位置性眩暈的診斷與治療

1、良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷與治療,皇甫謐國(guó)醫(yī)養(yǎng)生館楊和平,1,良性陣發(fā)性位置性眩暈,一、定義：良性陣發(fā)性位置性眩暈( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV )，又稱(chēng)為“耳石癥”，正常情況下耳石是附著于耳石膜上的，當(dāng)一些致病因素導(dǎo)致耳石脫離，這些脫落的耳石就會(huì)在內(nèi)耳內(nèi)的內(nèi)淋巴液里游動(dòng)，也就有可能進(jìn)入平素?zé)o耳石存在的半規(guī)管里面并沉伏下來(lái)，當(dāng)人體頭位變化時(shí)，這些半規(guī)管亦隨之發(fā)生位置變化，沉伏的

2、耳石就會(huì)隨著液體的流動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，從而刺激半規(guī)管毛細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體眩暈，眩暈的時(shí)間一般較短，往往少于一分鐘，這僅相對(duì)于絕大多數(shù)管結(jié)石而言，為數(shù)較少的嵴頂結(jié)石的眩暈時(shí)間常在數(shù)分之上。這種癥狀的出現(xiàn)常與位置變化有關(guān)，故呈陣發(fā)性，這就是“良性陣發(fā)性位置性眩暈”。,2,良性陣發(fā)性位置性眩暈是一種臨床上常見(jiàn)的周?chē)郧巴ゼ膊?，是最常?jiàn)的源于內(nèi)耳的眩暈病。是當(dāng)頭部快速移動(dòng)至某一特定位置時(shí)所激發(fā)的短暫的陣發(fā)性眩暈，并伴有眼顫和自主神經(jīng)癥狀。該病具有自限性，最

3、常累及的半規(guī)管為后半規(guī)管（占80%～90%），其次為外半規(guī)管（占10%），最少受累的是上半規(guī)管（占2%）。 該病發(fā)病率高，可見(jiàn)于各年齡段，但幼兒及兒童卻極為罕見(jiàn)。約占所有周?chē)匝灥?0～50%，老年人多見(jiàn)，占老年人群的9%，婦女發(fā)病率比男性高約1.6-2：1。此病雖為耳鼻喉科疾病，但常首診于神經(jīng)科，易誤診為梅尼埃病及頸性眩暈等而漏診誤診。,3,在人類(lèi)進(jìn)化過(guò)程中，內(nèi)耳分化出兩個(gè)囊，即球囊和橢圓囊，因其結(jié)構(gòu)上有“耳石”故名為“耳石器”，

4、主要功能在于感知重力及直線(xiàn)加速度的刺激，以保持人體在靜動(dòng)態(tài)下的姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)平衡。耳石器內(nèi)有感覺(jué)細(xì)胞的聚集區(qū)—囊斑，囊斑表面有二塊膠狀膜——耳石膜，耳石膜上粘附著許多碳酸鈣樣的結(jié)晶，即為耳石，用于調(diào)節(jié)膠狀膜的運(yùn)動(dòng)，這就像一塊蛋糕上涂著奶油，奶油上又灑滿(mǎn)了巧克力豆一樣，那么這些奶油就如耳石膜，巧克力豆就像耳石。當(dāng)一些因素導(dǎo)致耳石脫落下來(lái)，它就會(huì)沙塵一樣漂浮在內(nèi)耳之中，當(dāng)其漂浮在某一特定的位置時(shí)，一旦出現(xiàn)體位的改變這些耳石就可能引起眩暈，這種眩

