良性陣發(fā)性位置性眩暈bppv診斷和治療廣州

1、眩暈（vertigo）,1、眩暈的定義,眩暈是一種運動幻覺或空間位象體會錯誤。病人主觀感覺自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動、升降、翻滾、浮沉或飄移感（閉眼不緩解）為主癥，多于頭位變動和睜眼時加重，常伴有惡心、嘔吐、出汗、眼球震顫、站立不穩(wěn)、傾倒等癥狀，常由前庭系統(tǒng)病變引起。臨床工作中須與頭暈和頭昏相鑒別。,?？沙霈F(xiàn)下列臨床癥狀,1、  眩暈2、  眼球震顫3、  錯定物位（過示）和傾倒4、  自主神

2、經(jīng)系統(tǒng)癥狀,2、眩暈的解剖基礎(chǔ)—平衡三聯(lián),維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”：1）視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關(guān)系。2）深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢的感覺。3）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認機體的方位和運動速度。雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。,眩暈相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu),內(nèi)耳（inner ear） 骨迷路：前

3、庭、骨半規(guī)管、耳蝸 膜迷路：橢圓囊、球囊、膜半規(guī)管、膜蝸管聽神經(jīng)：蝸神經(jīng)、前庭神經(jīng)腦干前庭神經(jīng)核團小腦皮層其他：脊髓、頭、頸、軀干、四肢 橢圓囊和球囊由支柱細胞和毛細胞組成，毛細胞上方覆有一層膠體膜叫耳石膜，此膜系有多層以碳酸鈣結(jié)晶為主的顆粒即耳石和蛋白質(zhì)凝和而成（良性發(fā)作性位置性眩暈的解剖基礎(chǔ)）,膜迷路解剖,良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的診斷與治療,定義,良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign po

4、sitional paroxysmal vertigo,BPPV） 是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病?？蔀樵l(fā)性，也可為繼發(fā)性。,發(fā)生率,占末梢前庭疾病的20-40%10.7-64/100，000人群占老年人群的9%，隨年齡增長而增加 婦女發(fā)病率比男性高約1.6~1或2~1,1921年Borony首次描述此病1952年Dix and Hallpick 描述了Dix-Hallpick檢查

5、法1969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石癥理論1979年Hall, Ruby and McClure提出管結(jié)石癥理論,,,壺腹,內(nèi)淋巴囊,球囊,橢圓囊(es),骨迷路,,特發(fā)性原因（50%-70%）繼發(fā)性原因（30%-50%） 頭外傷（7%-17%） 病毒性迷路炎（15%） 梅尼埃?。?5%） 偏頭痛(﹤5%) 內(nèi)耳手術(shù)(﹤1%),BPPV的臨床類型,后半規(guī)管BPPV前（上）半規(guī)管BP

6、PV外（水平）半規(guī)管BPPV混合型BPPV 以上四種類型可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。,良性陣發(fā)性位置性眩暈的機制,BPPV既可以由嵴頂結(jié)石也可以由管結(jié)石引起，在理論上能夠影響三個半規(guī)管中的每一個半規(guī)管，盡管上半規(guī)管發(fā)生率很小。,,嵴頂結(jié)石癥 ：Schuknecht 提出的壺腹嵴頂結(jié)石學(xué)說，由于變性的耳石碎片從橢圓囊中脫離，附著于后半規(guī)管的壺腹嵴頂，引起內(nèi)淋巴與壺腹嵴頂密度不同，從而使比重發(fā)生差異，導(dǎo)致壺腹嵴對重力作用的異常

7、感知，引起眩暈,嵴頂結(jié)石癥的特點,患者處于激發(fā)體位眩暈立即出現(xiàn)；眼震與眩暈的潛伏期相同；激發(fā)體位不改變，癥狀就持續(xù)存在。它可發(fā)生于后半規(guī)管也可發(fā)生于水平半規(guī)管，這種類型的BPPV相對少見。,管結(jié)石癥 ：各種原因?qū)е露撀浠蜃冃缘亩奂诤蟀胍?guī)管近壺腹處，當頭位轉(zhuǎn)至激發(fā)位時，管石受到重力作用，向離壺腹方向移動，而形成離壺腹內(nèi)淋巴流使嵴頂發(fā)生移位，牽拉壺腹嵴，使該半規(guī)管的神經(jīng)元放電增加，引起眩暈及眼震。,管結(jié)石癥有以下特點,患者處

