血栓彈力圖簡介分析

1、血栓彈力描記圖臨床應用簡介,徐醫(yī)附院麻醉科 顏明,2,一、血栓彈力描記圖,主要用于對凝血和纖溶全過程及血小板功能進行全面檢測并指導成份輸血。優(yōu)點：能簡化凝血功能障礙的診斷。,（Thrombelastography, TEG）,3,1948年，由德國人Harter發(fā)明；1980年代，開始廣泛用于指導術中輸血，取得了良好效果；1995 ~ 1996年，開始在心臟外科使用。監(jiān)測體外循環(huán)術中凝血功能；2004年，抗血小板藥物

2、療效監(jiān)測的血小板圖試驗上市，成為快速、準確的監(jiān)測血小板功能的技術。,二、血栓彈力圖儀的歷史,4,2000年，指導術中成分輸血和相關凝血藥物的使用；2006年，檢驗科作為凝血檢測的篩選和補充； 2006年，正式納入臨床選擇血制品的客觀依據(jù)； 2006年，抗血小板藥物療效監(jiān)測。,★ 在我國的使用：,5,三、血栓彈力圖描記儀的原理：,承載血標本的測試杯以4°45'的角度和每10秒一周的速度均速轉(zhuǎn)動，一旦血栓形成，置于

3、檢測杯血標本中的金屬探針受到標本形成的切應力作用，隨之出現(xiàn)左右旋動，金屬針在旋動過程中由于切割磁力線而產(chǎn)生電流，給電腦軟件處理后，便形成TEG曲線。,6,7,四、血栓彈力圖(血栓彈力圖)：,8,五、血栓彈力圖的參數(shù),9,（一）R時間（R正常為4 ~ 8 min ）1、R時間是血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。2、R時間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。,10,（二）K時間 （K

4、正常為0 ~ 4 min）1. 從R時間終點至描記圖幅度達20mm所需的時間；2. 評估血凝塊強度達到某一水平的速率；3. 影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長K值。,,,11,（三）α角度1. 從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，正常為50°~60°2. α角度與K時間密切相關，影響因素均為Fg和PLT3. α角度不受極其低凝狀態(tài)的影響，較K時間更全面,,,12,（四）最大幅度M

5、A1. 正常值為50~60mm2. MA反映了正在形成的血凝塊的最大強度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性；3. 主要受PLT及Fg （質(zhì)量、數(shù)量）影響， PLT的作用要比纖維蛋白原大,13,（五）A1、是任一時刻曲線兩點間的掃描寬度，是血凝塊強度或彈性函數(shù)，A值用單位mm來計量；2、MA值在確定前與A值相等；3、MA值確定后A值測量血凝塊溶解的信息。,,14,（六）TMA時間（time to MA）1. 從凝血開始至MA值確定所

6、需用的時間2. TMA包含血凝塊的形成速率，評估形成穩(wěn)定血凝塊所需用的時間。,,15,（七）G1. 血凝塊強度，即最大切應力強度；2. G = 5000A/(100-A)，用單位d/sc來計量；3. G值在MA值確定的同時也被確定。,,16,（八） E（彈性常數(shù)）1. E是標準化的G，作為一個彈性常數(shù)；2. EMX是最大振幅時的E： EMX=（100× MA）/（100-MA）；,（九）TPI（血小板動力學

7、指數(shù)）1、TPI = EMX／K 2、TPI = Thrombodynamic Potential Index，血凝塊動力潛能指數(shù)： ＜6 低 ； 6＜ 正常 ＜15 ；＞15 高,17,（十）EPL（Estimate Percent Lysis ）1. 預測在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比2. EPL= (MA-A30)/MA×100%,,18,（十一）CL30,1. 測量在

8、MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊溶解剩余的百分比。2. CL30＜85%意示處于高纖溶狀態(tài)，即纖溶亢進；應使用抗纖溶藥來糾正。3. CL30=（A30/MA）× 100%,19,CL30 =（A30/MA）× 100%,20,LY30=85%,LY30=15%,,（十二）LY301. MA值后30分鐘血凝塊幅度減少的區(qū)域面積；2. LY30＞7.5% 意示處于高纖溶狀態(tài)，應使用抗纖溶藥來糾正。,21,（十三）C