5、暈持續(xù)時(shí)間約小于1分鐘，但天旋地轉(zhuǎn)，當(dāng)頭部固定后好轉(zhuǎn)，這就是“良性陣發(fā)性位置性眩暈” 。,4,5,正常人的內(nèi)耳球囊、橢圓囊結(jié)構(gòu)內(nèi)有感受重力及直線(xiàn)加速度的刺激 變化的一種比芝麻粒還小的碳酸鈣鹽結(jié)晶，形狀像石頭，故稱(chēng)為耳石。耳石幫助我們感知運(yùn)動(dòng)的速度和方向。人類(lèi)之所以能夠正?；顒?dòng)，是因?yàn)樵陔p側(cè)的耳內(nèi)有調(diào)節(jié)身體平衡的器官。其中重要的結(jié)構(gòu)之一 就是球囊、橢圓囊。球囊、橢圓囊稱(chēng)為耳石器。有的醫(yī)生把由于耳石器病變引發(fā)的眩暈稱(chēng)為耳

6、石癥。正常情況下耳石黏附在內(nèi)耳的球囊和橢圓囊斑的耳石膜內(nèi)，后者是酸性粘多糖，將耳石緊緊地固定在囊斑上面，因此，正常的頭部和身體活動(dòng)時(shí)并不會(huì)脫落。但是當(dāng)外傷、局部血管痙攣（生氣、熬夜、酗酒、抽煙、勞累等可誘發(fā)）時(shí)耳石有可能脫落下來(lái)，隨著頭部活動(dòng)而刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致劇烈眩暈。,耳石,二、發(fā)病原因,該病多見(jiàn)于中年患者，目前，耳石癥的發(fā)病多數(shù)不詳，它可能是一孤立的特發(fā)癥狀，也可能繼發(fā)于下列疾?。?、耳石?。?迷路發(fā)生老化或退行性變時(shí)，橢圓

7、囊囊斑發(fā)生變性，耳石膜上的耳石脫落再進(jìn)入并沉積于半規(guī)管，三種半規(guī)管均可受累，其中后半規(guī)管最多。2、內(nèi)耳供血不足：因動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病等因素導(dǎo)致內(nèi)耳供血不足，橢圓囊囊斑上的膠質(zhì)膜因營(yíng)養(yǎng)障礙而變薄，耳石脫落進(jìn)入并沉積于半規(guī)管。,3、頭部外傷或耳部手術(shù)：頭顱外傷后或頭部加速運(yùn)動(dòng)，如揮鞭樣損傷”可致本病;某些中耳手術(shù)如鐙骨手術(shù)時(shí)，可因局部壓力或鐙骨足板鑲?cè)肭巴ゴ盎蚨好摱卤静“l(fā)生。4、耳部疾病：中耳乳突感染性疾病、前庭神經(jīng)炎、

8、病毒性迷路炎、梅尼埃病緩解期、外淋巴瘺、突發(fā)性耳聾合并眩暈等均可因細(xì)胞碎片的凝集或雙側(cè)前庭功能不對(duì)稱(chēng)而致發(fā)病。5、骨質(zhì)疏松癥 ：國(guó)外研究中老年女性患者中，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率高達(dá)75%，而正常對(duì)照組僅為4%，由此可見(jiàn)骨質(zhì)疏松癥與BBPV之間可能存在某些特定的聯(lián)系，其致病因素仍有待深入研究。,三、發(fā)病機(jī)制,1. 嵴頂結(jié)石癥學(xué)說(shuō)（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石理論變性脫落的耳石沉積到半規(guī)管壺

9、腹嵴頂，使嵴頂比重超出了周?chē)膬?nèi)淋巴液，嵴頂對(duì)重力牽引及直線(xiàn)加速度刺激變得極為敏感，頭位變化導(dǎo)致位置反應(yīng)增強(qiáng)，同時(shí)伴有朝向壺腹嵴受刺激方向的眼震。,9,2. 管石癥學(xué)說(shuō)（canalithiasis） Hall于1979年根據(jù)重復(fù)刺激時(shí)產(chǎn)生的疲勞現(xiàn)象提出管石癥概念:變性的耳石碎片漂浮于半規(guī)管的內(nèi)淋巴液中頭部體位變化時(shí)碎片移動(dòng)時(shí)推動(dòng)內(nèi)淋巴→牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮→引起眩暈發(fā)作。,10,11,四、BPPV的臨床類(lèi)型,后半規(guī)管BP

