良性陣發(fā)性位置性眩暈bppv診斷和治療

1、良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的診斷與治療,衛(wèi)生部北京醫(yī)院耳鼻咽喉科宋海濤,發(fā)生率,占末梢前庭疾病的20-40%10.7-64/100，000人群占老年人群的9%婦女發(fā)病率比男性高約1.6~1或2~1,,1921年Borony首次描述此病1952年Dix and Hallpick 描述了Dix-Hallpick檢查法1969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石癥理論1979年Hall, Ruby and McC

2、lure提出管結(jié)石癥理論,良性陣發(fā)性位置性眩暈的機(jī)制,BPPV既可以由嵴頂結(jié)石也可以由管結(jié)石引起，在理論上能夠影響三個(gè)半規(guī)管中的每一個(gè)半規(guī)管，盡管上半規(guī)管發(fā)生率很小。,,,,嵴頂結(jié)石癥 ：橢圓囊的退變碎片黏附到半規(guī)管的壺腹嵴，使其對(duì)重力敏感 。(1969 Schuknecht),嵴頂結(jié)石癥的特點(diǎn),患者處于激發(fā)體位眩暈立即出現(xiàn)；眼震與眩暈的潛伏期相同；激發(fā)體位不改變，癥狀就持續(xù)存在。它可發(fā)生于后半規(guī)管也可發(fā)生于水平半規(guī)管，這種類(lèi)型的

3、BPPV相對(duì)少見(jiàn)。,,管結(jié)石癥 ：退變的碎片在內(nèi)淋巴中自由浮動(dòng)，頭部處于激發(fā)體位時(shí)，位覺(jué)砂在半規(guī)管中處于懸垂位，位覺(jué)砂的運(yùn)動(dòng)引起淋巴的運(yùn)動(dòng)，牽拉壺腹嵴，使該半規(guī)管的神經(jīng)元放電增加 ．,管結(jié)石癥有以下特點(diǎn),患者處于激發(fā)頭位后眩暈的出現(xiàn)有1—40s的潛伏期；眼震與眩暈的潛伏期相同；眩暈和眼震的強(qiáng)度波動(dòng)，先重后輕，時(shí)程不超過(guò)60s。管結(jié)石癥是BPPV最常見(jiàn)的類(lèi)型。,,特發(fā)性原因（50%-70%）繼發(fā)性原因（30%-50%） 頭外

4、傷（7%-17%） 病毒性迷路炎（15%） 梅尼埃?。?5%） 偏頭痛(﹤5%) 內(nèi)耳手術(shù)(﹤1%),臨床癥狀,常常發(fā)生于坐位躺下或從躺下至座位時(shí)，俯身，低頭或仰頭時(shí)．激發(fā)頭位時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴眼震，惡心及嘔吐．反復(fù)激發(fā)頭位時(shí)，眩暈及眼震發(fā)作可減輕或不發(fā)生．整個(gè)發(fā)作的病程數(shù)小時(shí)至數(shù)天，數(shù)月或數(shù)年．,,特殊型：強(qiáng)烈的旋轉(zhuǎn)型眩暈，伴突然發(fā)作惡心及嘔吐，位置型眩暈持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于９０秒．由于眩暈強(qiáng)烈，患者常常迅速由激

5、發(fā)的側(cè)臥位恢復(fù)至仰臥位，無(wú)法確定眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間．,伴隨癥狀,輕微頭痛、平衡差、行走不穩(wěn)感、頭暈、惡心、傾斜感、出汗，漂浮感、視物模糊等以上伴隨癥狀也可以成為不典型BPPV患者的主要癥狀,BPPV的臨床類(lèi)型,后半規(guī)管BPPV前半規(guī)管BPPV外半規(guī)管BPPV混合型BPPV 以上四種類(lèi)型可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。,受累的半規(guī)管（Herdman1994),半規(guī)管受累情況（我們醫(yī)院）,良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷,病史旋轉(zhuǎn)性眩