9、I（凝血綜合指數(shù)）＜-3 低凝 ， - 3＜ 正常 ＜+3 ， ＞+3 高凝,（十四）A601. 從MA后60min的振幅，測量凝血塊的溶解2. 正常值 = MA - 5mm,22,（十五）TTL1、TTL = Time to lysis 溶解時間2、指從MA確定后，曲線幅寬收窄至2mm時所經(jīng)過的時間,,,23,TEG常用參數(shù),24,參數(shù)寫法與參考值,25,正常TEG圖,26,凝血因子缺乏與低Fg的TEG,27,高凝狀態(tài)T

10、EG,28,纖溶亢進TEG,29,30,TEG檢測與常規(guī)實驗室檢測的區(qū)別,31,六、TEG的應用：,1、凝血因子定性分析2、纖維蛋白原的定性分析3、血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析4、檢測血液中是否有肝素的影響5、測定纖溶（Fibrinolysis）活性6、診斷高凝血狀態(tài)，判斷血栓風險,32,7、鑒別術后滲血和出血，準確判斷原因8、診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）9、監(jiān)測體外循環(huán)、心臟介入治療等的抗凝情況10、監(jiān)測肝移植手術的出

11、血及凝血狀態(tài)11、監(jiān)測抗血小板藥物治療12、指導成分輸血及測試治療效果,33,（一）凝血因子與凝血狀態(tài)分析,34,◆血栓性疾?。篟值、K值明顯縮短，MA值增大，見于腎病綜合征、尿毒癥、冠心病、心絞痛、心肌梗塞、腦血栓形成，動脈/靜脈血栓形成。,35,◆凝血因子缺乏性疾病：血友病類出血性疾病R值K值顯著延長，MA值降低。特別對XIII因子缺乏癥的診斷具有特殊的意義。,36,（二）血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析,◆ R值K值明顯延長， α角

12、、MA值降低，見于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥，血小板功能異常性疾病。,◆ K值和α角反映Fg水平和部分血小板功能?！?MA為最大振幅，反映血凝塊最大強度或硬度，主要取決于血小板質(zhì)和量，其次是纖維蛋白原水平。,37,（三）診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、 測定纖溶（Fibrinolysis）活性,◆ CL30，是MA后30 min振幅占MA的百分比，反映纖溶活動程度；,◆區(qū)分DIC階段；,◆ 注意與XIII因子缺乏癥相

13、區(qū)別。,38,39,（四）監(jiān)測體外循環(huán)、血液含肝素情況 (cardiopulmonary bypass，CPB),1. 方法,●判斷各類肝素、低分子肝素及類肝素的使用效果●判定魚精蛋白中和肝素的殘留效果； ●判斷低凝是否為肝素所致。,普通杯,肝素酶杯,比較各參數(shù)，若肝素酶杯結(jié)果顯著好轉(zhuǎn)，表明有肝素。,,+ 0.36ml血+高嶺土,,分別測TEG,,40,▲TEG對低濃度的肝素、類肝素或低分子肝素更敏感，可檢測出0.0

14、05U/ml的低濃度用量。,▲體外循環(huán)肝素抗凝時，常規(guī)用ACT監(jiān)測。,2. 舉例比較,▲TEG能夠綜合反映體外循環(huán)時的凝血狀況，較ACT全面。,以心臟直視手術TEG研究為例：,41,體外循環(huán)前后TEG各參數(shù)和ACT值(X±s),注：與麻醉前相比， *P＜0．05， **P＜0．Ol 與含肝素酶組相比， # P＜0．05， ## P＜0．Ol,42,43,②ACT魚精蛋白注射后縮短，在正常范圍內(nèi)，與體外循環(huán)前差異無顯著性，說明