10、PV （PC-BPPV）水平半規(guī)管BPPV （HC-BPPV）上半規(guī)管性BPPV （SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV),,12,四、BPPV的臨床類(lèi)型,發(fā)病率PC-BPPV, 占80-90%HC-BPPV, 為10%SC-BPPV, 僅5%C - BPPV, 極為少見(jiàn)，不到1%可雙側(cè)發(fā)病,以單側(cè)多見(jiàn),13,五、臨床表現(xiàn)及特征,BPPV好發(fā)于中老年人，男女之比為1:2平均年齡54

11、歲典型發(fā)作患者在仰頭或翻身時(shí)突然發(fā)作眩暈,瞬間即消失重復(fù)誘發(fā)頭位時(shí)眩暈可再度出現(xiàn)無(wú)聽(tīng)力下降和前庭功能障礙偶有耳鳴 本病的具體臨床表現(xiàn)可概括為以下六個(gè)方面：1、患者在某個(gè)特定體位，如躺下、坐起、仰頭取物，低頭、轉(zhuǎn)動(dòng)頭部或翻身時(shí)出現(xiàn)不足一分鐘的短暫眩暈。該病非常常見(jiàn)，尤其多發(fā)于60歲左右的老年人。,14,2、五個(gè)特征性表現(xiàn)（1）潛伏期：頭位變化后1～4秒鐘后才出現(xiàn)眩暈；（2）旋轉(zhuǎn)性：眩暈具明顯的旋轉(zhuǎn)感，患者視物旋轉(zhuǎn)或閉目有

12、自身旋轉(zhuǎn)感；（3）短暫性：眩暈在不到1分鐘內(nèi)自行停止；（4）轉(zhuǎn)換性：頭回到原來(lái)位置可再次誘發(fā)眩暈；（5）疲勞性：多次頭位變化后,眩暈癥狀逐漸減輕。3、眼震特點(diǎn)：同眩暈特點(diǎn)。方向：旋轉(zhuǎn)性或水平性、向離地性。4、眩暈患者如果表現(xiàn)天旋地轉(zhuǎn)，不敢睜眼，就常常會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)有腹瀉的癥狀，這是由于植物神經(jīng)反射。,5、有的人心慌、胸悶、憋氣、出冷汗，因?yàn)榛颊弑餁舛斐善疵瓪猓趸歼^(guò)度排除后，出現(xiàn)低二氧化碳血癥，出現(xiàn)手

13、腳發(fā)麻、抽筋等表現(xiàn)。有時(shí)癥狀表現(xiàn)如同暈車(chē)，也會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、心慌、面色蒼白等。6、典型的表現(xiàn)還有體位改變后數(shù)秒出現(xiàn)，一般持續(xù)時(shí)間很短，大概幾秒到幾十秒。保持一個(gè)姿勢(shì)不動(dòng)，很快眩暈的感覺(jué)就消失了。,半規(guī)管結(jié)石癥的臨床特點(diǎn)：①患者處于激發(fā)頭位后眩暈的出現(xiàn)有1～4s的潛伏期；②眼震與眩暈的潛伏期相同；③眩暈和眼震的強(qiáng)度波動(dòng)，先重后輕，時(shí)程不超過(guò)60s；④管結(jié)石癥是BPPV最常見(jiàn)的類(lèi)型。 壺腹嵴頂結(jié)石癥的臨床特點(diǎn)：①患者處于激發(fā)體位

