率現(xiàn)象中成藥物的擴(kuò)血管作用擴(kuò)血管的同時(shí)血管通透性的增加加重內(nèi)淋巴水腫,改善血循環(huán)藥物,敏使朗 為組胺衍生物。機(jī)制有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳

27、微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量?？烧{(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫?？梢种平M胺釋放，產(chǎn)生抗過敏作用?？刂苾?nèi)耳性眩暈效果較好。用法敏使朗6－12mg；一日3次 10～15 d為一療程。,,,脫水藥物的使用,內(nèi)淋巴水腫仍是常見病因脫水藥物的選擇:速尿、高滲糖、甘油甘油果糖治療內(nèi)淋巴水腫療效可靠,類固醇激素治療,治療自身免疫或變態(tài)反應(yīng)因素有關(guān)的眩暈足量、足夠療程強(qiáng)地松 30mg口服，10天后遞

28、減地塞米松5～10mg 靜脈點(diǎn)滴，每日一次， 5天后可遞減。給胃粘膜保護(hù)劑,前庭鍛煉和康復(fù)—體位治療,Epley Maneuver,Epley Maneuver,Rotate 45 degrees contralateral,Epley Maneuver,Head and body rotated to 135 degrees from supine,Epley Maneuver,Keep head turn and to sitt