6、暈持續(xù)時(shí)間〈30秒由頭位運(yùn)動(dòng)而激發(fā)（躺下時(shí)，翻身時(shí)，彎腰 抬頭，洗頭等）,診斷BPPV的變位試驗(yàn),Dix-Hallpike或Side-lying試驗(yàn)：是確定后或前半規(guī)管BPPV的常用方法。滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（roll maneuver）：是確定外半規(guī)管BPPV的最常用方法,Dix-Hallpike,,,Dix-Hallpike 檢查必須行雙側(cè)檢查，以避免漏診雙側(cè)BPPVDix-Hallpike 檢查對(duì)BPPV的陽(yáng)性率70%-90%左

7、右，Dix-Hallpike 陰性患者不能完全排除BPPVDix-Hallpike 檢查的影響因素包括檢查時(shí)運(yùn)動(dòng)的速度，檢查的時(shí)間以及檢查時(shí)頭部的角度等,,對(duì)頸部疾病，頸部活動(dòng)受限以及關(guān)節(jié)疾病等患者應(yīng)審慎檢查,滾轉(zhuǎn)試驗(yàn),,水平半規(guī)管BPPV的發(fā)生率10-15%部分患者開(kāi)始診斷為后半規(guī)管BPPV,復(fù)位治療后轉(zhuǎn)為水平半規(guī)管BPPV,,可誘發(fā)出兩種類(lèi)型眼震，向地型和離地型眼震，絕大多數(shù)為向地型眼震水平半規(guī)管BPPV受累耳通常以誘發(fā)的眼震

8、嚴(yán)重側(cè),BPPV變位檢查的眼震特點(diǎn),后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成20~30°夾角，患耳向地時(shí)出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地）；回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間＜1min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間≥1min。,,前半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成10~30

9、°夾角，患耳向地時(shí)出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成分向眼球下極，扭轉(zhuǎn)成分向地）；回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間＜1min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間≥1min。,,外半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：管結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時(shí)間＜1min；嵴帽結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查可誘發(fā)背地性水平眼震，眼震持續(xù)時(shí)間≥1min。,診斷,病史患者所用藥物史Dix Hallpike 試驗(yàn)滾轉(zhuǎn)

10、試驗(yàn)聽(tīng)力學(xué)檢查頭顱MRI, CT全血檢查、血生化檢查VNG 檢查平衡儀檢查溫度試驗(yàn)檢查,BPPV 診斷流程,位置性眩暈病史 ↓ Hallpick-Hix 或滾轉(zhuǎn)試驗(yàn) ↓ 受累半規(guī)管、嵴頂結(jié)石癥或管結(jié)石癥

11、 ↓ CRP 或 Semont 擺動(dòng)法,鑒別診斷,耳源性疾病Meniere’s 病前庭神經(jīng)炎迷路炎突發(fā)性耳聾創(chuàng)傷后眩暈,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,偏頭痛后循環(huán)缺血脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,其它疾病,焦慮或恐慌癥頸性眩暈藥物副作用體位性低血壓,良性陣發(fā)性位置性眩暈的治療,管結(jié)石復(fù)位法 *,管結(jié)石復(fù)位法的并發(fā)癥,在復(fù)位治療過(guò)程中，有部分患者出現(xiàn)受累半規(guī)

12、管的變化，多數(shù)是由后半規(guī)管受累轉(zhuǎn)變?yōu)榍鞍胍?guī)管或水平半規(guī)管頸部僵直和肌痙攣眩暈、惡心,治療步驟,癥狀輕微- 觀察藥物治療—前庭抑制藥物（苯海拉明等）Epley 手法、Semont 手法、 Gufoni 手法手法復(fù)位加乳突震蕩后半規(guī)管阻塞術(shù)單孔神經(jīng)切斷術(shù)前庭神經(jīng)切斷術(shù),輔助檢查的應(yīng)用,前庭功能檢查影像學(xué)檢查聽(tīng)力學(xué)檢查,前庭功能檢查在BPPV患者中應(yīng)用,如果患者滿足BPPV 的診斷標(biāo)準(zhǔn),沒(méi)有必要進(jìn)行前庭功 能檢查。