14、眩暈立即出現(xiàn)；②眼震與眩暈的潛伏期相同；激發(fā)體位不改變，癥狀就持續(xù)存在；③它可發(fā)生于后半規(guī)管也可發(fā)生于水平半規(guī)管，這種類(lèi)型的BPPV相對(duì)少見(jiàn)?！岸Y”因事發(fā)突然，除眩暈癥狀外還會(huì)給機(jī)體帶來(lái)驚恐、 頭懵、不敢行走轉(zhuǎn)頭、不敢臥睡等，給患者的生活與學(xué)習(xí)帶來(lái)不同程度的影響。但單純的耳石癥對(duì)病人無(wú)生命危險(xiǎn)，其治療效果也相當(dāng)肯定，復(fù)發(fā)者很少或有個(gè)體差異，不必過(guò)于擔(dān)憂(yōu)。,17,六、良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷,（1）BPPV的診斷注意事項(xiàng)：“

15、低頭族”中得耳石癥的年輕患者越來(lái)越多過(guò)度疲勞和體位的急劇變化是耳石癥的兩大誘因。耳石癥的特點(diǎn)是與頭位變化有關(guān)，發(fā)作時(shí)間很短，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過(guò)檢查還可以發(fā)現(xiàn)特殊的眼球運(yùn)動(dòng)變化。生活中，如果躺在床上左右翻身、躺下或坐起、低頭或抬頭時(shí)，出現(xiàn)了眩暈、天旋地轉(zhuǎn)，伴有惡心嘔吐、出汗心悸等癥狀，持續(xù)時(shí)間很短，大多在1分鐘之內(nèi)緩解，再次改變體位又出現(xiàn)，這個(gè)時(shí)候就要考慮是不是患上了耳石癥。對(duì)首次出現(xiàn)眩暈的患者，需先排除中樞系統(tǒng)疾病，如腦出血、腦梗

16、塞等。,18,（2）診斷步驟：病人就診后應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集耳科臨床常規(guī)檢查（我院暫無(wú)開(kāi)展）聽(tīng)力學(xué)檢查位置誘發(fā)試驗(yàn): 1. Dix – Hallpike 變位性眼震試驗(yàn) 2.滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll test )           

17、 3.有條件的醫(yī)院，建議配合視頻眼震圖。,19,位置誘發(fā)試驗(yàn),1. Dix – Hallpike 變位性眼震試驗(yàn) 是后或前半規(guī)管BPPV診斷中最常用 和最重要的檢查。,20,1.Dix – Hallpike 變位性眼震試驗(yàn),以右側(cè)為例：A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45°B：保持上述頭位不變，同時(shí)將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°C

18、：眼震消失后，再次坐起再查眼震，觀察30秒，依同法檢查另一側(cè)。注意觀察眼震和眩暈情況。,Dix – Hallpike 變位性眼震試驗(yàn)的意義,22,2.滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll test )是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位→頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動(dòng)→平臥位→ 頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動(dòng)→ 平臥位,A,B,每個(gè)位置均要注意觀察眼震，并記錄眼震的方向和持續(xù)時(shí)間。,滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll test )的意義,七、診斷與鑒別,

19、BPPV是旋轉(zhuǎn)性眩暈最常見(jiàn)的類(lèi)型，臨床主要依靠典型發(fā)病史、陽(yáng)性體位誘發(fā)試驗(yàn)和眼震的方向來(lái)進(jìn)行診斷；（1）不同BPPV可根據(jù)典型表現(xiàn)和體位試驗(yàn)明確區(qū)分：,25,不同BPPV的診斷與鑒別,26,臨床可引起眩暈的疾病眾多，涉及面較廣，熟悉BPPV的診治難點(diǎn)等相關(guān)問(wèn)題，將有助于提高臨床診療水平。外周性眩暈與中樞性眩暈,無(wú)論在主觀感覺(jué)上,還是在客觀體征上都有著顯著區(qū)別眩暈病人就診時(shí),醫(yī)生應(yīng)首先詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,經(jīng)系統(tǒng)體檢做出診斷與鑒別,27,（

