肌松藥及肌松監(jiān)測(cè)和拮抗

1、肌松藥及肌松監(jiān)測(cè)和拮抗,合肥市濱湖醫(yī)院麻醉科 楊 恒,,,N2 膽堿受體阻滯藥又稱(chēng)骨骼肌松弛藥(簡(jiǎn)稱(chēng)肌松藥，skeletal muscular relaxants)，--- 能選擇性地作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上的N2 受體，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)向骨骼肌傳遞，導(dǎo)致肌肉松弛。,肌松藥的概念：,肌肉松弛藥，能松弛骨骼肌，但無(wú)鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用,,,,,阻滯性質(zhì): 去極化, 非去極化作用時(shí)效: 超短時(shí)效、短時(shí)效

2、 中時(shí)效、 長(zhǎng)時(shí)效化學(xué)結(jié)構(gòu): 琥珀膽堿 甾類(lèi) 芐異喹啉類(lèi),肌松藥的分類(lèi)：,,,,,去極化肌松藥作用機(jī)制：,這類(lèi)藥物與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上的N2 受體結(jié)合，使肌細(xì)胞膜產(chǎn)生持久去極化作用，對(duì)ACh 的反應(yīng)減弱或消失，導(dǎo)致骨骼肌松弛。,,,,,,① 用藥早期可出現(xiàn)短時(shí)肌束顫動(dòng)，這與藥物作用于不同部位骨骼肌去極化出現(xiàn)的時(shí)間快慢有關(guān)。② 連續(xù)用藥可出現(xiàn)快速耐受性。③

3、抗AChE 藥不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增強(qiáng)④ 治療量并無(wú)神經(jīng)節(jié)阻斷作用，反而有興奮作用。該類(lèi)藥物的代表藥物為琥珀酰膽堿,非去極化肌松藥特點(diǎn)：,,非去極化肌松藥作用機(jī)制：,又稱(chēng)競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥(competitive muscular relaxants)，能與ACh 競(jìng)爭(zhēng)骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板膜上的N2 膽堿受體，本身無(wú)內(nèi)在活性，但可通過(guò)阻斷ACh 與N2 膽堿受體結(jié)合，使終板膜不能去極化，導(dǎo)致骨骼肌松弛。,作用時(shí)效,起效時(shí)間：給藥

4、至產(chǎn)生最大肌松之間的時(shí)間臨床時(shí)效: 給藥至肌顫搐T1恢復(fù)25%之間的時(shí)間總時(shí)效：給藥至肌顫搐T1恢復(fù)95%之間的時(shí)間恢復(fù)指數(shù): T1從基礎(chǔ)值的25%恢復(fù)到75%的時(shí)間,肌松藥的臨床應(yīng)用,在麻醉中的主要應(yīng)用1.氣管插管(intubation) 去極化肌松藥--琥珀膽堿 非去極化肌松藥--潘庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、 阿曲庫(kù)銨、米庫(kù)氯銨、羅庫(kù)溴銨2.肌松的術(shù)中維持 滿(mǎn)足手術(shù)需要3

5、. 其他：ICU 及治療痙攣性疾病,肌松藥的代謝和清除途徑,肌松藥 時(shí)效 代謝 清除 腎臟 肝臟琥珀膽堿 超短 血漿膽堿酯酶 70%

6、阿曲庫(kù)銨 中 霍夫曼及酯水解 10~40% 無(wú)順式阿曲庫(kù)銨 中 霍夫曼及酯水解 16%,,,,,正常與腎衰患者肌松藥藥代學(xué)參數(shù),肌松藥 血漿清除率 分布容積 清除半衰期 (ml/kg/min)

7、 (ml/kg) (min) 正常 腎衰 正常 腎衰 正常 腎衰三碘季酚銨 1.2 0.24* 240 280 132 750*雙甲基筒箭毒 1.2

8、 0.4* 472 353 300 684*筒箭毒堿 2.4 1.5 250 250 84 132潘庫(kù)溴銨 74 20* 148 236* 97

9、 475* 哌庫(kù)溴銨 2.4 1.6* 309 442* 137 263*杜什溴銨 2.7 1.2* 220 270 99 221*維庫(kù)溴銨 3.2 2.