8、于激發(fā)頭位后眩暈的出現(xiàn)有1—40s的潛伏期；眼震與眩暈的潛伏期相同；眩暈和眼震的強度波動，先重后輕，時程不超過60s。管結(jié)石癥是BPPV最常見的類型。,后半規(guī)管位置性眩暈 :：發(fā)生率最高。常常發(fā)生于坐位躺下或從躺下至坐位時，俯身，低頭或仰頭時．激發(fā)頭位時出現(xiàn)強烈旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴眼震，惡心及嘔吐．反復(fù)作激發(fā)頭位時，眩暈及眼震發(fā)作可減輕或不發(fā)生．整個發(fā)作的病程可謂數(shù)小時至數(shù)天，數(shù)月或數(shù)年．水平半規(guī)管病變時多于仰臥位左右轉(zhuǎn)動頭部時出現(xiàn)眩

9、暈．,主觀性BPPV:在誘發(fā)位置期間典型眩暈,無眼震-手法復(fù)位有效.,良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷,病史旋轉(zhuǎn)性眩暈（少數(shù)可只有頭暈）持續(xù)時間〈30秒由頭位運動而激發(fā)(躺下、翻身、彎腰、抬頭、洗頭),診斷BPPV的變位試驗,Dix-Hallpike或Side-lying試驗：是確定后或上半規(guī)管BPPV的常用方法。滾轉(zhuǎn)試驗（roll maneuver）：是確定水平半規(guī)管BPPV的最常用方法,Hallpike-Dix檢查（用于后或上半規(guī)

10、管） Hallpike-Dix檢查也稱為Barany檢查?；颊咦凰较蚧紓?cè)轉(zhuǎn)頭45°，快速躺下使頭懸垂與水平面呈30°角。這種體位正好使后半規(guī)管處于受重力牽拉的平面。黏附于壺腹嵴或浮動于半規(guī)管長臂的碎片會移動并引起眩暈和眼震。由于眩暈出現(xiàn)可能有潛伏期，這種體位應(yīng)維持30s。該體位也使上半規(guī)管處于相對懸垂的位置，因此上半規(guī)管BPPV也可誘發(fā)眩暈。 診斷－前后\M4V20098.MP4,The Dix-Ha

11、llpike test引出特征性眼震伴眩暈，其特征為：①短潛伏期（一般1~5秒）；②有限持續(xù)時間（一般<30秒）；③患耳向下時誘發(fā)向地的旋轉(zhuǎn)性眼震（快相向上為后半規(guī)管BPPV ，快相向下為上半規(guī)管BPPV）；管結(jié)石癥眼震持續(xù)時間＜1min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時間≥1min，雙側(cè)均可誘發(fā)出明顯眼震時，則診斷為雙側(cè)性BPPV。④恢復(fù)坐立位時出現(xiàn)反向眼震；⑤反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱（眼震有疲勞性），少數(shù)病例為不疲勞性．,Sid

12、e-lying試驗 ：側(cè)臥檢查,患者坐于檢查床上頭向一側(cè)轉(zhuǎn)45°，然后快速向?qū)?cè)側(cè)臥，這樣處于向下耳的后半規(guī)管壺腹嵴受到重力的牽拉作用，管結(jié)石或嵴頂結(jié)石碎片誘發(fā)出眩暈和眼震。同樣，下位耳內(nèi)上半規(guī)管的碎片也可移動，引出眩暈和向下的旋轉(zhuǎn)性眼震?；颊呷缓蠡氐阶唬_定無眩暈后，檢查對側(cè)。診斷－前后\M4V20100.MP4診斷－前后\M4V20102.MP4,患者仰臥頭屈曲２０度，然后頭快速向一側(cè)轉(zhuǎn)動，并保持頭位１分鐘，觀察有

13、無眩暈出現(xiàn)，頭位再轉(zhuǎn)回中線位，再快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)．觀察眩暈和眼震．眼震的特點：向地或離地的水平性眼震．多數(shù)眼震為疲勞性，少數(shù)持續(xù)存在不疲勞診斷－水平\M4V20099.MP4,滾轉(zhuǎn)試驗(roll maneuver )：是確定水平半規(guī)管最常用的方法,水平半規(guī)管BPPV的眼震特點：,管結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間＜1min；嵴帽結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查可誘發(fā)背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間

14、≥1min。側(cè)別判斷：眩暈以向患側(cè)為重，向地性眼震以誘發(fā)眼震較強的一側(cè)定為患側(cè)，背地性眼震以相對弱的一側(cè)定為患側(cè)。,診斷依據(jù),頭部運動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史。變位性眼震試驗顯示上述眼震特點，且具有短潛伏期（＜30s）和疲勞性。case\01 BPPV H HEAD LEFT.avi case\01 BPPV H HEAD RIGHT.avi case\BPPV-RPSC HALLPIKE RIGHT.a