20、一）中樞性位置性眩暈,發(fā)病原因中樞性位置性眩暈（central positional vertigo，CPV）可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種病變引發(fā)，病變的損傷部位為前庭核及與其相關(guān)聯(lián)部。發(fā)病時(shí)多種體位變化可引發(fā)眼震，眼震方向不定，可為水平型、垂直型或斜行型。發(fā)作無(wú)潛伏期，發(fā)作后癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。由于前庭和耳蝸神經(jīng)在進(jìn)入延髓和腦橋時(shí)是分開(kāi)的，因此發(fā)病時(shí)聽(tīng)力多正常。,28,中樞性位置性眩暈-1,臨床表現(xiàn)及診斷CPV可因多種疾病引起，常見(jiàn)疾病為下

21、列幾種。后循環(huán)缺血 眩暈是椎-基底動(dòng)脈缺血性發(fā)作及其供應(yīng)區(qū)域腦干梗死的突出癥狀，中年以上高血壓患者突發(fā)旋轉(zhuǎn)性、擺動(dòng)性、站立不穩(wěn)性眩暈、行走有漂浮感及其他腦干受損癥狀，如復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)時(shí)應(yīng)高度懷疑此病。如果眩暈發(fā)作時(shí)間不長(zhǎng)，僅持續(xù)數(shù)小時(shí)至24小時(shí)即恢復(fù)，應(yīng)考慮患短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。,29,中樞性位置性眩暈-2,第四腦室腫瘤因腫瘤壓迫第四腦室底部而刺激前庭核及迷走神經(jīng)背核,常引發(fā)劇烈眩暈伴頭痛、惡心、嘔吐

22、，被稱(chēng)為布倫斯（Bruns）綜合征。因腫物為囊性可活動(dòng)性腫物，轉(zhuǎn)頭時(shí)可因腦脊液循環(huán)突然堵塞而出現(xiàn)位置性眩暈和眼震；呈疲勞型特性，如患者能避免誘發(fā)體位可以沒(méi)有任何不適感覺(jué)。由于僅在迅速變換頭位時(shí)引發(fā)眩暈，因此易被誤診為BPPV。,30,中樞性位置性眩暈-3,腦干腫瘤眩暈可呈持續(xù)性，因頭部轉(zhuǎn)動(dòng)而加重。發(fā)病早期既表現(xiàn)出眼震、腦神經(jīng)麻痹、交叉性癱瘓等腦干損傷和肢體共濟(jì)失調(diào)體征。凡疑診CPV者，除須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并行神經(jīng)系統(tǒng)及聽(tīng)力學(xué)檢查之外

23、，頭顱CT和MRI有助于診斷與鑒別。,31,（二）其他疾病引起的位置性眩暈,椎動(dòng)脈型頸椎病椎基底動(dòng)脈供血不足梅尼埃病,32,（1）椎動(dòng)脈型頸椎病,患者常有頭痛、頭暈，頸后伸或側(cè)彎時(shí)眩暈加重，甚至卒倒，改變位置后立即清醒，可有耳鳴、眼花、記憶力下降。偶伴視物不清，聽(tīng)力下降，吞咽困難。頸椎棘突部常有壓痛，壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性，仰頭或轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)陽(yáng)性，即在頭后仰及旋轉(zhuǎn)時(shí)，眩暈或惡心的癥狀發(fā)作或加重。影像學(xué)檢查：可有鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，向側(cè)方隆突，以及

24、椎間孔變小。,33,（2）椎基底動(dòng)脈供血不足,一般繼發(fā)于頸椎或椎動(dòng)脈病變。眩暈呈一過(guò)性，程度不等，可有耳鳴耳聾，或伴視覺(jué)障礙，頸項(xiàng)及頭部脹痛，運(yùn)動(dòng)障礙，或有前庭功能變化。頸椎等局部影像學(xué)檢查和腦血流圖檢查有助診斷。,34,（3）梅尼埃病,梅尼埃病是因膜迷路積水所致的內(nèi)耳疾病，以發(fā)作性旋轉(zhuǎn)型眩暈、波動(dòng)性耳聾、耳鳴為主要臨床特征。反復(fù)發(fā)作性旋轉(zhuǎn)型眩暈，波動(dòng)性并漸行進(jìn)性耳聾，伴耳鳴、惡心、嘔吐。前庭性眼震，前庭功能檢查異常，聽(tīng)力檢查呈感音

