膝內(nèi)紊亂癥

1、,,膝內(nèi)紊亂癥,王介民,膝內(nèi)紊亂癥,引 言,,在1803年HeY氏即將半月板破裂所表現(xiàn)的癥狀命名為“膝內(nèi)紊亂癥”。迄今已有190多年，學(xué)者們繼續(xù)應(yīng)用。實際上，凡膝關(guān)節(jié)內(nèi)部或其附近的軟組織受損均可發(fā)生同樣類似癥狀，因此，有人采用“膝關(guān)節(jié)軟組織損傷”似乎較為合適。但有時膝關(guān)節(jié)所表現(xiàn)的癥狀仍不能肯定其損傷所在的部位，因而，“膝關(guān)節(jié)紊亂癥”這個名詞仍不能完全放棄，而實際上就是診斷不清的代名詞。,特點,膝關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、最大的關(guān)節(jié)，所受

2、杠桿作用力最強(qiáng)（即負(fù)重最多）的一個關(guān)節(jié)，雖然是屈戊關(guān)節(jié)，但其運動是二維的，不甚穩(wěn)定而容易損傷。運動范圍雖不及肩、髖關(guān)節(jié)廣泛，卻具有更精確、復(fù)雜的規(guī)律。包括由股骨上端構(gòu)成的內(nèi)側(cè)和外側(cè)脛股關(guān)節(jié)以及由髕骨和股骨滑車構(gòu)成的髕股關(guān)節(jié)。內(nèi)外側(cè)副韌帶和前后交叉韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜構(gòu)成。關(guān)節(jié)面不相適應(yīng)，雖有內(nèi)外兩個半月板來加深脛骨平臺的深度，緩沖作用也很不夠。又輔以較多堅強(qiáng)的韌帶和強(qiáng)大的肌肉，筋膜包繞周圍，一定程度上加強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但從力學(xué)的觀

3、點來看，膝關(guān)節(jié)仍不夠穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)主要運動為屈和伸，在膝關(guān)節(jié)半屈時，可做少許內(nèi)外旋運動。由腓骨小頭和脛骨外髁組成的脛腓關(guān)節(jié)不參加膝關(guān)節(jié)的組成。,運動特點,由其構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨骼形狀及韌帶的制導(dǎo)作用所決定的，主要是伸屈運動，在屈曲位兼有旋轉(zhuǎn)運動，同時有很小范圍的內(nèi)、外翻的被動運動伸展與屈曲是在矢狀面上運動。在伸屈時，股骨髁與脛骨髁的相對運動大部分過程是滑動方式。在伸展最后20°時，其相對運動變?yōu)闈L動方式。外髁在最后20°

4、開始，內(nèi)髁在最后10°開始，自然形成了股骨髁在最后伸直時發(fā)生內(nèi)旋（小腿外旋），使關(guān)節(jié)更趨穩(wěn)定，稱之為膝關(guān)節(jié)的扣鎖機(jī)制。旋轉(zhuǎn)運動只有在膝關(guān)節(jié)屈曲才存在。,日常生活中膝關(guān)節(jié)的活動所需范圍：,行走 5°—67°±上樓 81 °±下樓 83 °±坐位 93 °±行走中的膝關(guān)節(jié)運動范圍和行走頻率、步距等有關(guān),運動

5、膝關(guān)節(jié)的肌肉,伸肌組：股四頭肌屈肌組：幗繩肌，內(nèi)側(cè)幗繩肌，半腱肌，半膜肌，外側(cè)幗繩肌，股二頭肌，也有伸髖功能旋轉(zhuǎn)肌組：幗肌，半腱肌，半膜肌，股薄肌，股二頭肌，闊筋膜張肌,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持,直立位：人體的重心線落在膝關(guān)節(jié)前方，有迫使膝關(guān)節(jié)被動伸直的趨勢。此時，關(guān)節(jié)外韌帶緊張的維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,股四頭肌對于膝關(guān)節(jié)損傷的重要性,,股四頭肌的某些生物學(xué)研究（1）,股直肌：股四頭肌組成中唯一起于髖關(guān)節(jié)之上的肌肉

6、，處于最重要部分，在下端變窄，形成一個寬的筋膜，橫徑約5-8cm，越過髕骨的前面，大部分股直肌纖維進(jìn)入髕腱，因此股直肌既是髖的屈肌又是膝關(guān)節(jié)的伸肌。此特點僅在仰臥位才能發(fā)揮最大的伸展力。股外側(cè)?。捍笸韧鈧?cè)的暴露位置，易遭受意外的損傷或手術(shù)的創(chuàng)傷；尤為重要的是在嬰兒期，當(dāng)藥物肌肉注射的刺激時，即可引起肌肉纖維變性，發(fā)生痙攣；也是唯一易形成疝的部位。股外側(cè)肌是直接附著在髕骨上的肌肉，其下部纖維在冠狀面約成12°-15°

7、角進(jìn)入髕骨，有些纖維進(jìn)入外側(cè)支持帶和髂脛束。,股四頭肌的某些生物學(xué)研究（2）,股中間?。弘x股骨最近的肌肉。是股四頭肌四部分中最小的一個，而且?guī)缀踔苯又趲缀踔苯又隗x骨上端股內(nèi)側(cè)?。菏怯蓛蓚€較長的功能性肌肉組成，被稱為股內(nèi)長肌和股內(nèi)斜肌。僅距髕骨幾毫米才變成腱膜，并直接進(jìn)入髕骨，有些纖維進(jìn)入內(nèi)側(cè)支持帶。股內(nèi)側(cè)肌是最容易觀察的伸膝裝置。在股四頭肌萎縮中，當(dāng)萎縮恢復(fù)過程時，其容積是最早出現(xiàn)最后才恢復(fù)的。闊筋膜張肌和臀大?。瑚拿勈谠谕?/p>

