神外慢性硬膜下血腫小講課

1、慢 性 硬 膜 下 血 腫,李 萍 民,顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。據(jù)血腫來(lái)源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。一、硬膜外血腫： 指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間 臨床表現(xiàn) ①意識(shí)障礙 典型有中間清醒期 ②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn) 處理：確診后手術(shù)清除血腫二、硬

2、腦膜下血腫： 血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。,顱內(nèi)血腫,三、腦內(nèi)血腫： 分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。,,二、硬膜下血腫分類,硬膜下血腫是常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫之一，可分為急性，亞急性及慢性三種。 （一）急性硬膜下血腫：急性硬膜下血腫(血液積聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間,通常

3、是由于橋靜脈破裂出血)與腦內(nèi)血腫常見(jiàn)于嚴(yán)重的頭部外傷.配合嚴(yán)重的腦水腫,它們是大多數(shù)死亡病例的致死原因.這三種情況都能引起通過(guò)小腦幕切跡的腦疝,造成昏迷進(jìn)展性加深,脈壓增寬,瞳孔中等大或散大伴對(duì)光反應(yīng)消失,強(qiáng)直性偏癱伴腱反射亢進(jìn),四肢強(qiáng)直,去皮層強(qiáng)直或去大腦強(qiáng)直(由于進(jìn)展性自頭端向下擴(kuò)展的神經(jīng)功能障礙).CT或MRI通常能顯示可以進(jìn)行手術(shù)治療的一些病變.巨大血腫的手術(shù)切除可能挽救生命,但外傷后致殘率往往很高.,（二）慢性硬膜下血腫：,是

4、指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后三周以上出現(xiàn)癥狀者。目前對(duì)于血腫的出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)理尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10％，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達(dá)100-300毫升。 1 臨床表現(xiàn) （1）、顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。嬰幼兒常有驚厥、嘔吐、喂飼困難，前囟膨隆和頭圍增大等。 　　 （2）、精神障礙；癡呆、淡漠、記憶力下降、定向力障礙和智力遲鈍等。 　 (3)、局源性腦癥狀：偏

5、癱、麻木、失語(yǔ)和局灶性癲癇等。,2 輔助檢查,1、顱骨X線攝片列入常規(guī)檢查，其能提示有顱內(nèi)壓增高的跡象，如腦回壓跡加深、蝶鞍擴(kuò)大和骨質(zhì)吸收、局部顱骨變薄。患病多年的病人，血腫壁可有圓弧形的條狀鈣化。嬰幼兒病人可有前囪擴(kuò)大、顱縫分離和頭顱增大等。2、頭部CT或MRI檢查是較為理想的診斷方法，具有簡(jiǎn)便、安全、可在短時(shí)間內(nèi)顯示血腫的位置、大小和數(shù)目等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于腦血管造影難以同時(shí)顯示的兩側(cè)性血腫，CT檢查能準(zhǔn)確地診斷。當(dāng)CT及MRI顯示的

6、血腫為等密度時(shí)，可增強(qiáng)掃描或作MR檢查。,3 診斷依據(jù),1、常有頭部輕傷或被忽略的受傷史，癥狀常在傷后３周以上出現(xiàn)。 2、慢性顱內(nèi)增高癥狀如頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫，嬰幼兒出現(xiàn)驚厥、嘔吐、前囟膨隆和頭圍增大，至晚期可出現(xiàn)腦疝。部分病人以精神癥狀較為突出或以局灶性腦癥狀為主。 3、頭部Ｘ線攝片多顯示慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，少數(shù)可見(jiàn)血腫鈣化征象。幕上血腫者，超聲波檢查中線波向?qū)?cè)移位。腦血管造影、頭部ＣＴ或核磁共振檢查可顯示血腫部位和范

7、圍。 4、顱骨鉆孔探查發(fā)現(xiàn)硬腦膜下血。5、嬰幼兒患者常有急產(chǎn)或生產(chǎn)困難史。,4 鑒別診斷,1、慢性硬腦膜下積液：又稱硬腦膜下水瘤，多數(shù)與外傷有關(guān)，與慢性硬膜下血腫極為相似，甚至有診斷硬膜下水瘤就是引起慢性血腫的原因。鑒別主要靠CT或MRI，否則術(shù)前難以區(qū)別。2、大腦半球占位病變：除血腫外其他尚有腦腫瘤、腦膿腫及肉芽腫等占位病變，均易與慢性硬膜下血腫發(fā)生混淆。區(qū)別主要在于無(wú)頭部外傷史及較為明顯的局限性神經(jīng)功能缺損體征。確診亦需借助于