15、vi case\HALLPIKE LEFT.avi,良性陣發(fā)性位置性眩暈的治療,通常確診后不必急于治療，可觀察一段時間，如未能自行緩解或反復(fù)發(fā)作再考慮康復(fù)手法治療。多數(shù)學(xué)者認為本病應(yīng)首選保守治療，無效者采取手術(shù)治療。前庭抑制藥物效果不明顯管結(jié)石復(fù)位法 CRP\crp.exe,12345,Epley復(fù)位法: 治療\M4V20103.MP4Semont方法 :治療\M4V20105.MP4Barbecue翻滾法:

16、治療\M4V20104.MP4 一般首先應(yīng)用管結(jié)石復(fù)位法治療管結(jié)石癥，Semont擺動法治療嵴頂結(jié)石癥。Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)用于治療后仍較輕微殘余癥狀的患者。(患者迅速向患側(cè)臥位，眩暈消失后保持30秒。然后坐起等待眩暈消失。患者應(yīng)向?qū)?cè)重復(fù)以上運動，停留30秒，坐起。整個治療練習(xí)重復(fù)10－20遍。每天3次，如果連續(xù)2天無眩暈出現(xiàn)，可停止治療。),,,治療中護理: 治療室備有氧氣及搶救設(shè)備。在復(fù)位過程中，護士可握住患者

17、的手，以防墜床，并協(xié)助其側(cè)身，側(cè)身后用雙手扶住患者的頭，保持頭位不動，同時注意觀察患者面色、呼吸、脈搏等。治療后護理及出院指導(dǎo): 治療后在治療室觀察休息10-20 min，無不良反應(yīng)再讓患者回家，不開車，同時囑其24 h內(nèi)不要臥倒或低頭，盡量保持頭立位，但不必緊張，在頭立位時可緩慢轉(zhuǎn)頭。夜間睡眠可在床上取45。半臥位,勿使患耳向下 。1周內(nèi)盡量避免劇烈活動頭部，保證充足睡眠。眩暈與情緒因素有關(guān)，因此，鼓勵患者多參加比較感興趣的活動，分

18、散注意力，保持心情舒暢愉快。病情復(fù)發(fā)后及時就診，切不可在家自己手法復(fù)位治療，以防不測。,療效評估,療效評價：短期：1周；長期：3個月。痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無效：眩暈或位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。,管石復(fù)位法效果分析,165例BPPV患者采用管石復(fù)位治療，83個患者（66.4%）首次治愈。62例老年BPPV患者首次治愈率為78%該療法安全，但對有嚴重頸椎疾患、

19、脊柱畸形、嚴重心腦血管疾病者應(yīng)慎重。,復(fù)位技術(shù)的影響因素,準確做出定側(cè)、定位是選擇合適復(fù)位技術(shù)治療的關(guān)鍵前提。許多學(xué)者認為眼震判定的困難或誤差，是造成HSC-BPPV(90％)。 治療者的技術(shù)熟練程度、經(jīng)驗，患者的可配合程度。混合型BPPV,管結(jié)石復(fù)位法的并發(fā)癥,1、前半規(guī)管及外半規(guī)管BPPV： 1項研究連續(xù)觀察了85例后半規(guī)管結(jié)石癥的CRT治療，7d后，2例出現(xiàn)了前半規(guī)管BPPV。作者認為可能是由于在治療中或治療后臥位時位覺砂碎

20、片移入前半規(guī)管或外半規(guī)管。這些續(xù)發(fā)性BPPV均可治愈。Baloh也曾提及管結(jié)石復(fù)位法是外規(guī)管BPPV的一種原因。治療過程和隨訪評價過程中注意觀察眼震，有助于發(fā)現(xiàn)CRT的這些并發(fā)癥并適時處理。2、頸部僵直和肌痙攣：這是保持頭直立位置的結(jié)果。應(yīng)建議患者定期取下頸部軟固定，并在水平方向運動頸部。3、眩暈、惡心：檢查和治療過程中有些患者可能出現(xiàn)較劇烈的眩暈和惡心，要求患者在診室坐位安靜休息，好轉(zhuǎn)后再離開。,復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為20%-30%老年