25、神經(jīng)性聾并有重振現(xiàn)象，脫水試驗(yàn)（臨床常用甘油試驗(yàn)）陽(yáng)性。,35,八、治 療,BPPV首選復(fù)位治療，目前世界公認(rèn)的耳石癥的首選治療方法是復(fù)位治療。通過(guò)不同的一系列體位的變化使脫落的耳石回到原來(lái)的位置，一次復(fù)位治療大約70%的患者有效，三次復(fù)位有效率在90%以上。輔以藥物治療，久治無(wú)效者可考慮手術(shù)治療耳石癥治療后，部分患者會(huì)復(fù)發(fā)，如果再次復(fù)發(fā)，再次復(fù)位治療即可，可進(jìn)行一定的練習(xí)及藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。,36,(一) 復(fù)位治療,37,復(fù)位治療，即

26、通過(guò)手法人為地改變內(nèi)耳半規(guī)管的空間位置，把耳石從半規(guī)管中“驅(qū)趕”出來(lái)，回到耳石器中。復(fù)位后患者一般在3-5天內(nèi)應(yīng)避免頭部劇烈昂頭和低頭運(yùn)動(dòng)、避免患側(cè)臥位，睡覺(jué)時(shí)頭位也應(yīng)適當(dāng)抬高20度左右。,38,1. Epley手法 患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度并迅速變換為仰臥位（頭部后仰不宜過(guò)大，10度左右即可），頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下，患者出現(xiàn)典型的眼震；待眼震或眩暈癥狀消失后保持該體位30秒—1分鐘。然后緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度

27、, 使健耳向下，保持該體位30秒—1分鐘；患者身體由仰臥位轉(zhuǎn)換為向健側(cè)臥位，緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度，保持該體位30秒—1分鐘；保持此頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中同時(shí)頭前傾30度，保持該體位30秒—1分鐘。,39,Epley耳石復(fù)位法,A: 從起始坐位改變?yōu)槠脚P位B: 頭伸出做懸垂位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度C: 頭轉(zhuǎn)回中線(xiàn)位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn) 45度D: 身體轉(zhuǎn)動(dòng)至健側(cè)臥位同時(shí)頭向下轉(zhuǎn)與水平面呈45度E: 保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度

28、*上述每個(gè)位置均保持到眩暈和眼震消失,Epley耳石復(fù)位變位過(guò)程的頭旋轉(zhuǎn)角度,41,42,2. Semont 復(fù)位法示意圖,方法：患者閉目坐立，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，然后迅速向患側(cè)側(cè)臥至一側(cè)枕部接觸治療床，保持該位置直至眩暈消失后30秒坐起，再向另一側(cè)側(cè)臥（頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°不變）側(cè)臥，兩側(cè)交替進(jìn)行，直至眩暈癥狀消失。癥狀多在1-2d減輕，常于7-14d內(nèi)消失。,3. Barbecue翻滾復(fù)位法 （本復(fù)位方法適用于

29、HC-BPPV）以右側(cè)患耳為例：1.患者仰臥；2.頭向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)90º；3.身體轉(zhuǎn)動(dòng)180º，由仰臥位變?yōu)楦┡P位而頭位保持不變；4.繼續(xù)轉(zhuǎn)頭90º至面部向下；5.繼續(xù)轉(zhuǎn)頭90º至患耳向下6.恢復(fù)端坐或直立。每次頭位變化須在半秒鐘內(nèi)完成，每一頭位保持30s~60s，直至眩暈消失，頭部共轉(zhuǎn)動(dòng)270º。全部復(fù)位過(guò)程反復(fù)進(jìn)行多次，任意頭位均無(wú)眩暈及眼震出現(xiàn)，即可認(rèn)為耳石顆粒自水平半規(guī)管內(nèi)完全