15、：雖然殘存肝素，但ACT反映不出來，不敏感。,①用肝素酶杯檢測， R、K、α和MA結(jié)果均較普通杯好轉(zhuǎn)，其中α和MA差異明顯，說明：血中肝素中和不完全，應補充注射魚精蛋白（不能中和小分子量肝素）。,③MA較術前明顯降低，且肝素酶杯測定仍顯著低于術前，說明：除肝素外另有原因，應為術中血小板數(shù)量明顯減少、功能不足而致，需輸入血小板矯正；也說明ACT不敏感。,44,①血小板與異物表面接觸，發(fā)生粘附、聚集和脫顆粒而被消耗；②血小板機械性破壞、血

16、液稀釋、低溫；③魚精蛋白復合物和殘余肝素抑制其功能。所以，術后血小板計數(shù)降低，血小板表面GP IIb／IIIa受體數(shù)量減少，造成粘附、聚集能力下降，是術后出血的主要原因。,3. 體外循環(huán)中血小板減少的原因,45,（五）肝移植術中血凝情況檢測,肝動脈內(nèi)血栓形成的發(fā)生率高達5.6%～20.0% ,死亡率也達15%～18%。手術后2周內(nèi)是形成血栓的高危期,一旦出現(xiàn)血栓，移植肝臟將迅速壞死。,1. 概述：,肝移植圍手術期，與凝血功能異常相

17、關的并發(fā)癥主要包括：,46,①綜合診斷患者圍手術期的凝血變化②指導圍手術期的成分輸血和凝血相關藥物的使用③及時發(fā)現(xiàn)和診斷纖溶亢進的情況④預測高凝狀態(tài)，預防手術后的血栓發(fā)生⑤判斷肝素在手術中的影響，及魚精蛋白中和后的療效⑥術后監(jiān)測引流出血，判斷出血原因，減少二次手術風險,2. TEG在肝移植圍手術期的用途：,47,結(jié)論：TEG提示原位肝移植術中的凝血紊亂主要發(fā)生在無肝期及新肝早期。肝素酶修正后的全血TEG可提示新肝期體內(nèi)存在肝素

18、化效應,需用魚精蛋白拮抗。,48,（六）監(jiān)測抗血小板藥物治療,1.原理▲ TEG檢測服用阿斯匹林抗血小板治療的療效是否敏感。 ▲ TEG血小板圖（TEGPM）檢測，通過向病人血樣中加入某些血小板受體激活劑，來激活那些沒有被抗血小板藥物抑制的血小板，得到TEGPM圖形。如果治療有效，TEGPM將顯示加入激活劑后，曲線的最大振幅有>50%的減少?！ㄟ^在血樣中采用不同的血小板受體激活劑，可檢測不同藥物的效果。,49,TEG血小板

19、圖檢測計算PLT活性受抑制百分率,50,▲主動脈冠脈搭橋（CABG）手術，在手術后12小時內(nèi)就建議要求開始抗血小板治療，大部分經(jīng)歷了CABG手術的病人術后會常規(guī)服用阿斯匹林。20%患有長期咽痛的病人會出現(xiàn)阿斯匹林抵抗。因此術后幾天后必須重復TEGPM檢測。,51,術后第5天再次TEGPM檢測顯示阿斯匹林抵抗，因此用氯吡格雷代替阿斯匹林。TEGPM證明，用氯吡格雷對血小板有良好的抑制效果。,52,1. 新鮮冰凍血漿（FFP）是抗凝全血采集

20、后在4℃離心將血漿分出6h內(nèi)冰凍而成，內(nèi)含多種血漿蛋白和全部凝血因子。,（七）指導成分輸血及測試治療效果,53,2. 冷沉淀(CRYO)  是一種從血漿中提取的冷不溶物，400ml全血中提取冷沉淀物為1個單位，大約20ml。內(nèi)含豐富的第Ⅴ因子、第Ⅷ因子、 纖維蛋白原、血管性血友病因子。冷沉淀適用于單純纖維蛋白原缺乏的出血和手術病人。DIC時也會發(fā)生纖維蛋白原缺乏，出血也是冷沉淀的適應癥，特別是纖維蛋白原<1.0g／L時