10、6 510 471 117 149羅庫(kù)溴銨 2.9 2.9 207 264 71 97阿曲庫(kù)銨 6.1 6.7 182 224 21 24

11、順式阿曲庫(kù)銨 293 254 4520 4650 30 34.2 米庫(kù)氯銨 3.8 2.4* 227 244 68 80,,,,,,,縮短肌松藥起效時(shí)間1,2,增加藥物劑量小劑量預(yù)注法聯(lián)合應(yīng)用不同類(lèi)型的肌松藥,

12、1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Naguib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7,術(shù)中肌松維持,中時(shí)效肌松藥（維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨）最常用；甾類(lèi)肌松藥長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的活性作用；芐異喹晽類(lèi)肌松藥 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用無(wú)蓄積反應(yīng)。（Hoffman消除和酶解）,聯(lián)合使用肌松藥1,聯(lián)合使用肌松藥的原則：非去極

13、化肌松藥之間聯(lián)合應(yīng)用，先使用長(zhǎng)效肌松藥，后使用短效肌松藥。非去極化肌松藥復(fù)合使用的臨床意義： 協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；加快藥物起效時(shí)間；降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。,1. Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):818-22.,琥珀膽堿(Succinylcholine)

14、,優(yōu)點(diǎn): 起效快, 作用時(shí)間短缺點(diǎn): 肌顫, 肌肉疼痛, 咬肌痙攣 升高眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓 作用時(shí)間延長(zhǎng) 高鉀和心臟停搏 惡性高熱 過(guò)敏性休克 第二個(gè)劑量引起心動(dòng)過(guò)緩,羅庫(kù)溴銨(Rocuronium),中時(shí)效甾類(lèi)ED95: 0.3mg/kg起效60~90s, 臨床時(shí)效25~40min主要經(jīng)肝膽清除,少量經(jīng)腎臟輕微解迷走作用無(wú)組胺釋放,

15、Ornstein E, et al. Anesthesiology. 1996;84(3):520-5.,賽機(jī)寧® (順苯磺阿曲庫(kù)銨)－主要藥代學(xué)參數(shù) 青年vs.老年(Ⅰ),Cis-atracurium (NIMBEX?) 0.1 mg/kg,賽機(jī)寧® (順苯磺阿曲庫(kù)銨) －插管使用劑量,詳見(jiàn)賽機(jī)寧®說(shuō)明書(shū),賽機(jī)寧® (順苯磺阿曲庫(kù)銨) －良好的心血管穩(wěn)定性,Lien CA, Belmont M

16、R, Abalos A, et al. Anesthesiology. The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. 1995, 82(5): 1131-1138.Searle NR, Thomson I,

17、Dupont C, et al. A two-center study evaluating the hemodynamic and pharmacodynamic effects of cisatracurium and vecuronium in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999, 13:20-25

18、.,無(wú)組胺釋放作用8 x ED95以下劑量無(wú)明顯組胺釋放作用1血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定劑量達(dá)到8 x ED95時(shí)，未對(duì)平均動(dòng)脈壓或心率產(chǎn)生劑量相關(guān)性影響1即使對(duì)于CABG患者，心率和平均動(dòng)脈壓也能保持穩(wěn)定2,賽機(jī)寧® (順苯磺阿曲庫(kù)銨) －恢復(fù)時(shí)間可預(yù)測(cè),代謝產(chǎn)物(N-甲基四氫罌粟堿)無(wú)肌松作用一旦開(kāi)始恢復(fù)，恢復(fù)時(shí)間與劑量無(wú)關(guān)肌松恢復(fù)不受給藥方式（連續(xù)或間斷）和給藥時(shí)間影響對(duì)于不同年齡患者，肌松恢復(fù)可預(yù)測(cè)性好,無(wú)論在成年(

