腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及其防治

1、手術(shù)患者的營養(yǎng)與膳食,,（一）一般知識點1、手術(shù)、創(chuàng)傷三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝的改變（1）碳水化物腎臟對葡萄糖的消耗增加，骨骼肌僅消耗小部分。（2）脂肪氧化利用率增加。（3）蛋白質(zhì)手術(shù)、創(chuàng)傷后，尿氮排出增加。,,1、手術(shù)、創(chuàng)傷后營養(yǎng)治療的意義因為，饑餓狀態(tài)下的主要內(nèi)源性物質(zhì)來自脂肪組織，蛋白質(zhì)作為特定功能存在，并非能源儲備。當長期饑餓導致機體蛋白質(zhì)喪失達一定量時，將影響臟器功能甚至威脅生命。因此，合理、有效的營養(yǎng)治療有助于患者安

2、全渡過較大的手術(shù)、創(chuàng)傷等導致的應激階段。,,2、相關(guān)營養(yǎng)素（1）成人水及部分電解質(zhì)的正常需要量非顯性丟失水的額外需要量非顯性丟失狀態(tài) 每天增加量（L）體溫每增加1℃ 0.1 ~ 0.3中等出汗 0.5顯著出汗、高熱 1.0~1.5過度通氣 0.5在非常干燥環(huán)境中過度通氣 1.0~1.5創(chuàng)面和體腔持續(xù)暴露5小時 0.5~3.0,,（2）能量的需要碳水化物和脂肪占總能量消耗的80%~85%，稱為非蛋白質(zhì)能量，蛋白質(zhì)占總能

3、量消耗的15%~20%。最為簡易的計算方法是按105~125KJ(25~30kcal)/（kg.d）計算。實際能量消耗，可根據(jù)下列公式計算AEE=BMR×AF×IF×TFAEE為實際能量消耗（定義：在長期禁食狀態(tài)下能量消耗將減少10%~15%，而當存在發(fā)熱、應激、活動等各種因數(shù)時，能量消耗將增加，稱之為實際能量消耗。）BMR為基礎(chǔ)代謝率 AF為活動因素IF為創(chuàng)傷因素TF為發(fā)熱因素不同程度手

4、術(shù)、創(chuàng)傷時能量消耗增加的系數(shù)各異,,(1）碳水化物約占總能量消耗的55%~60%，主要來源于谷類，根莖類等食物。(2）脂肪脂肪約占總能量消耗的20%~30%，主要獲自烹調(diào)油和肉類等。(3）蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)約占總能量消耗的正常人蛋白質(zhì)的需要量約為1~1.5g (kg.d)。較大的手術(shù)、創(chuàng)傷后可達2g(kg.d),,（4）維生素的需要量每日補充量一般不超過每日推薦量，術(shù)后應適量增加。（5）微量元素1）金屬元素是金屬蛋白和金屬酶的

5、組成成分。2）部分元素參與傷口愈合和抗體合成。 3、營養(yǎng)治療與護理補充或提供營養(yǎng)物質(zhì)的方法有兩種：腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)治療,腸內(nèi)營養(yǎng),定義：腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)口或胃腸道置管提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸道的方法。1、適應癥和禁忌癥(1) 適應癥吞咽和咀嚼困難、意識障礙或昏迷、消化道瘺、短腸綜合癥、炎性腸道疾病、急性胰腺炎、高代謝狀態(tài)、慢性消耗性疾病、糾正和預防手術(shù)前后營養(yǎng)不良、特殊疾病、家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療,（2）禁忌癥麻痹性和機械性腸梗阻、消化道

6、活動性出血、嚴重腹瀉或極度吸收不良。,腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及其防治,(1)機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥主要與喂養(yǎng)導管的放置、導管的柔軟度和所處位置有關(guān)。防治措施①選擇管徑細、質(zhì)地柔軟的導管。②長期放置鼻胃管或鼻空腸管者，每天可用金霉素軟膏等潤滑鼻腔粘膜。,（2）導管阻塞常見原因有營養(yǎng)液未調(diào)勻。（3）導管移位并發(fā)癥主要包括吸入性肺炎和營養(yǎng)液進入游離腹腔所致的腹膜炎。吸入性肺炎,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及其防治,,導致誤吸的原因包括

7、（1）胃排空延遲。（2）惡心，嘔吐致喂養(yǎng)管移位。（3）體位不佳，營養(yǎng)液返流。（4）患者咳嗽和嘔吐反射受損。（5）精神障礙、應用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉陰斷劑。,,臨床表現(xiàn)取決于患者的反應能力和吸入營養(yǎng)液的質(zhì)和量。（1）精神異?；蛭肓可贂r，患者可無明顯癥狀。（2）若吸入量大，患者可出現(xiàn)嗆咳、伴有膿液樣或類營養(yǎng)液樣痰，呼吸急促，心率加快，甚至突發(fā)呼吸衰竭。（3）X線檢查有助診斷。,,處理1.立即停輸腸內(nèi)營養(yǎng)液，吸盡胃內(nèi)容物，以防進