8、CT、MRI或腦血管造影。3、正常顱壓腦積水與腦萎縮：這兩種病變彼此雷同又與慢性硬膜下血腫相似，均有智能下降及/或精神障礙。不過(guò)上述兩種病變均無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，且影像學(xué)檢查都有腦室擴(kuò)大、腦池加寬及腦實(shí)質(zhì)萎縮，為其特征。,5 治療,（1） 首選的方法是鉆孔引流，療效堪稱滿意，如無(wú)其他并發(fā)癥，預(yù)后多較良好。 ① 鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù) ② 前囪側(cè)角硬腦膜下穿刺術(shù) （2） 骨瓣開(kāi)顱慢性硬膜下血

9、腫清除術(shù)：適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。,,（1）繼發(fā)性顱內(nèi)血腫 ： 繼發(fā)腦內(nèi)血腫是因?yàn)槟X挫裂傷灶出血或術(shù)中血腫清除過(guò)快腦組織迅速?gòu)?fù)位造成損傷而出血，或再灌注損傷后出血。 預(yù)防措施：1、鉆孔部位盡量靠近血腫較厚的地方。 2、硬膜上的出血及骨孔滲血應(yīng)妥善止血。 3、術(shù)中應(yīng)緩慢減壓。 4、術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭部CT，及時(shí)采取相

10、應(yīng)措施。,6 術(shù)后并發(fā)癥,,（2）腦脊液漏 表現(xiàn)術(shù)后的引流量200～400ml，且引流漸漸清亮。經(jīng)抬高引流15～20cm，引流量漸漸少且清亮，1周內(nèi)拔出引流。 原因是術(shù)中造成蛛網(wǎng)膜破裂以致蛛網(wǎng)膜下腔與血腫腔相通所致。 預(yù)防措施：術(shù)中放置引流管應(yīng)避免反復(fù)多次多方向放置，沖洗時(shí)應(yīng)避免高壓沖洗。術(shù)后如發(fā)生腦脊液漏應(yīng)及時(shí)抬高頭部20~30cm，引流液漸漸變淡3～5天拔出引流管。,,（3） 血腫復(fù)發(fā) :

11、 主要原因：1、血腫包膜繼續(xù)出血； 2、血腫包膜過(guò)厚，腦組織復(fù)位不良； 3、凝血塊過(guò)多未能引出。 預(yù)防措施： 術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水，不用強(qiáng)力脫水劑，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體;對(duì)包膜堅(jiān)厚或有鈣化者應(yīng)施行開(kāi)顱術(shù)予以切除;血腫腔內(nèi)有固態(tài)凝血塊時(shí)，或有新鮮出血時(shí)，應(yīng)采用骨瓣或窗開(kāi)顱，徹底清除。,,（4）氣顱癥： 主要原因是術(shù)中沖洗時(shí)把

12、空氣注入血腫腔，或從硬膜切口進(jìn)入空氣。 預(yù)防措施：沖洗后夾閉引流管防止空氣倒流，沖洗后注入生理鹽水排除殘腔氣體。 （5）術(shù)后癲癇 ： 主要原因是引流管刺激皮層或繼發(fā)腦內(nèi)血腫所致。 預(yù)防措施：引流管置入不宜過(guò)深，引流管不能過(guò)硬、過(guò)粗。發(fā)生癲癇，給予抗癲癇治療。,7 用藥原則,1、輕癥病人對(duì)癥處理即可。2、有精神障礙者給予抗精神病藥物，有癲癇表現(xiàn)者給予抗癲癇藥物。3、顱內(nèi)壓增高的病人

13、，給予脫水利尿藥物降低顱內(nèi)壓。4、嬰幼兒病人注意給予止血藥物，特別是維生素K。5、病人術(shù)后給予適量抗生素預(yù)防感染的發(fā)生。6、重癥病人加強(qiáng)支持療法和防止并發(fā)癥。,現(xiàn)病史：,肖代舉 男，76歲 已婚。因2+月前摔倒傷及頭部，傷后當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷，未引起重視未處理。5+天再次摔倒，傷及頭部.神志不清.大小便失禁，無(wú)惡心.嘔吐.抽搐。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT掃描發(fā)現(xiàn)右側(cè)額顳頂慢性硬膜下血腫，給予治療后有所改善，神志不清.反射稍遲鈍，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入

14、我院。T36.3。C P78 次分 R20次／分 BP158 ／102mmHg，左：右=0.3:0.3 等大等圓.對(duì)光反射靈敏，腱反射對(duì)稱引出，病理征陰性。痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果：氨芐西林 阿莫西林 四環(huán)素 頭孢噻嗪。MRI示：右側(cè)額顳頂枕部硬膜下血腫，腦白質(zhì)脫髓鞘改變，腦萎縮，左側(cè)上頜竇炎。,病史：,自發(fā)病以來(lái)精神萎靡，飲食減少.睡眠不佳.體重?zé)o變化。既往史：否認(rèn)肝炎.結(jié)核，10+年高血壓.冠心病.慢性支氣管炎病史，治療不規(guī)則。

15、否認(rèn)糖尿病.腦血管疾病.精神疾病史。5+天前行左側(cè)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。家族史：家族中無(wú)同類病人，無(wú)遺傳傾向史。,目前診斷：,右側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫雙側(cè)基底節(jié)區(qū)部急性腦梗塞高血壓病冠心病COPD急性加重雙側(cè)陳舊性肋骨骨折第8胸椎陳舊性壓縮性骨折,護(hù)理問(wèn)題與診斷,P1：焦慮恐懼與擔(dān)心手術(shù)效果、環(huán)境的改變有關(guān)P2: 有腦疝加重的危險(xiǎn)與水腫壓迫腦組織有關(guān)P3: 睡眠紊

16、亂與環(huán)境改變、焦慮有關(guān)P4: 知識(shí)缺乏知識(shí)來(lái)源受限P5：再出血的可能P6：感染的可能與手術(shù)有關(guān)P7: 疼痛與手術(shù)有關(guān)P8：潛在并發(fā)癥：癲癇,,P1：焦慮恐懼,1.向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士，使其消除陌生感。2.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。3.經(jīng)常與病人進(jìn)行交流，了解病人恐懼的原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，并有針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰與支持。4.進(jìn)行各項(xiàng)操作前，向病人

17、解釋清楚，做檢查時(shí)，由親屬陪。,P2:有腦疝加重的危險(xiǎn),1.密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2.安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3.根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4.如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作5.有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。,P3:睡眠紊亂,1.積極尋求并處理引起睡眠型態(tài)紊亂的客觀因素。2.盡量提供安靜舒適無(wú)不良刺激的環(huán)境。3.各項(xiàng)治療、護(hù)理及

18、檢查盡量集中進(jìn)行，減少刺激。4.告訴病人睡前避免喝濃茶、咖啡等刺激性飲料，宜喝熱牛奶或聽(tīng)輕音樂(lè)，使大腦放松，促進(jìn)睡眠。5.必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、催眠藥，并觀察療效。,P4:知識(shí)缺乏,1.觀察病人的心理及進(jìn)食狀況，囑保持心情舒暢，多食水果蔬菜。2.囑保持病室安靜、整潔、空氣流通、溫濕度適宜。3.囑病人勿抓撓傷口，保持傷口清潔，敷料干燥。4.囑病人勿負(fù)重，勿用力排便，保證充足的睡眠。5.囑病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)6.

19、出院病人要給予各方面的指導(dǎo): 1>心理衛(wèi)生指導(dǎo)2>正確指導(dǎo)患者的營(yíng)養(yǎng)攝入3>半個(gè)月內(nèi)不洗頭4>復(fù)查的指導(dǎo):半個(gè)月后復(fù)查，不適門(mén)診隨診,P5：再出血的可能,1.頭低位、臥向患側(cè)2.密切觀察患者的神智，瞳孔，及有無(wú)嘔吐。3.不用強(qiáng)力脫水劑，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體。,P6：感染的可能,1.定時(shí)測(cè)量患者體溫2.遵醫(yī)囑給予抗生素3.保持呼吸道通暢，臥床期間定時(shí)翻身叩背4.保持引流管的通暢，防止

20、折疊，扭曲，和逆流。更換引流管遵循無(wú)菌技術(shù)原則5.囑患者勿抓撓及沾濕傷口6.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),P7:疼痛,1.鼓勵(lì)病人訴說(shuō)疼痛的感受，及時(shí)給予心理安慰與精神支持。2做各種操作應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔，以免給病人增加痛苦，合理安排治療的時(shí)間。3教會(huì)病人放松的技巧，學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)移注意力，如聊天等。4密切觀察疼痛的程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，并觀察療效與副作用。,P8：潛在并發(fā)癥,1.指導(dǎo)患者，遵醫(yī)囑給予丙戊酸鈉口服。2.囑患者保持愉快的心情，