19、18-64歲)還是老年(≥65歲)患者中，賽機(jī)寧®恢復(fù)時(shí)間的可預(yù)測(cè)性均顯著優(yōu)于維庫(kù)溴銨。(P < 0.001),賽機(jī)寧® (順苯磺阿曲庫(kù)銨) －恢復(fù)可預(yù)測(cè)性?xún)?yōu)于維庫(kù)溴銨(Ⅱ),恢復(fù)時(shí)間：定義為從T125%到T4:T1比值≥0.8的平均時(shí)間,Pühringer FK, Heier T, Dodgson M, Erkola O, et al. Double-blind comparison of th

20、e variability in spontaneous recovery of cisatracurium- and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand. 2002, 46:364-371.,異氟烷全麻術(shù)中，順式阿曲庫(kù)銨(賽機(jī)寧®)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%) 優(yōu)于羅庫(kù)溴

21、銨,賽機(jī)寧® (順苯磺阿曲庫(kù)銨) －恢復(fù)可預(yù)測(cè)性?xún)?yōu)于羅庫(kù)溴銨(Ⅱ),Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or pro

22、pofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.,丙泊酚全麻術(shù)中，順式阿曲庫(kù)銨(賽機(jī)寧®)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%) 優(yōu)于羅庫(kù)溴銨,賽機(jī)寧® (順苯磺阿曲庫(kù)銨) －恢復(fù)可預(yù)測(cè)性?xún)?yōu)于羅庫(kù)溴銨(Ⅲ),Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blocka

23、de after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.,臨床試驗(yàn)中使用賽機(jī)寧®的手術(shù)患者，未出現(xiàn)發(fā)生率≥1%的不良事件常見(jiàn)的不良事件為心動(dòng)過(guò)緩(0.4%

24、)、低血壓(0.2%)、面部潮紅(0.2%)、支氣管痙攣(0.2%)以及皮疹(0.1%)等,賽機(jī)寧® (順苯磺阿曲庫(kù)銨) －安全性資料,賽機(jī)寧® (順苯磺阿曲庫(kù)銨) －不相容性,不能與異丙酚或硫噴妥鈉注射劑使用Y型管配伍用藥順式阿曲庫(kù)銨(賽機(jī)寧®)不能用乳酸格林氏注射液稀釋,可用于全麻時(shí)的氣管插管和各種手術(shù)的骨骼肌松弛起效時(shí)間與劑量呈正相關(guān)獨(dú)特的Hofmann消除，不依賴(lài)肝腎功能8倍以下ED95劑

25、量無(wú)明顯組胺釋放，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變代謝產(chǎn)物無(wú)殘余肌松作用，恢復(fù)可預(yù)測(cè)性好,小結(jié),肌松監(jiān)測(cè),肌松監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,目的和意義：個(gè)體差異大，有利于作到肌松藥劑量個(gè)體化；手術(shù)中其它藥物的應(yīng)用影響肌松藥的時(shí)效;抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時(shí)機(jī)。有利于實(shí)施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應(yīng)分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。應(yīng)用于科研，評(píng)價(jià)新的肌松藥。,肌松監(jiān)測(cè)儀的原理

26、,肌收縮的機(jī)械效應(yīng)肌收縮的電效應(yīng)肌收縮的加速度效應(yīng),方法：刺激外周神經(jīng)干（一般為尺神經(jīng)），誘發(fā)該神經(jīng)支配的肌群收縮，據(jù)肌收縮效應(yīng)評(píng)價(jià)肌松藥的作用程度、時(shí)效及阻滯性質(zhì)。,常用的NMT監(jiān)測(cè),單次肌顫搐刺激：測(cè)定起效時(shí)間，決定插管時(shí)機(jī)，T1<10%決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，T1<10％決定肌松藥拮抗時(shí)機(jī)，T1=25%,單次肌顫搐刺激,基本方法：用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)。確定超強(qiáng)刺激：一般50—70