21、人復(fù)發(fā)率為51%,BPPV-手術(shù),對少數(shù)患者癥狀明顯，持續(xù)期超過一年，或嚴重影響工作和生活的可選擇外科手術(shù)治療。但在決定手術(shù)之前，必須作全面的神經(jīng)學(xué)檢查，以排除中樞性疾患。后壺腹神經(jīng)切斷術(shù):后壺腹神經(jīng)是唯一將后半規(guī)管沖動傳導(dǎo)到大腦平衡部分的神經(jīng)，手術(shù)難度大，易損傷耳蝸神經(jīng)而造成感覺神經(jīng)性聾。目前大多已被后半規(guī)管阻塞術(shù)所代替。后半規(guī)管阻塞術(shù),《梅尼埃病診斷依據(jù)和療效評定（2006年，草案）》,定義  梅尼埃病是一

22、種特發(fā)性內(nèi)耳病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，波動性感音性聽力損失，耳鳴和耳脹滿感。梅尼埃病的基本病理改變?yōu)槟っ月贩e水。為耳科常見病，患病居外周性眩暈的首位。,診斷依據(jù),1. 發(fā)作性眩暈2次或2次以上，持續(xù)20 min至數(shù)小時。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無意識喪失。2. 波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少一次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。3. 可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。

23、60;4. 前庭功能檢查：可有自發(fā)性眼震和（或）前庭功能異常。5. 排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等引起的眩暈。,臨床分期,早期：間歇期聽力正?；蛴休p度低頻聽力損失。中期：間歇期除2kHz外，低、高頻率均有聽力損失。晚期：全頻聽力損失達中重度以上，無聽力波動。,可疑診斷（梅尼埃病待診）,1 僅有1次眩暈發(fā)作，純音測聽為感音

24、神經(jīng)性聽力損失，伴耳鳴和耳脹滿感。2 發(fā)作性眩暈2次或2次以上，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時。聽力正常，不伴耳鳴及耳脹滿感。3 波動性低頻感音神經(jīng)性聽力損失?？沙霈F(xiàn)重振現(xiàn)象。無明顯眩暈發(fā)作。4 排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等引起的眩暈。,＜＜突發(fā)性聾診治指南(建議案) ＞＞,定義 突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小

25、時或3天以內(nèi)，原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相連的兩個頻率聽力下降20dB HL以上。 診斷依據(jù)1.     突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時或3天以內(nèi)。2.     非波動性感音神經(jīng)性聽力損失,可為輕、中或重度，甚至全聾。至少在相連的兩個頻率聽力下降20dB HL以上。多為單側(cè)，偶有雙側(cè)同時或先后發(fā)生。3.  &#

26、160;  病因不明（未發(fā)現(xiàn)明確原因包括全身或局部因素）。4.     可伴耳鳴、耳堵塞感。5.     可伴眩暈、惡心、嘔吐,但不反復(fù)發(fā)作。6.     除第八顱神經(jīng)外,無其它顱神經(jīng)受損癥狀。,（二）突聾與梅尼埃病鑒別,突聾病人常伴有眩暈（1/2），但不反覆發(fā)作，僅一次發(fā)作導(dǎo)致耳聾而終結(jié)；無中低頻聽閾

27、的動態(tài)變化；聽力損失多在60dB以上，重振現(xiàn)象陽性率低。雖二者均可能有末梢前庭障礙，但突聾前庭功能減弱者較少，80%屬于正常。突聾有時有方向交換性眼震，在發(fā)病3天內(nèi)可見迷路興奮期快相向患側(cè)的自發(fā)性眼震，其后轉(zhuǎn)向快相向健側(cè)的麻痹性眼震。后者發(fā)病早期聽力喪失很少，呈波動性聽力曲線，聽力損失不超過60dB。梅尼埃病幾乎都有重振現(xiàn)象。,前庭康復(fù)治療,前庭康復(fù)治療（Vestibular Rehabilitation Therapy, VRT）是一

28、種特殊的非藥物療法，目的是通過一系列有針對性的個體化康復(fù)訓(xùn)練方案，提高患者的前庭位覺、視覺和本體感覺對平衡的協(xié)調(diào)控制能力，調(diào)動中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能，減輕或消除病人的頭暈、眩暈癥狀，防止跌倒，改善患者的生活質(zhì)量。,訓(xùn)練計劃應(yīng)由具有前庭康復(fù)專業(yè)知識的醫(yī)師制定，并由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)師來完成。近幾年在美國，系統(tǒng)的眩暈-前庭平衡功能評定和前庭康復(fù)訓(xùn)練已經(jīng)成為成熟的技術(shù)，在耳鼻喉科，神經(jīng)內(nèi)科、精神科、矯形康復(fù)科、運動醫(yī)學(xué)、理療科和老年病科等很多

