第二次參賽類風濕性關節(jié)炎模板

1、類風濕關節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis, RA）,,風濕性疾病,鄧亞楠附屬第五醫(yī)院Dengyanan@sina.com,1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 掌握RA的治療2、熟悉RA的病理改變和實驗室檢查3、了解RA的病因、發(fā)病機制,講授目的和要求,病案分析,,,,問題：（1）該病例有何特點？（2）行何種檢查？如何診斷？應與哪些疾病鑒別？（3）怎樣治療？預后如何？,類風濕性關節(jié)炎是以對稱性多關節(jié)

2、炎為主要臨床表現(xiàn)的異質性、系統(tǒng)性（全身性）、自身免疫性疾病。,一、概述,基本病理改變慢性滑膜炎,侵及下層的軟骨和骨，造成關節(jié)破壞，最終關節(jié)畸形和功能喪失。,前驅癥狀：　　　乏力　　全身不適　　低熱　　體重下降　　食欲下降　　偶有肌肉酸痛,五、臨床表現(xiàn),（一）、關節(jié)癥狀　　　　1、關節(jié)晨僵　　2、關節(jié)疼痛與壓痛　　3、關節(jié)腫脹　　4、關節(jié)畸形　　5、特殊關節(jié)受累　　6、關節(jié)功能障礙,骶髂關節(jié),髖關節(jié),,,

3、,顳下頜關節(jié),頸關節(jié),胸鎖關節(jié),肩關節(jié),肘關節(jié),腕關節(jié),掌指關節(jié),近端指間關節(jié),膝關節(jié),跖趾關節(jié),踝關節(jié),跟距關節(jié),掌趾關節(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,早期常累及的關節(jié)晚期受影響的關節(jié),,通常侵犯的關節(jié),1、關節(jié)晨僵（morning stiffness） 占95%以上　　　表現(xiàn)：病變關節(jié)在夜間或日間靜止不動后出現(xiàn)僵硬的感覺，至少持續(xù)1小時。　　　緩解：經活動或溫暖后晨僵可減輕或消失。　　　意義：晨

4、僵時間與關節(jié)炎嚴重性呈正比，可作為疾病活動指標之一。,2、關節(jié)疼痛（pain）與壓痛（tenderness）　　常是最早的癥狀　　最見部位：腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)　　特點：呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重，伴有壓痛。,3、關節(jié)腫脹（swelling） 　　　原因：關節(jié)腔內積液和周圍軟組織炎引起，病程長者可因滑膜肥厚引起?！　　〕Ｒ姴课唬和箨P節(jié)、近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、膝關節(jié)，也多為對稱性?！　　∵@些關節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。,4、關節(jié)

5、畸形（joint deformity）　　　 晚期表現(xiàn) 原因：內憂外患?。?）、滑膜炎的絨毛破壞作用?。?）、關節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損?。?）、關節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣,(1)掌指關節(jié)半脫位 尺側偏斜,(2) 指間關節(jié)屈曲畸形 “爪形手”,,(3)紐扣花樣畸形,,,,(4)天鵝頸樣畸形 （常見）,(5)“望遠鏡”手：手指關節(jié)損害嚴重，可被拉長或壓縮，如同看戲用的小望遠鏡。,,

6、,,,（6）跖趾關節(jié)半脫位和足趾向腓側偏移,,,,,,,,,,晚期嚴重的關節(jié)畸形,5、特殊關節(jié)受累的表現(xiàn)　?。?）、頸椎　　　常見：頸１～頸４的小關面和寰樞關節(jié)　　　 有頸痛和頸活動受限，治療后可好轉。　　 （2）、肩、髖關節(jié)　　　周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關節(jié)腫脹。　　　表現(xiàn)：關節(jié)局部疼痛和活動受限。,,（ 3）、顳頜關節(jié)：占1/4患者。　　　 表現(xiàn)：講話、咀嚼時疼痛，嚴重時張口困難。,6、關節(jié)功