13、前庭功能檢查的指征是:眩暈診斷不明確,治療后癥狀仍然不消失,或者同時(shí)還并發(fā)其他前庭疾病(如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎或迷路炎) 。如果肉眼觀察眼震不清楚,可以通過(guò)視頻記錄眼動(dòng)。,,BPPV 患者影像學(xué)檢查沒(méi)有特異性表現(xiàn),因此影像學(xué)檢查不是BPPV 的常規(guī)檢查項(xiàng)目。目前影像學(xué)技術(shù)的分辨力還不足以顯示微小的耳石顆粒,除非同時(shí)又并發(fā)其他的神經(jīng)科疾病,否則,影像學(xué)檢查不予考慮。,,BPPV 聽(tīng)力學(xué)檢查的意義在于排除其他耳科疾病,如梅尼埃病和迷路炎

14、,老年人BPPV,特發(fā)性BPPV發(fā)生率隨年齡增加而增加，故有年齡假說(shuō),,耳石碎片的脫離是由于橢圓囊退變的結(jié)果，可能由于慢性缺血。診斷比較困難—合并疾病的增多在老年眩暈患者中，有9%的BPPV被誤診,,老年人平衡障礙還要考慮全身性疾病、關(guān)節(jié)衰退性疾病、末梢神經(jīng)病變、全身免疫性疾病、中樞神經(jīng)性疾病、藥物副作用,,治療中包括摔倒預(yù)防，應(yīng)付發(fā)生的技巧非常重要,難治性BPPV的處理,背地性水平眼震患者的耳石復(fù)位更難,有時(shí)耳石可以從水平半規(guī)管內(nèi)

15、移入后半規(guī)管少數(shù)對(duì)后半規(guī)管治療措施無(wú)效的患者,可能是上半規(guī)管BPPV兩個(gè)半規(guī)管可以同時(shí)受累也是一些病例難治的原因,,良性陣發(fā)性位置性眩暈患者的姿勢(shì)紊亂,多管受累的良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床特點(diǎn),根據(jù)患者典型的臨床病史、紅外視頻眼震儀記錄變位試驗(yàn)的眼震結(jié)果，確診為多管受累的BPPV患者95例,雙側(cè)半規(guī)管受累,Dix-hallpike(DH)試驗(yàn)和或翻轉(zhuǎn)試驗(yàn)中，兩個(gè)或兩個(gè)以上頭位可誘發(fā)出相同或不同眼震。雙側(cè)半規(guī)管同時(shí)受累的BPPV患者1

16、4例（14.74%），其中6例患者雙側(cè)后半規(guī)管同時(shí)受累，6例患者雙側(cè)水平半規(guī)管同時(shí)受累，2例患者雙側(cè)前半規(guī)管同時(shí)受累。,,53例（55.79%）患者出現(xiàn)垂直向上扭轉(zhuǎn)和垂直向下扭轉(zhuǎn)的眼震，考慮為后半規(guī)管合并前半規(guī)管BPPV；20例（21.05%）患者出現(xiàn)垂直向上扭轉(zhuǎn)和水平方向的眼震，考慮為后半規(guī)管合并水平半規(guī)管BPPV；5例患者出現(xiàn)垂直向下扭轉(zhuǎn)和水平方向的眼震，考慮為前半規(guī)管合并水平半規(guī)管BPPV。,治療,采用管石復(fù)位治療，以癥狀重的受累

17、半規(guī)管為主，治愈62例（65.26%），有效89例（93.68%），無(wú)效6例（6.32%）,療效評(píng)估,療效評(píng)價(jià)：短期：1周；長(zhǎng)期：3個(gè)月。痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無(wú)效：眩暈或位置性眼震無(wú)變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類(lèi)型的BPPV。,治療失敗患者原因,頑固性BPPV合并前庭功能障礙：表現(xiàn)為持續(xù)性不穩(wěn)感以及眩暈癥狀不是由體位變化而引起。通常由頭外傷、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病以及偏頭痛等引起。中樞