30、排出，其后再重復(fù)上述復(fù)位程序1~2次。,43,Barbecue翻滾復(fù)位法示意圖,,Barbecue翻滾復(fù)位法（“ ╳ ”表示患耳）每次均迅速將頭位轉(zhuǎn)動(dòng)90º，每種體位保持30s~60s 直至眼震消失。A 起始位：仰臥；B 頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90º；C 保持頭位不變，身體變?yōu)楦┡P位；D 頭向健耳側(cè) 轉(zhuǎn)90º，面朝下；E 頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90º；F 端坐位,44,4.Gufoni復(fù)位法,囑患者快速躺

31、下，健側(cè)側(cè)臥1至2分鐘，直到眼震消失，然后將頭向下（健側(cè)）旋轉(zhuǎn)45度，然后扶患者坐起，保持頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45度。每步操作保持2分鐘。,45,46,5.強(qiáng)迫側(cè)臥體位療法,囑患者連續(xù)健側(cè)側(cè)臥12小時(shí)。,6.搖頭法,囑患者快速搖頭，每秒來(lái)回兩次，連續(xù)15秒。,7.深懸頭位法,主要用于前半規(guī)管耳石癥的治療。由于臨床上前半規(guī)管耳石癥的發(fā)病率很低，約占BPPV發(fā)病率的1-2%左右；因此該方法在臨床上并不多見(jiàn)。具體操作如下：1.患者平坐于檢查床上，快

32、速后仰懸頭，使頭與水平面呈45度；2.快速坐起至半臥位，使頭與床水平面保持30-45度；3.待頭暈及眼震消失后，坐起恢復(fù)于直立位。上述每個(gè)體位待眼震消失后保持約1min。,47,A,B,8.Brandt-Daroff 練習(xí),"Brandt-Daroff 練習(xí)"是一種治療BPPV的方法，通常在診所治療失敗后使用。這種方法成功率有95%，但是比診所治療要難于進(jìn)行。病人進(jìn)行這個(gè)練習(xí)每天三次，維持兩周。每一次練習(xí)，病人

33、進(jìn)行練習(xí)動(dòng)作5次。,48,操作方法：首先讓患者從筆直向上坐位開(kāi)始(位置1)，然后倒下到側(cè)躺位置(位置2), 倒下的時(shí)候保持頭部向上45度. 保持側(cè)躺姿勢(shì)至少30秒鐘（如果有眩暈感覺(jué)則一直保持姿勢(shì)到眩暈感覺(jué)消退)，然后回到坐著的位置（位置3). 保持姿勢(shì)30秒鐘，然后按照同樣的流程去做相反的位置（位置4)。,49,每1次重復(fù) = 完成到一邊的動(dòng)作（需時(shí)2分鐘）建議的練習(xí)時(shí)間表：[時(shí)間] [練習(xí)] [需時(shí)]早上 5次重復(fù) 10

34、分鐘中午 5次重復(fù) 10分鐘晚上 5次重復(fù) 10分鐘.病人應(yīng)該堅(jiān)持做這個(gè)練習(xí)兩個(gè)星期，每天三次。或者，每天兩次，合共三個(gè)星期。加起來(lái)一共52套。大多數(shù)人在30套動(dòng)作(或者10天）后能夠獲得比較完全的癥狀舒緩。大約30%的病人，BPPV會(huì)在一年內(nèi)重新再犯。,50,（二）藥物治療,BPPV治療時(shí)藥物治療不應(yīng)作為首選方式，藥物治療主要是抑制前庭反應(yīng)及減輕眩暈引發(fā)的嘔吐。酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性,從而達(dá)到盡快減

35、輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)的癥狀。常用的藥物有前庭抑制劑如地西泮、茶苯海明及甲磺酸倍他司汀等。對(duì)于極度敏感和焦慮患者，在手法復(fù)位前可以考慮使用地西泮。中藥：眩暈寧沖劑等。,51,(三)手術(shù)治療,手術(shù)治療適用于頑固性BPPV病程在1年以上，保守治療經(jīng)久不愈，生活和工作受到嚴(yán)重影響的患者。前庭神經(jīng)切斷手術(shù)和迷路切除手術(shù)因影響聽(tīng)力和前庭功能，采用者較少。目前常用的治療方式如下: 利多卡因和鏈霉素鼓室內(nèi)注射。后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)和前庭神