7、能障礙（Joint dysfunction）　　　由關節(jié)腫痛和結構破壞所致　　?。?）滑膜炎癥狀：可逆　　?。?）關節(jié)結構破壞的表現(xiàn)：很難逆轉,美國風濕病協(xié)會對RA關節(jié)功能障礙分級,Ⅰ級 能勝任日常生活中各項活動Ⅱ級 生活自理和工作，非職業(yè)活動受限Ⅲ級 生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動受限Ⅳ級 生活不能自理，且喪失工作能力,（二）、關節(jié)外表現(xiàn)　1、類風濕結節(jié)（rheumatoid nodules）　　

8、　特異表現(xiàn)，占20%～30% 多見于：RF陽性、晚期和有嚴重全身癥狀者　　　 好發(fā)于：關節(jié)隆突部及經常受壓部位的皮下，如前臂伸側、肘部鷹嘴突附近、枕、骶部、跟腱等處。 意義：其存在提示病變活動,,,,2、類風濕血管炎（vasculitis）　　　主要累及動脈，為壞死性血管炎，可伴血栓形成，少數引起局部組織壞死或潰瘍。,眼部鞏膜炎：可影響視力。患者可伴有雷諾現(xiàn)象，RF多為陽性，補體常降低。,3、肺　　肺

9、間質病變　是最常見的肺病變 占30%。,肺內類風濕結節(jié)胸膜炎,4、心臟 心包炎最常見,5、胃腸道　　癥狀：上腹部不適、惡心、納差　　 疼痛、甚至黑便等　　原因：與服用抗風濕藥物有關，尤其是非甾體抗炎藥　　 很少由類風濕關節(jié)炎本身引起。,6、腎臟　　很少累及腎臟,7、神經系統(tǒng)　　1、脊髓受壓　　 頸椎受累引起，如頸椎半脫位。　　 表現(xiàn)為雙手感覺異常和握力下

10、降，腱反射多亢進，病理反射陽性。,2、周圍神經受壓　　腕管綜合征：　　　　腕關節(jié)滑膜炎性增生，腕橫韌帶增厚，腕管內的正中神經受壓,8、血液系統(tǒng)　?。?）、貧血RA本身所致：正細胞正色素性貧血非甾體抗炎藥引起消化道出血所致：小細胞低色素性貧血　?。?）、Felty （費爾蒂）綜合征　　　RA伴有脾腫大、中性粒細胞減少，　　 有的甚至有貧血和血小板減少。,9、干燥綜合征（Sjögren's Syndr

11、ome）　　　占30%～40%　　　是外分泌腺（淚腺，腮腺，舌下腺、頜下腺）炎癥。表現(xiàn)有口干，眼干，可有腮腺腫大。,（一）、血象　　　　輕至中度貧血　　　　活動期患者血小板增高　　　　白細胞計數及分類多正常 （二）、血沉（ESR） （三）、C反應蛋白（CRP）　　 　　ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動性　　　　無診斷特異性　　注：CRP是炎癥時出現(xiàn)的急性期蛋白之一,六、實驗室和其他輔助檢查,（四）、自身抗體　　1

12、、類風濕因子（RF） 　　　是一種自身抗體　　　可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF　　　常規(guī)臨床測得的是IgM型RF　　　活動期陽性率達70%　　　數量(滴度)與RA活動性和嚴重性成正比。,RF也可見于其他疾病，包括：　 （1）多種締組織病：如SLE等；　 （2）慢性感染：如慢性肺結核、亞急性細菌性心內膜炎等；　?。?）急性病毒性感染：如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等；　　（4）寄生蟲感染：如瘧疾、血

13、吸蟲病等； （5）高球蛋白血癥　　 （6）惡性腫瘤　　 （7）正常人：5%有低滴度陽性，老年人更高?！　　∷?，RF特異性較差，對RA診斷有局限性，RF陽性者必須結合臨床才能診斷本病。,2、抗角蛋白抗體譜　　　 （1）抗核周因子（APF）抗體　　（2）抗角蛋白抗體（AKA）　?。?）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）　　（4）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）　　　　　靶抗原：為細胞基質的聚角蛋白微絲蛋白,