8、髁的附著部常不能認(rèn)出，該處是闊筋膜張肌和臀大肌的止點，有伸膝作用,股四頭肌的功能,人體中強(qiáng)大伸膝關(guān)節(jié)有力的肌肉。其中以股內(nèi)側(cè)肌最為重要，此肌有伸直膝關(guān)節(jié)最后10°－15°的功能以維持膝關(guān)節(jié)伸直時的穩(wěn)定還是保持人體直立位最重要的肌肉協(xié)調(diào)韌帶、保護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，避免發(fā)生關(guān)節(jié)損傷,股四頭肌萎縮的結(jié)果,膝關(guān)節(jié)受損功能障礙 股四頭肌萎縮 創(chuàng)傷性滑膜炎制動休息

9、 關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)積液,,,,,,,股四頭肌鍛煉方法,鍛煉肌肉緊張和收縮直腿抬高練習(xí),髕骨和膝內(nèi)紊亂癥,,髕骨的作用,略呈三角形。是人體最大的子骨，與股骨內(nèi)外兩髁相關(guān)連，組成膝關(guān)節(jié)的一部分，具有保護(hù)股骨滑車關(guān)節(jié)面的作用。作為股四頭肌著力支點，加強(qiáng)股四頭肌的力量；維持膝關(guān)節(jié)在半蹲位的穩(wěn)定性，防止發(fā)生異常的內(nèi)收、外展和前后錯動，完成膝關(guān)節(jié)伸屈功能,髕骨成份,初生兒完全為玻璃軟骨2—5歲時開始出現(xiàn)骨化中心17—18歲軟骨化骨

10、完成一般只有一個化骨中心，有時也可有多個。10-14歲出現(xiàn)，15歲左右閉合。成人髕骨的軟骨面厚約7mm，大于股骨髁及脛骨關(guān)節(jié)面的厚度，所以活動力強(qiáng)，易受不同損傷。,髕骨分類Wiberg法（1941）,Ⅰ型：內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面幾乎相等者（24%）Ⅱ型：外側(cè)面明顯大于內(nèi)側(cè)面（57%）Ⅲ型：外側(cè)面顯著大于內(nèi)側(cè)面，內(nèi)側(cè)面幾 乎呈垂直（19%）,,Q角：此角是在股四頭肌牽拉軸線與髕腱中線之間，實際上測量是通過髂前上棘

11、至髕骨中心化一條線，以后再從髕骨中心至脛骨結(jié)節(jié)化一條線，Innsall等（1976）指出這兩線相交叉的角平均為14°，大于20°視為異常。外側(cè)股髕角：經(jīng)股骨髁最高點引一連線，與髕骨外側(cè)面的另一連線構(gòu)成該角。Laurin發(fā)現(xiàn)正常人該角外側(cè)開大占97%，兩線平行者占3%，髕骨半脫位該線平行者占60%，內(nèi)側(cè)開大者占40%。股髕指數(shù)：該指數(shù)是內(nèi)側(cè)和外側(cè)股髕間隙之間的厚度比。內(nèi)側(cè)股髕間隙最短的距離是髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和股骨內(nèi)髁

12、之間的外側(cè)區(qū)域，而外側(cè)股髕間隙的最短距離是在髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面和股骨外髁之間。正常人這個指數(shù)為1.6或小于1.6；髕骨軟化的病人大于1.6，占97%。,,Q角,,外側(cè)股髕角,,,髕骨軟骨軟化癥,簡稱髕骨軟化癥。通常是用于描寫膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛的術(shù)語。指髕骨軟骨面退行性變化而產(chǎn)生的一系列癥狀。1919年Axhausen首先報導(dǎo)。本病好發(fā)于運動員及體力勞動者，此外老年患者髕骨增殖性改變也可能是髕骨軟化的晚期表現(xiàn)，也有人稱為“膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛綜合癥”，

13、也有學(xué)者指出關(guān)節(jié)軟骨正常也可出現(xiàn)此癥狀。,病因,說法很多外傷后滑膜分泌不正常滑液影響軟骨營養(yǎng)多數(shù)認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)長期勞損和局部外傷有關(guān)，直接磨損長期軟骨面而發(fā)生退行性改變，晚期受累增殖，形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,髕骨軟化癥的分期Outerbrige（1961）,第一期（Ⅰ度） ：早期局部性軟骨變化，內(nèi)側(cè)小 關(guān)節(jié)面易受累，表面失去光澤，發(fā)生變性。關(guān)節(jié)面軟骨有局限軟化，腫脹或纖維化第二期（Ⅱ度） ：軟骨面裂紋增加、變薄，1.

14、3cm或以下直徑的區(qū)域有斷片及裂隙第三期（Ⅲ度） ：軟骨破裂，因多次外傷，可部分碎裂或全部碎裂、潰瘍至骨組織（1.3cm以上）。第四期（Ⅳ度） ：軟骨大部分脫落髕骨增寬、變薄,髕骨軟化癥的發(fā)病情況,好發(fā)于青年多有輕度損傷或直接的急、慢性髕骨受傷史國外文獻(xiàn)：本病占膝內(nèi)紊亂的7%，因而有貽誤診斷的,臨床表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)外傷史間歇性膝部疼痛絞鎖現(xiàn)象輕度腫脹股四頭肌萎縮壓痛研磨半蹲痛不穩(wěn)定感