36、經(jīng)切斷術(shù)（切斷單孔神經(jīng)切斷術(shù)可以減輕或緩解眩暈發(fā)生，然而該手術(shù)可導(dǎo)致感音神經(jīng)性耳聾，故很少采用）。 PSG填塞術(shù)（半規(guī)管填塞術(shù)試圖在半規(guī)管內(nèi)填塞骨碎片、纖維組織及筋膜等材料以切斷耳石碎片進(jìn)入半規(guī)管的敏感區(qū)域。）,52,九、耳石癥的預(yù)防,1、如果長(zhǎng)時(shí)間蹲著或坐著，不能馬上就站起來(lái)，應(yīng)該頭稍微向下，微彎著腰，緩慢地站起來(lái)，因?yàn)槿绻酒饋?lái)太猛，可能會(huì)因?yàn)槟X部氧氣供應(yīng)不足，而產(chǎn)生眩暈，甚至導(dǎo)致耳石脫落?！?2、要多吃補(bǔ)血的食物。例如動(dòng)物

37、的肝臟，豬肝、鵝肝等。可以在家里多備些紅棗，紅棗具有很好的補(bǔ)血、造血功能，可以拿來(lái)當(dāng)零食吃，也可以拿來(lái)泡水當(dāng)茶喝?！　?、可以有針對(duì)性的做一些運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)體質(zhì)。例如仰臥起坐，可以很好的鍛煉腰骨，有利于全身血液的流通?！　?、日常宜多吃清淡利濕之品，如冬瓜、玉米、小米、荷葉粥、蘿卜、豆類(lèi)及豆制品、黑木耳、茄子、豌豆苗、西紅柿、萵筍、橘子、柚子、桃、茶、鯉魚(yú)、海蜇等。,十、良性陣發(fā)性位置性眩暈治療的誤區(qū),誤區(qū)一：藥物治療眩暈門(mén)診中遇

38、到的病人大多與該患者一樣，都或多或少進(jìn)行了藥物治療，少則幾天，多則數(shù)年。甚至有的病人訴說(shuō)手上已經(jīng)沒(méi)有地方可以扎針了。大量的臨床實(shí)踐表明盡管藥物可能有一定的減輕癥狀的效果，但是多數(shù)情況下是無(wú)效的，甚至可導(dǎo)致病人全天暈乎乎的感覺(jué)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。誤區(qū)二：誤診耳石癥常常被誤診為頸椎病、梅尼埃病等。其實(shí)耳石癥具有特征性的癥狀即身體或頭在特定的位置時(shí)出現(xiàn)視物旋轉(zhuǎn)，多數(shù)情況下僅持續(xù)一分鐘左右，持續(xù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈超過(guò)半小時(shí)以上一般不考慮耳石癥

39、。耳石癥通常沒(méi)有頸部不適、手麻等癥狀，此點(diǎn)可與頸椎病引起的眩暈相鑒別。,54,誤區(qū)三：不必要的檢查由于耳石癥具有典型的臨床癥狀，如果體位試驗(yàn)?zāi)軌驒z測(cè)到位置性眼震即可確診。然而，臨床上絕大多數(shù)患者就像該病人一樣做了頸部拍片、腦部的磁共振、心電圖等等檢查。據(jù)眩暈門(mén)診就診病人統(tǒng)計(jì)，80%以上的病人做過(guò)這樣或那樣的檢查，而這些檢查并非必需。誤區(qū)四：耳石癥不需要治療耳石癥即良性陣發(fā)性位置性眩暈，雖冠以良性的標(biāo)簽，但“良性”只是表明該病的治療