29、醫(yī)學(xué)學(xué)科廣泛開展，以此項技術(shù)為基礎(chǔ)的平衡中心（Balance Center）也層出不窮。,（一）前庭康復(fù)機制,當一側(cè)或雙側(cè)前庭器官損傷后可導(dǎo)致失衡感，但經(jīng)過一段時間后，平衡功能會出現(xiàn)不同程度的恢復(fù)。這種現(xiàn)象是由前庭系統(tǒng)本身的特性決定的，包括細胞功能恢復(fù)、中樞興奮性沖動發(fā)放率的自發(fā)性重建、前庭代償、前庭適應(yīng)和前庭習(xí)服等。但是代償、適應(yīng)和習(xí)服形成后，如果功能重組構(gòu)架比較脆弱，則眩暈會再次發(fā)作。前庭康復(fù)訓(xùn)練有助于前庭系統(tǒng)功能的恢復(fù)和鞏固，早期

30、干預(yù)對于提高康復(fù)質(zhì)量是非常重要的。,前庭可塑性,中樞神經(jīng)及前庭系統(tǒng)的可塑性和代償能力是前庭康復(fù)訓(xùn)練的主要理論依據(jù)。前庭康復(fù)就是通過一系列反復(fù)的可誘發(fā)眩暈的動作作為刺激信號，促進前庭代償和前庭習(xí)服的產(chǎn)生。 前庭代償：短期的，可消退，需反復(fù)鞏 固，左可傳到右。前庭習(xí)服：長期的，不易消退。應(yīng)用特

31、 殊人群訓(xùn)練，疾病治療。,（二）前庭康復(fù)基本原則,廣義上講前庭康復(fù)的基本原則是：將患者暴露在能引起眩暈的狀態(tài)下使視覺信號在視網(wǎng)膜上產(chǎn)生滑動或使身體姿勢處于非平衡狀態(tài)。首先，須確定能誘發(fā)出癥狀的活動或環(huán)境狀態(tài)。其次，考慮患者平衡和步態(tài)功能的缺陷。通過對這些刺激不斷的反應(yīng)，前庭癥狀或不良適應(yīng)行為會逐漸改善。前庭康復(fù)計劃一般為癥狀-誘發(fā)的過程，關(guān)鍵在于治療方案要基于患者的臨床表現(xiàn)確定。,（一）按臨床癥狀選擇,（1

32、）適應(yīng)證　　a、頭部或視覺運動會誘發(fā)眩暈；　　b、眩暈持續(xù)存在且活動可使癥狀加重；　　c、平衡功能評估結(jié)果提示有平衡或步態(tài)功能失調(diào)，伴有或不伴有上面兩點；　　d、病史和測試結(jié)果均支持平衡失調(diào)已經(jīng)處于穩(wěn)定期。（如果患者的病變波動，神經(jīng)系統(tǒng)無法完成代償。）（2）非適應(yīng)證　　a、眩暈為間斷發(fā)作且間隔時間少于6-8周，每次持續(xù)時間>15分鐘，如梅尼埃病、外淋巴漏引起頭暈的急性期；　　b、評估治療期間沒有出現(xiàn)出運動及平衡失調(diào)，

33、無法確定有針對性的練習(xí)方案。,（二）按疾病種類選擇,（1）適應(yīng)證　　a、良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV)；　　b、單側(cè)或雙側(cè)前庭功能失調(diào)，如前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤等；　　c、梅尼埃病、外淋巴漏、外傷后眩暈、老年性眩暈（多因素引起的失衡）及未能確診的眩暈等，在間歇期可采用前庭康復(fù)作為輔助治療；（2）非適應(yīng)證　　a、低血壓性眩暈；　　b、藥物反應(yīng)（不包括耳

34、毒性藥物）；　　c、偏頭疼所致眩暈（少數(shù)文獻報道有一定療效）；　　d、短暫性腦缺血性發(fā)作（Transient ischemic attack，TIA）；,前庭康復(fù)練習(xí)內(nèi)容,前庭－眼反射刺激練習(xí)眼動練習(xí)平衡練習(xí)步態(tài)練習(xí)聯(lián)合練習(xí),前庭代償延遲的因素,中樞前庭疾病 小腦疾病進行性前庭病變復(fù)發(fā)性前庭疾病視覺功能異常精神疾病偏頭痛前庭功能喪失的程度,前庭代償延遲的因素,自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