8、一步返流與誤吸。2.吸出氣管內(nèi)殘留液體，必要時經(jīng)氣管鏡檢查并清除誤吸物。3.鼓勵或刺激患者咳嗽，以利排出吸入物及分泌物。4.抗感染治療。,,預防誤吸的措施1.抬高患者頭部30~40度，取半臥位滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液。2.連續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液者每間隔4小時，間斷輸注者在每次輸注前抽吸并估計胃內(nèi)殘留量。3.若胃內(nèi)殘留量大于100~150ml時，應暫停輸注，必要時加用胃動力藥物，誤吸高?；颊撸蓪Ч苤糜谟拈T以下或經(jīng)空腸內(nèi)輸注。偶見報道經(jīng)

9、空腸穿刺置管腸內(nèi)營養(yǎng)者因空腸內(nèi)導管滑入腹膜腔而并發(fā)急性腹膜炎,,預防（1）良好固定。（2）每天注意觀察患者腹部體征。（3）注意引流物顏色。（4）胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥是腸內(nèi)營養(yǎng)治療時最多見的并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、便秘和腹瀉等，其中最常見的是腹瀉，約占腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者的5%~30%。（5）代謝性并發(fā)癥。較少發(fā)生。,,腸外營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng)系指通過靜脈途徑提供每天所需的完全和充足的營養(yǎng)素，包括水、葡萄糖、脂肪

10、、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和微量元素等，以達到維持機體代謝的目的。,,1.腸外營養(yǎng)適應癥養(yǎng)不良、消化道功能障礙。腸瘺、短腸綜合癥及腸梗阻等。急性胰腺炎。較大的手術(shù)，創(chuàng)傷、灼傷。嚴重感染及其他高分解代謝狀態(tài)?？鼓[瘤治療期間。,,2.腸外營養(yǎng)禁忌癥嚴重水、電解質(zhì)、酸堿失衡或休克時，應先予糾正。3.熱氮量計算計算方法基本同飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)。,腸外營養(yǎng)治療的并發(fā)癥及其防治,（1）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥1）氣胸是最常見的插管

11、并發(fā)癥之一2）靜脈內(nèi)血栓形成及血栓性靜脈炎靜脈內(nèi)血栓形成多見于較長期接受腸外營養(yǎng)治療、血液粘稠度增加、血流滯緩、尤其是長期臥床或制動患者,主要因素有營養(yǎng)液的組成，導管的材料及血管管徑，營養(yǎng)液的滲透壓。預防和處理選用柔軟且具有較佳抗血栓性能及適當直徑和長度的靜脈導管，選用較大管徑的靜脈置管，以全營養(yǎng)混合液方式輸注，輸注液中加小劑量肝素（1000U/L）,腸外營養(yǎng)治療的并發(fā)癥及其防治,,3）導管內(nèi)血栓形成是腸外營養(yǎng)過程中常見的并

12、發(fā)癥之一。4）空氣栓塞一旦疑有空氣栓塞，立即置患者于左側(cè)臥位。5）心臟損傷極少見，輕者導致心律失常。6）導管錯位或移位應立即拔除后重新置管。,,感染性并發(fā)癥與TPN有關(guān)的最嚴重并發(fā)癥之一是導管性和腸源性感染。1）局部感染一般出現(xiàn)于置管后一周左右，一旦穿刺部位出現(xiàn)紅腫、壓痛、須及時拔除導管。2）導管性感染或敗血癥導管性敗血癥可危及患者生命，應預防在先。3）腸源性感染 給與提供谷氨酰胺。降低腸道內(nèi)菌群紊亂。,,(3

13、)代謝性并發(fā)癥1）高滲性非酮性高血糖性昏迷。常見原因單位時間內(nèi)輸入過量葡萄糖，內(nèi)源性胰島素分泌不足或外源性補充不夠，胰島素阻抗。須立即處理停輸葡萄糖溶液或含有高糖的營養(yǎng)液，輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島素，使血糖逐漸下降，但應注意防止血漿滲透壓下降過快所致急性腦水腫，在處理前、中、后、應動態(tài)觀察血糖、尿糖、電解質(zhì)及中心靜脈壓等變化，計算液體丟失量，及時修正處理方案。,,2）低血糖休克多見于突然停輸高滲葡萄糖溶液后，或TP

14、N液中外源性胰島素用量過多。理想的預防方法是選用全營養(yǎng)混合液方式輸注，或在輸注高滲葡萄糖溶液后以等滲含糖溶液過渡。3）高脂血癥及脂肪超載綜合癥應定期作血清濁度試驗以明確機體對脂肪 的廓清能力。,,4）氨基酸代謝異常并發(fā)癥已少見，已有肝功能障礙者，高氨血癥可致中毒5）肝臟損害肝酶譜異常、肝脂肪變性和瘀膽等。一旦發(fā)現(xiàn)經(jīng)及時調(diào)整TPN配方，減少能量攝入，一般可逆轉(zhuǎn),,6）電解質(zhì)紊亂主要為低鉀、高鉀、低鈣、低磷、和低鎂。低磷血癥是