14、意義：　　　?。?）有助于RA的早期診斷，尤其是血清RF陰性，臨床癥狀不典型的患者?！　　　。?）其敏感性雖不如RF，但對RF特異性較RF高，達90％以上。,（五）、免疫復合物和補體　　　　　1、免疫復合物　　　占70%，尤其是活動期和RF陽性的患者。　　　　　2、補體　　　升高：急性期和活動期　　　降低：少數有血管炎的患者,（六）、關節(jié)滑液　　正常關節(jié)滑液≤3.5ml?！　￡P節(jié)炎癥時：　　?。?）滑液量增加　

15、　?。?）滑液中白細胞明顯增多，可達2000～75000×106/L，以中性為主?！　　。?）粘度差　　?。?）含糖量低于血糖,（七）、關節(jié)X線檢查　　　手指及腕關節(jié)最易受累，所以其X線片應用最多?！　　∫饬x：用于診斷、關節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變　　　缺點：X線片有組織重疊影，不利于發(fā)現(xiàn)早期RA的病變。,手平片示骨質疏松，近端指間關節(jié)狹窄（左）。掌指關節(jié)尺側偏斜（右）。,,,,,,（八）、其他影像學檢查　　C

16、T：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞 MRI：可以顯示關節(jié)軟組織早期病變 ECT：可顯示全身骨骼及關節(jié)情況（九）、關節(jié)鏡及針刺活檢　　　 有助于診斷,1、診斷標準（7條）1987年美國風濕病學會提出RA分類標準:　(1) 晨僵至少持續(xù)l小時（每天），病程≥6周；　(2) 3個或3個以上的關節(jié)腫，病程≥6周； 　(3) 手關節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關節(jié)腫，病程≥6周； (4) 對稱性關節(jié)炎

17、，病程≥6周；　(5) 皮下結節(jié)（即類風濕結節(jié)）；　(6)血清類風濕因子含量升高。 (7)手X線片表現(xiàn)（至少有骨質疏松和關節(jié)間隙狹窄）；　7項中有4項或以上者，可診斷為RA。但早期或不典型患者，需結合臨床、輔助檢查而進行綜合全面的考慮。,七、診斷和鑒別診斷,2、鑒別診斷　　　　　主要與下列疾病鑒別：強直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）銀屑病關節(jié)炎（Psoriatic arthritis

18、，PA）骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）痛風(gout)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）,（1）、強直性脊柱炎（AS）　?、俣酁榍鄩涯行?；　?、谌绻闹P節(jié)受累，以非對稱性下肢　　　大關節(jié)炎為主，手關節(jié)極少受累；　?、垩孱愶L濕因子多為陰性；　　④主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱，X線檢查　　　有骶髂關節(jié)炎表現(xiàn)和脊柱呈竹節(jié)狀改變；　?、菘捎屑易迨?，90%以上HLA-B27陽性。,（2）、銀屑病關節(jié)炎（PA）　　　30%

19、～50%的患者有對稱性多關節(jié)炎，與RA很相似。 但銀屑病關節(jié)炎有以下特征：①發(fā)生于銀屑病若干年后；②遠端指關節(jié)受累更明顯（附著端炎和手指炎）；③除外周關節(jié)外，可同時有骶髂關節(jié)炎和脊柱炎；④血清RF陰性。,（3）、骨關節(jié)炎（OA）　?、俣嘁娪?0歲以上者。　?、陉P節(jié)痛不如RA明顯，有運動后加重、休息后緩解的特點。累及負重關節(jié)（膝、髖）為主，手指以遠端指關節(jié)骨性增生和結節(jié)為特點?！　、跡SR增快不明顯或正常，RF陰性?！　?/p>

20、④關節(jié)X線：關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質變性，邊緣性骨贅及囊性變，無侵蝕性病變。,（4）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）　　部分SLE以手指關節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，　　但SLE有以下特點：①SLE關節(jié)病變較輕，關節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。雷諾現(xiàn)象常見，而皮下結節(jié)罕見。②血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體低下則在早期就出現(xiàn)。③X線檢查無關節(jié)侵蝕性改變與骨質改變。,八、治療,由于本病病因不明，臨床上尚

21、缺乏根治及預防的有效措施治療本病的目的 1. 減輕患者癥狀，如關節(jié)腫痛，晨僵等 2. 控制疾病進展，防止或減少關節(jié)骨質 的破壞、盡最大努力地保護受累關節(jié)功能 3. 促進關節(jié)修復 故強調早期診斷，早期治療,關鍵：早期診斷和早期治療?！　　≈委煷胧┌ǎ骸　　?、一般性治療　　　2、藥物治療　　　3、外科手術治療,一、一般性治療　　　　　　休

22、息　　急性期關節(jié)制動　　恢復期關節(jié)功能鍛煉　　物理療法等　臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內臟受累的患者。,二、藥物治療　　　分類：　?。?）非甾體抗炎藥（NSAID）　　（2）改變病情抗風濕（DMARD）　?。?）糖皮質激素（corticosteroid） （4）植物藥,（一）非甾體抗炎藥（NSAID）　　作用機制：抑制環(huán)氧化酶(COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素?！　∽饔茫烘?zhèn)痛消腫，但不能控制

23、病情?！　》诸悾骸　　　?、非選擇性COX（環(huán)氧酶）抑制劑　　　　2、選擇性COX-2抑制劑,副作用：?。?）消化道副作用，例如胃部不適，甚至胃　　　粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見?！。?）浮腫和血壓升高：腎排鈉受抑制　（3）腎間質性損害：長期應用出現(xiàn)的腎毒性　　注意事項：　只選用一種，不宜同時服二種。至少服用二周方能判斷療效，一種無效可換另一種。,常用于治療類風濕關節(jié)炎的NSAIDs,*為COX2選擇性抑制劑。,（二）

24、改變病情抗風濕藥（DMARD）　　　作用：　　　改善關節(jié)癥狀　　　阻止關節(jié)結構破壞，但不能徹底消除滑膜炎癥反應　　　起病后3個月就可出現(xiàn)關節(jié)結構破壞，因此應及早使用本類藥物。　　　多數患者需至少選用二種DMARD聯(lián)合應用，方能達到上述治療目的。,用于治療類風濕關節(jié)炎的DMARDs,（三）腎上腺糖皮質激素　　本藥有強大的抗炎作用，可使關節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的緩解，但停藥后癥狀會復發(fā)。長期應用會造成停藥困難，并可出現(xiàn)許多不良反

25、應?！　≈饕m用于：　1、有關節(jié)外癥狀；　2、關節(jié)炎明顯而又不能為非甾體抗炎藥控制者；　3、關節(jié)炎急性發(fā)作，DMARD尚未起效時。,藥物治療需注意：　　　個體化：RA病情及對治療的反應個體差異很大，所以治療方案要強調個體化?！　　÷?lián)合治療：對受累關節(jié)超過20個，起病2年內就出現(xiàn)關節(jié)骨破壞，RF量持續(xù)很高，有關節(jié)外癥狀者，及早使用一種以上DMARD聯(lián)合治療。,（四）植物制劑,雷公藤 青藤堿白芍總甙,（五）其他治療,生物制劑

26、TNF-α單克隆抗體（infliximb）人可溶性TNF受體融合蛋白（Etanercept） 干細胞移植基因治療,三、外科手術治療　　　 滑膜切除術 人工關節(jié)置換術 關節(jié)融合術 其他軟組織手術,九、預后,大多數患者病程遷延頭2-3年致殘率較高，3年內關節(jié)破壞達70%積極、正確治療使80%以上的

27、患者病情緩解只有少數患者最終致殘,影響預后的指標,尚無準確預測預后的指標，通常認為：男性比女性預后好發(fā)病晚者較發(fā)病早者預后好起病時關節(jié)受累數多，或病程中累及關節(jié)數大于20個預后差持續(xù)高滴度類風濕因子陽性、持續(xù)血沉增塊、C反應蛋白增高、血中嗜酸性粒細胞增多均提示預后差,有嚴重周身癥狀（發(fā)熱、貧血、乏力）和關節(jié)外表現(xiàn)（類風濕結節(jié)、鞏膜炎、間質性肺病、心包疾病、系統(tǒng)性血管炎等內臟損傷）預后不良短期激素治療癥狀難以控制或激素維持劑