27、mA的電流強(qiáng)度可以產(chǎn)生超強(qiáng)刺激。常用的刺激頻率為１Ｈz和0.1Hz。1Hz用于確定超強(qiáng)刺激（可以節(jié)省時(shí)間）。0.1Hz用與術(shù)中監(jiān)測(cè)。在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值（T0）。待病人意識(shí)消失后在設(shè)定參照值。在術(shù)中可以通過(guò)觀察T/T0來(lái)判斷肌松藥的作用。,單次肌顫搐刺激,缺點(diǎn)：敏感性差，當(dāng)突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)７５％時(shí)，肌顫搐才開(kāi)始降低。不能反應(yīng)肌松藥對(duì)突觸前膜的作用。不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如II相阻滯）無(wú)法評(píng)價(jià)肌松殘余。

28、,四次成串刺激（TOF1),基本方法連續(xù)給予四個(gè)波寬為0.2ms，頻率為2Hz的電刺激，記錄肌顫搐強(qiáng)度。電流強(qiáng)度為50-70 mA,1、Miller: Miller‘s Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright © 2005 Elsevier,四次成串刺激（TOF）,意義:T1的價(jià)值等同于單次肌顫搐刺激TOF比值用來(lái)評(píng)價(jià)肌松殘余,四次成串刺激（TOF）,臨床應(yīng)用：TOF比值評(píng)定肌松

29、藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用TOF時(shí)，可以不設(shè)定參照值。決定是否可以拔管對(duì)清醒病人可以用20-30mA的電流強(qiáng)度測(cè)定。TOF可以進(jìn)行連續(xù)肌松監(jiān)測(cè)，每?jī)纱蔚拈g隔為12—15秒。去極化肌松藥只有在演變?yōu)镮I相阻滯時(shí)，才出現(xiàn)TOF衰減。,TOF1 監(jiān)測(cè),顫搐消失T4= 70 - 75% blockT3= 85% blockT2= 85 - 90% blockT1= 90 - 95% b

30、lock,1、Miller: Miller‘s Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright © 2005 Elsevier,TOF比值的臨床意義,TOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽無(wú)力，復(fù)視，咬肌無(wú)力等不適TOF=0.9，“壓舌板試驗(yàn)”良好，可認(rèn)為基本無(wú)肌松殘余,其他一些常用的刺激模式,PTC(強(qiáng)直刺激后單次刺激的肌顫搐記數(shù))強(qiáng)直刺激雙短強(qiáng)直刺激,

31、術(shù)后肌松殘留,1）增加低氧（和高碳酸血癥）發(fā)生率 Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997;Bissinger et al, Physiol. Res. 20002）降低化學(xué)感受器對(duì)缺氧敏感性 Eriksson, Acta Anaesth Scand 1992;Wyon et al, Anesthesiology, 19993）咽和上食道肌群功能未恢復(fù)，增

32、加了返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn) Eriksson, Anesthesiology, 1997,Sundman, Anesthesiology, 20004）增加了術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) Berg et al, Acta Anesth Scand, 1997,不可靠的臨床試驗(yàn): 睜眼 伸舌 舉臂至對(duì)肩 正常潮氣量 正常或接近正常肺活量 最大吸氣壓力 ? 25 cm H2O,最佳臨床試驗(yàn):,抬頭堅(jiān)持 5 se

33、c. 抬腿堅(jiān)持 5 sec. 壓舌板試驗(yàn) 最大吸氣壓力 ? 50 cm H2O (正常的吞咽反射),肌松藥的拮抗,增加乙酰膽堿濃度或延長(zhǎng)乙酰膽堿作用時(shí)間的藥物均能拮抗非去極化肌松藥的肌松作用。 抗膽堿酯酶藥物: 新斯的明 極量 0.07 mg/kg 吡啶斯的明 0.28 mg/kg 依酚氯銨 1 mg/kg,抗膽堿酯酶藥+抗膽堿藥: